CASE REPORTS
Repeat percutaneous mitral commissurotomy in patient with restenosis 15 years after the first procedure

Jeszcze do niedawna jedyną skuteczną metodą leczenia chorych z objawowym zwężeniem zastawki dwudzielnej było postępowanie chirurgiczne. Wprowadzona do praktyki klinicznej w latach 80. ubiegłego wieku przez-skórna walwuloplastyka balonowa (przezskórna komisurotomia mitralna – PKM) dzięki bezpieczeństwu oraz wysokiej skuteczności stała się metodą z wyboru w leczeniu części chorych z izolowanym zwężeniem zastawki dwudzielnej [1]. W porównaniu z operacją walwuloplastyka wykonywana drogą przezskórną jest procedurą mniej traumatyczną dla chorego, o mniejszym ryzyku wystąpienia powikłań okołozabiegowych, a ponadto wymaga krótszej hospitalizacji. Korzystny efekt PKM utrzymuje się przez wiele lat, a u wybranych chorych w razie nawrotu zwężenia zabieg można wykonać ponownie.
Opis przypadku
Chora w wieku 56 lat, z wieloletnim wywiadem zwężenia zastawki dwudzielnej, po przebytej przed wieloma laty PKM, obecnie przyjęta została do Instytutu Kardiologii w Aninie z powodu objawów niewydolności serca spowodowanych nawrotem zwężenia zastawki dwudzielnej.
Wadę serca rozpoznano przypadkowo w 1988 r. Chora nie zgłaszała wówczas żadnych dolegliwości, nie miała wykonanego badania echokardiograficznego i została zakwalifikowana do leczenia zachowawczego. Cztery lata później, w 1992 r., w wieku 43 lat zaszła w ciążę i wtedy zauważyła ograniczenie tolerancji wysiłku. Na podstawie badania echokardiograficznego rozpoznano zwężenie zastawki dwudzielnej i w 23. tygodniu ciąży chora została skierowana do Instytutu Kardiologii w celu dalszego leczenia. Pole powierzchni zastawki mierzone na podstawie czasu półtrwania gradientu ciśnień wynosiło 0,8 cm², gradient mitralny maksymalny 17,9 mm Hg, średni 12,2 mm Hg. Ponadto rozpoznano nieistotną hemodynamicznie niedomykalność zastawki aortalnej. Ustalono, że stopień zaawansowania zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowgo oceniony na 6 punktów w skali Wilkinsa pozwala na wykonanie przezskórnej walwuloplastyki balonowej. Ponieważ stan ogólny chorej był dobry (II klasa wg NYHA), z uwagi na konieczność zastosowania promieniowania rentgenowskiego, które ma działanie teratogenne, oraz ryzyko wywołania porodu w trakcie zabiegu, postanowiono odroczyć termin wykonania walwuloplastyki balonowej do czasu, gdy płód będzie bardziej dojrzały. Ostatecznie zabieg wykonano w 1992 r., w 34. tygodniu ciąży, w asyście lekarza położnika przygotowanego do ewentualnego odebrania porodu. Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia płodu, promieniowanie rentgenowskie stosowano tylko wtedy, kiedy było to niezbędne, a dodatkowo brzuch chorej osłonięto ołowianym fartuchem. Walwuloplastykę wykonano bez żadnych powikłań, stosując balon o średnicy 27 mm. Uzyskano wzrost pola powierzchni zastawki z 0,8 do 1,4 cm², spadek średniego gradientu z 12,2 do 3,2 mm Hg, ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej z 34 do 25 mm Hg oraz poprawę wydolności fizycznej do I klasy wg NYHA. Cztery tygodnie później za pomocą cięcia cesarskiego chora urodziła zdrową córkę.
Wydolność fizyczna chorej pozostawała bardzo dobra do 2005 r., kiedy pojawiło się niewielkie upośledzenie tolerancji wysiłku. W tym samym okresie utrwaliło się również migotanie przedsionków. W 2007 r., 15 lat po zabiegu PKM nastąpiło dalsze ograniczenie tolerancji wysiłku i z tego powodu chora została ponownie przyjęta do Instytutu Kardiologii. W wykonanym w 2007 r. badaniu echokardiograficznym (ryc. 1. i 2.) wielkość pola powierzchni zastawki dwudzielnej, na podstawie czasu półtrwania gradientu ciś-nień, oceniono na 0,9 cm², a planimetrycznie na 1,2 cm². Maksymalny gradient mitralny wynosił 29,6 mm Hg, średni – 13,5 mm Hg. Stwierdzono masywne zwłóknienie zastawki, zlepienie obu spoideł oraz drobne zwapnienia w tej okolicy. Przedni płatek był dość dobrze ruchomy, nici ścięg-niste skrócone. Poza tym stwierdzono również niewielką falę zwrotną przez zastawkę mitralną, nieistotną hemodynamicznie niedomykalność trójdzielną oraz umiarkowaną (większą niż w 1992 r.) niedomykalność zastawki aortalnej. Kurczliwość lewej komory była w całości upośledzona, frakcja wyrzutowa 45%.
Rozważając dalsze postępowanie, brano pod uwagę leczenie operacyjne (wymiana zastawki dwudzielnej) lub powtórne wykonanie PKM. Chorej przedstawiono obie możliwości terapeutyczne, zaznaczając, że z powodu stopnia zaawansowania zmian patologicznych oraz z uwagi na obecność niedomykalności mitralnej walwuloplastyka balonowa wiąże się z podwyższonym ryzykiem nasilenia niedomykalności poszerzanej zastawki. Chora zdecydowała się powtórną walwuloplastykę balonową. Zabieg wykonano, stosując początkowo balon Inoue o średnicy 27 mm, a następnie o średnicy 28 mm. Badanie echokardiograficzne wykonane w pracowni hemodynamicznej po użyciu balonu o średnicy 28 mm wykazało, że nastąpiło pełne rozdzielenie spoideł zastawki (ryc. 3.). Uzyskano wzrost pola powierzchni zastawki w ocenie planimetrycznej do 1,8 cm², spadek średniego gradientu mitralnego z 13,5 do 4,1 mm Hg oraz spadek ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej z 46 do 38 mm Hg. Nastąpiła również poprawa wydolności fizycznej z III do II klasy wg NYHA.
Omówienie
Zwężenie zastawki dwudzielnej najczęściej przez wiele lat przebiega bezobjawowo, nie powodując istotnych dolegliwości klinicznych. Rokowanie chorych, dobre w początkowym okresie, ulega znacznemu pogorszeniu z chwilą pojawienia się cech niewydolności serca [2, 3]. Ciąża u kobiety ze zwężeniem zastawki dwudzielnej może doprowadzić do dekompensacji hemodynamicznej, ponieważ jest przyczyną zwiększenia objętości krwi, przyspieszenia czynności serca i wzrostu rzutu serca. Dlatego śmiertelność w trakcie ciąży wśród kobiet z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawki sięga 7%, a śmiertelność okołoporodowa nawet 15% [4]. Operacja z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego w trakcie ciąży wiąże się z dużym ryzykiem utraty płodu [5]. Mniej ryzykowne jest wykonanie komisurotomii metodą zamkniętą [6]. Najbardziej bezpieczną metodą dla ciężarnej i dla płodu jest przezskórna walwuloplastyka balonowa [7]. Uważa się, że zabieg można przeprowadzić powyżej 12. tygodnia ciąży, ale im później zostanie wykonany, tym lepiej.
W omawianym przypadku walwuloplastykę balonową u kobiety w ciąży z ciasnym zwężeniem zastawki wykonano bez żadnych powikłań, uzyskując istotny wzrost pola powierzchni zastawki i jednocześnie nie uszkadzając płodu. Według relacji chorej urodzona po zabiegu dziewczynka jest zdrowa psychicznie i fizycznie.
Według powszechnie uznanych kryteriów, za dobry efekt zabiegu przyjmuje się uzyskanie pola powierzchni zastawki ł1,5 cm². U przedstawianej chorej wielkość pola powierzchni po zabiegu w ocenie echokardiograficznej była mniejsza i wynosiła 1,4 cm². Wynik procedury według oceny echokardiograficznej nie był idealny, z uwagi na wielkość pola powierzchni po PKM, pozwolił jednak chorej na 15-letnie przeżycie bez konieczności leczenia interwencyjnego.
Chorzy z nawrotem zwężenia po walwuloplastyce balonowej, z powodu dużego zaawansowania zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowgo, najczęściej wymagają operacyjnej wymiany zastawki. Jeśli jednak zastawka i aparat podzastawkowy nie są bardzo zmienione, można rozważyć powtórzenie komisurotomii przezskórnej. W omawianym przypadku dodatkowym czynnikiem przemawiającym za leczeniem nieoperacyjnym była współistniejąca umiarkowana niedomykalność zastawki aortalnej, która w przyszłości może wymagać leczenia operacyjnego. Dlatego uznaliśmy, mając na uwadze stosunkowo młody wiek chorej (56 lat), że najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie powtórnej komisurotomii przezskórnej, ponieważ w przyszłości chora może wymagać kompleksowej operacji obu zastawek (mitralnej i aortalnej). Efekt drugiego zabiegu był bardzo dobry, uzyskano pełne rozdzielenie spoideł i wzrost pola powierzchni do 1,8 cm², nie doszło do zwiększenia niedomykalności mitralnej.
Trudno przewidzieć, jakie będą dalsze losy chorej. Nie wiemy, czy nie nastąpi kolejny nawrót zwężenia. Dotychczas dzięki przezskórnej komisurotomii mitralnej chora uniknęła powikłań w trakcie ciąży i porodu, urodziła zdrowe dziecko i nadal ma własną zastawkę.
Piśmiennictwo
1. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 230-268.
2. Selzer A, Cohn KE. Natural history of mitral stenosis: a review. Circulation 1972; 45: 878-890.
3. Olesen KH. The natural history of 271 patients with mitral stenosis under medical treatment. Brit Heart J 1962; 24: 349-357.
4. Glantz JC, Pomerantz RM, Cunningham MJ, Woods JR Jr. Percutaneous balloon valvuloplasty for severe mitral stenosis during pregnancy: a review of therapeutic options. Obstet Gynecol Surv 1993; 48: 503-508.
5. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41: 1-6.
6. Abid A, Abid F, Zargouni N, Khayati A. Closed mitral valvotomy in pregnancy – a study of seven cases. Int J Cardiol 1990; 26: 319-321.
7. Sivadasanpillai H, Srinivasan A, Sivasubramoniam S i wsp. Long-term outcome of patients undergoing balloon mitral valvotomy in pregnancy. Am J Cardiol 2005; 95: 1504-1506.