ORIGINAL ARTICLE
The influence of coronary heart disease risk factors and alcohol abstinence on stenocardial symptoms and cardiac event recurrence after coronary stent implantation

Adres do korespondencji/Corresponding author: Andrzej Dudek, Górnośląskie Centrum Medyczne, III Katedra i Klinika Kardiologii, Śląska Akademia Medyczna,
SP Szpital Kliniczny nr 7, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice, tel. +48 32 252 39 30, faks +48 32 252 39 30



Wstęp
Nawrót objawów stenokardii po skutecznym zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) jest istotnym ograniczeniem tego zabiegu. Może on być spowodowany zwężeniem tętnicy w miejscu poszerzonym (tzw. restenoza) lub wystąpieniem nowego zwężenia w innym segmencie tętnic wieńcowych. Etiopatogeneza restenozy jest złożona i nie do końca poznana. Podejmowane od lat próby przezwyciężenia tego zjawiska nie przyniosły dotychczas znaczących rezultatów. Implantacja stentu wieńcowego modyfikuje zjawiska, składające się na wystąpienie restenozy i zmniejsza jej częstość o około 10% [1, 2], jednak nie likwiduje jej całkowicie, a nawet nasila proces proliferacji śródbłonka. Inną przyczyną nawrotu dolegliwości po skutecznej angioplastyce wieńcowej jest szybka progresja zmian miażdżycowych i powstawanie nowych istotnych przewężeń tętnic wieńcowych.
Cel
Celem badania było określenie wpływu abstynencji alkoholowej i czynników ryzyka choroby wieńcowej na odległe wyniki angioplastyki z użyciem stentu. Jak do tej pory brak jest jednoznacznych doniesień na ten temat.
Materiał i metody
Do badania włączono 148 chorych, u których wykonano skuteczną angioplastykę wieńcową z implantacją co najmniej jednego stentu wieńcowego. Wszystkie zabiegi były wykonane w III Klinice Kardiologii ŚAM w Katowicach od czerwca 1996 r. do czerwca 1998 r. Retrospektywnie, na podstawie dokumentacji szpitalnej, oceniono występowanie czynników ryzyka choroby wieńcowej w badanej populacji oraz nasilenie stenokardii przed zabiegiem. Prospektywnie, w ciągu 6 miesięcy od zabiegu przeprowadzono badanie ankietowe, celem oceny nasilenia stenokardii bezpośrednio po zabiegu, ewentualnego jej nasilenia w obserwacji 6-miesięcznej, a także występowania incydentów wieńcowych, takich jak: konieczność powtórnej hospitalizacji z przyczyn sercowych, zawał lub zgon sercowy, konieczność powtórzenia zabiegu PTCA lub wykonania zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych (CABG). Po 6 miesiącach u chorych oznaczono stężenie cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi.
Nawrót dolegliwości zdefiniowano jako nasilenie stenokardii co najmniej o jeden stopień wg klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) w stosunku do stopnia nasilenia stenokardii bezpośrednio po zabiegu, konieczność powtórnej hospitalizacji z przyczyn sercowych, zawał lub zgon sercowy, konieczność powtórzenia zabiegu PTCA lub wykonania zabiegu CABG. Pacjentów klasyfikowano jako abstynentów, jeśli deklarowali całkowitą abstynencję alkoholową w okresie po zabiegu.

Badanie ankietowe przeprowadzono drogą korespondencyjną. Na ankietę odpowiedziało 110 pacjentów (28 kobiet, 83 mężczyzn), co stanowi 75% ogółu ankietowanych. W jednym przypadku uzyskano informację o zgonie chorego od jego rodziny. Badania laboratoryjne wykonywano w miejscu zamieszkania chorego na podstawie przesłanych skierowań.
Wyniki
Dane demograficzne chorych i dane z zabiegu
Pacjentów podzielono na 2 grupy: A – bez nawrotu dolegliwości i B – z nawrotem dolegliwości. Kliniczne objawy nawrotu dolegliwości wystąpiły u 44 chorych (39,6%). Jeden pacjent zmarł, a 3 chorych poddano zabiegowi CABG – w tym 1 w wyniku ostrego powikłania implantacji stentu. W grupie badanej wystąpiły następujące incydenty kliniczne: nasilenie stenokardii – wzrost klasy CCS ł1 wystąpiło u 33 chorych. Angiograficznie udokumentowano restenozę u 9 pacjentów (kontrolnej koronarografii nie wykonywano u wszystkich pacjentów, u których nastąpiło nasilenie stenokardii). Zmiany de novo udokumentowano u 2 pacjentów. CABG przeprowadzono u 2 pacjentów, ponowne PTCA u 7.

W analizie regresji wielokrotnej stwierdzono znamienny wpływ konsumpcji alkoholu i stężenia cholesterolu na częstość występowania nawrotu dolegliwości (tab. 1.). Następnie dokonano dalszej analizy tych dwóch czynników. W grupie z nawrotem dolegliwości stwierdzono statystycznie znamiennie większe stężenie cholesterolu po 6 miesiącach (stężenie cholesterolu = 239±43 mg%) niż w grupie bez nawrotu dolegliwości (stężenie cholesterolu = 211±34 mg%) (p<0,05) (ryc. 1.). Graniczne stężenie cholesterolu, powyżej którego znamiennie zwiększa się częstość nawrotu dolegliwości wynosi 230 mg% (ryc. 2.). Stwierdzono również mniejszą częstość nawrotu dolegliwości u osób pijących alkohol (23%) w porównaniu z całkowitymi abstynentami (50%). Różnica ta była znamienna statystycznie (p=0,007) (ryc. 3.). Stwierdzono znamiennie większą częstość nawrotu dolegliwości u kobiet (tab. 2.). Jednak w analizie regresji wielokrotnej nie stwierdzono takiej zależności (tab. 1.).

Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic wartości profilu lipidowego w badaniu przed zabiegiem pomiędzy grupami, nie stwierdzono również zależności między alkoholem a badanymi czynnikami wpływającymi na nawrót dolegliwości (tab. 3.), co sugeruje niezależny mechanizm działania alkoholu. Nie stwierdzono również wpływu palenia, cukrzycy, nadciśnienia, wcześniej przebytego zawału na częstość nawrotu dolegliwości. Pacjenci z więcej niż jednym implantowanym stentem nie wykazali istotnie większej częstości nawrotu dolegliwości. Również nie stwierdzono predyspozycji określonego naczynia wieńcowego do zwiększania częstości nawrotów (tab. 2.).
Dyskusja
Częstość nawrotu objawów w badanej populacji wynosiła 39,6%, co nie odbiega od wyników uzyskanych w innych badaniach (36–40%) [3–5]. Stwierdziliśmy podczas 6-miesięcznej obserwacji istnienie korelacji pomiędzy zwiększonym stężeniem cholesterolu a nawrotem dolegliwości stenokardialnych. Rola cholesterolu w patogenezie restenozy nie jest do końca wyjaśniona zarówno w pracach klinicznych, jak i w modelach zwierzęcych. A. Violaris i wsp. [6] nie stwierdzili wpływu stężenia cholesterolu na częstość restenozy po PTCA. Natomiast leki zmniejszające stężenie cholesterolu wpływają korzystnie na zmniejszenie częstości restenozy. R. Sahni i wsp. [7] stwierdzili taki wpływ lowastatyny, natomiast K. Watanabe i wsp. [8] – w przypadku probukolu, co mogłoby sugerować korzystną korelację między małym stężeniem cholesterolu a mniejszą częstością restenozy. W obu przypadkach sugeruje się wpływ tych leków nie przez zmniejszenie stężenia cholesterolu, lecz przez hamowanie proliferacji endothelium. Natomiast O’Keefe i wsp. [9] nie stwierdzili korelacji pomiędzy stosowaniem probukolu i lowastatyny a częstością restenozy w ciągu 6 miesięcy po angioplastyce balonowej, mimo uzyskanego niskiego stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL [9]. Wyżej wymienione prace dotyczyły angioplastyki balonowej. Dostępne prace na temat wpływu gospodarki lipidowej na mechanizm restenozy po implantacji stentu przeprowadzono na modelach zwierzęcych. W pracy W. Grinsteada i wsp. [10], przeprowadzonej na świniach karmionych wysokocholesterolową dietą nie stwierdzono wpływu takiej diety na zwiększenie częstości restenozy. Podobne wyniki uzyskano w pracy
R. Tominaga i wsp. [11], wykonanej na królikach karmionych dietą wysokocholesterolową; w tym przypadku również nie stwierdzono wpływu cholesterolu na częstość restenozy po implantacji stentu. Wytłumaczenie wpływu zwiększonego stężenia cholesterolu na częstość nawrotu dolegliwości, biorąc pod uwagę tylko proces restenozy, jest więc trudne. W naszej pracy nie ocenialiśmy restenozy angiograficznej, lecz nawrót dolegliwości, co mogło być związane również z procesem miażdżycowym, w którym zwiększone stężenie cholesterolu jest jednym z uznanych czynników przyczynowych [12–14].
Na uwagę zasługuje znacznie mniejsza częstość nawrotu dolegliwości u osób pijących alkohol, równa 23% w porównaniu do 43% u całkowitych abstynentów. Wpływu na to zjawisko upatruje się w kilku mechanizmach związanych z restenozą, jak i procesem miażdżycowym. W badaniach doświadczalnych na królikach [15, 16], które pojono alkoholem, stwierdzono zmniejszenie nasilenia procesu proliferacji wewnątrznaczyniowej w naczyniu uszkadzającym podczas implantacji stentu. W pracach tych wpływ alkoholu, polegający na hamowaniu procesu restenozy tłumaczono hamowaniem proliferacji komórek mięśni gładkich oraz zmniejszaniem przyrostu błony wewnętrznej naczynia. W procesie miażdżycowym hamująca rola alkoholu jest udokumentowana badaniami doświadczalnymi oraz dużymi badaniami klinicznymi [17–21]. W tym przypadku hamowanie procesu miażdżycowego jest powodowane wpływem alkoholu na zwiększenie stężenia cholesterolu HDL, zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL, działaniem przeciwzakrzepowym alkoholu, zwiększaniem przez alkohol wrażliwości komórek na insulinę oraz działaniem polifenoli zawartych w produktach alkoholowych (głównie w czerwonym winie), hamujących oksydację cząsteczek LDL (obecnie jednak sugeruje się mniejszą rolę tych substancji [22]).
Wniosek
Zwiększone stężenie cholesterolu oraz całkowita abstynencja alkoholowa zwiększają ryzyko wystąpienia nawrotu dolegliwości po zabiegu implantacji stentu do tętnic wieńcowych.

Piśmiennictwo
1. Serruys PW, de Jaegere P, Kimeneij F i wsp. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med 1994; 331: 489-495.
2. Fischman DL, Leon MB, Bairn DS i wsp. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331: 496-501.
3. Safian RD, May MA, Lichtenberg A i wsp. Detailed clinical and angiographic analysis of transluminal extraction coronary atherectomy for complex lesions in native coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 848-854.
4. Weinstein JS, Baim DS, Sipperly ME i wsp. Salvage of branch vessels during bifurcation lesion angioplasty: acute and long-term follow-up. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 22: 1-6.
5. Levine GN, Chodos AP, Loscalzo J. Restenosis following coronary angioplasty: clinical presentations and therapeutic options. Clin Cardiol 1995; 18: 693-703.
6. Violaris AG, Melkert R, Serruys PW. Influence of serum cholesterol and cholesterol subfractions on restenosis after successful coronary angioplasty. A quantitative angiographic analysis of 3336 lesions. Circulation 1994; 90: 2267-2279.
7. Watanabe K, Sekiya M, Ikeda S i wsp. Preventive effects of probucol on restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J 1996; 132 (1 Pt 1): 23-29.
8. Sahni R, Maniet AR, Voci G i wsp. Prevention of restenosis by lovastatin after successful coronary angioplasty Am Heart J 1991; 121 (6 Pt 1): 1600-1608.
9. O’Keefe JH, Stone GW, McCallister BD i wsp. Lovastatin plus probucol for prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1996; 77: 649-652.
10. Grinstead WC, Rodgers GP, Mazur W i wsp. Comparison of three porcine restenosis models: the relative importance of hypercholesterolemia, endothelial abrasion, and stenting. Coron Artery Dis 1994; 5: 425-434.
11. Tominaga R, Harasaki H, Sutton C i wsp. Effects of stent design and serum cholesterol level on the restenosis rate in atherosclerotic rabbits. Am Heart J 1993; 126: 1049-1058.
12. Sytkowski PA, Kannel WB, D’Agostino RB. Changes in risk factors and the decline in mortality from cardiovascular disease. The Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1635-1641.
13. Hargreaves AD, Logan RL, Thomson M i wsp. Total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, and high density lipoprotein cholesterol and coronary heart disease in Scotland. Br Med J 1991; 303: 678-681.
14. Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma Study (MAAS). Lancet 1994; 344: 633-638.
15. Merritt R, Guruge BL, Miller DD i wsp. Moderate alcohol feeding attenuates postinjury vascular cell proliferation in rabbit angioplasty model. J Cardiovasc Pharmacol 1997; 30: 19-25.
16. Liu MW, Lin SJ, Chen YL. Local alcohol delivery may reduce phenotype conversion of smooth muscle cells and neointimal formation in rabbit iliac arteries after balloon injury. Atherosclerosis 1996; 127: 221-227.
17. Fried LP, Moore RD, Pearson TA. Long-term effects of cigarette smoking and moderate alcohol consumption on coronary artery diameter. Mechanisms of coronary artery disease independent of atherosclerosis or thrombosis? Am J Med 1986; 80: 37-44.
18. Gronbaek M, Deis A, Sorensen TI i wsp. Influence of sex, age, body mass index, and smoking on alcohol intake and mortality. Br Med J 1994; 308: 302-306.
19. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC i wsp. A prospective study of moderate alcohol consumption and the risk of coronary disease and stroke in women. N Engl J Med 1988; 319: 267-273.
20. Jackson R, Scragg R, Beaglehole R. Alcohol consumption and risk of coronary heart disease. Br Med J 1991; 303: 211-216.
21. Lazarus NB, Kaplan GA, Cohen RD i wsp. Change in alcohol consumption and risk of death from all causes and from ischaemic heart disease. Br Med J 1991; 303: 553-556.
22. Satellite Symposium on Moderate alcohol consumption and cardiovascular disease. Venice, 30-31.10.1999.