ORIGINAL PAPER
Back pain in women over 55 years – patogenetic analysis

Wstęp
Zespół bólów krzyża, z objawami korzeniowymi lub bez objawów jest jedną z najczęstszych patologii występujących u człowieka. Ocenia się, że w jakimś okresie życia doświadcza go 50–80% ludzi. Na przewlekłe bóle, w zależności od wieku, narodowości, charakteru pracy, wykształcenia itp., skarży się 38–74% mężczyzn i 14–23% kobiet. W przeciwieństwie do choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych, dolegliwość dotyczy osób młodszych, bo ok. 55. roku życia, a więc w wieku produkcyjnym. Absencję w pracy z tego powodu ocenia się na 1 400–2 600 roboczogodzin na 1 000 pracujących rocznie. Co najmniej co trzeci z tych chorych był u lekarza w ostatnim roku, 10% z nich otrzymało świadczenia rehabilitacyjne. W USA bóle kręgosłupa są przyczyną 13,1% wizyt u reumatologa, bóle kolan 12,4%, krzyża 10,1%, co stanowi łącznie 35,6% przyczyn wizyt [1–3].
Chociaż poczyniono olbrzymie postępy w zrozumieniu patogenezy tego schorzenia, nie jest ona do końca jasna. Wydaje się, że pierwotną przyczyną dolegliwości są zmiany anatomiczne, często stwierdzane w tym odcinku kręgosłupa. Jednak w bólu przewlekłym prawdopodobnie na pierwszy plan wysuwają się procesy wzmacniania i hamowania w obwodowym oraz percepcja w ośrodkowym układzie nerwowym [4, 5]. W doniesieniach wielu autorów bóle krzyża u mężczyzn były związane z pracą fizyczną, uprzednim występowaniem tego bólu, niskim poziomem dojrzałości i inteligencji w badaniach psychologicznych. Brak jest takich danych dla kobiet, prawdopodobnie przyczyny są podobne, ale czynnik psychiczny odgrywa u nich większą rolę [3]. W analizie patogenetycznej przyczyn punktem zainteresowania jest odcinek L3-L5 kręgosłupa, połączenie kręgosłupa z kością krzyżową, stawy krzyżowo-biodrowe i kość ogonowa. Obok zmian miejscowych, przyczyną może być również choroba ogólnoustrojowa lub procesy toczące się w miednicy [2, 6]. Ustalenia te są istotne w leczeniu, gdyż powinno ono być przyczynowe. Do chwili obecnej, również w piśmiennictwie polskim, brak jest większych prac analizujących ten aspekt bólów dolnego odcinka kręgosłupa. Stało się to celem niniejszej pracy.

Materiał i metody
Grupę badaną stanowiły 103 kobiety w wieku 55 lat i więcej, które zgłosiły się do poradni reumatologicznej z powodu bólów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Średni wiek wynosił 67,6±7,1 roku (55–87 lat), średni wzrost 157±5,3 cm (136–170 cm), średnia masa ciała 64,4±10,3 kg (34–97 kg).
U każdej z chorych po zebraniu wywiadu dotyczącego dolegliwości i badaniu przedmiotowym wykonano badanie radiologiczne kręgosłupa lędźwiowego. Zdjęcia wykonywano w projekcjach A-P i bocznej. Do projekcji A-P chorą układano na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach kolanowych mniej więcej o 30 stopni, w celu zmniejszenia lordozy lędźwiowej. Do projekcji bocznej chorą układano na lewym boku, ze zgiętymi, trzymanymi razem kolanami, poduszką pod głową i podpórką wypełniającą wcięcie talii. Odległość lampy od filmu wynosiła 105 cm, warunki ekspozycji ściśle określała instrukcja aparatu, uwzględniająca grubość tkanek miękkich, stosowano folie wzmacniające, filmy o wysokiej czułości, promień centralny pozycjonowano na kręg L3. Zdjęcie A-P wykonywano na wdechu, zdjęcie boczne na wydechu.
Zdjęcia były oceniane przez 2 niezależnych lekarzy, specjalistów w zakresie rentgenodiagnostyki. Za złamanie kręgu uważano obniżenie jego wysokości o ponad 20% w wymiarze przednim w stosunku do tylnego (złamanie klinowe), w wymiarze środkowym w stosunku do tylnego (złamanie dwuwklęsłe lub złamanie płytek granicznych) albo obniżenie wysokości całego kręgu w porównaniu z kręgiem leżącym powyżej (złamanie kompresyjne). Poszukiwano dyskopatii z wtórnym pogrubieniem blaszek granicznych trzonów kręgowych, zmian zwyrodnieniowych trzonów kręgowych w postaci wyrośli kostnych (osteofitów), zmian zwyrodnieniowych stawów kręgosłupa (pomiędzy wyrostkiem stawowym górnym a wyrostkiem stawowym dolnym kręgu leżącego powyżej), oceniano okolice między wyrostkami kolczystymi (stawy Baastrupa), szukano kręgozmyków, ognisk osteolitycznych itp., rozpoznawanych na podstawie powszechnie przyjętych w radiologii kryteriów.
W celu oceny występowania zmian w zależności od wieku utworzono 3 przedziały wiekowe; do przedziału pierwszego zaliczono 37 kobiet w wieku 55–65 lat, do drugiego 45 kobiet w wieku 65 lat, a do trzeciego 21 kobiet w wieku równym i wyższym niż 75 lat.
Porównania częstości występowania określonych zmian radiologicznych w podgrupach wiekowych dokonano na podstawie testu niezależności Chi² lub testu Chi² z poprawką Yatesa.

Wyniki badań
Zmiany radiologicznie stwierdzono u 96 badanych kobiet (93%). Najczęściej, bo u 73,8% (tabela I), była to dyskopatia przejawiająca się obniżeniem wysokości krążka międzykręgowego. Występowała ona najczęściej u kobiet w grupie III, ale różnice między grupami nie osiągnęły znamienności statystycznej. Podchrzęstną sklerotyzację kręgów, towarzyszącą obniżeniu krążka, stwierdzono u 33 chorych. Towarzyszący dyskopatii kręgozmyk stwierdzono u 14,6% chorych, podobnie często we wszystkich grupach wiekowych. U 90% badanych dotyczył on poziomu L4–L5. Osteofity stwierdzono u 57,3% chorych, częstość była podobna we wszystkich grupach wiekowych. U co drugiej kobiety z tą patologią były one duże i rozległe (2. lub 3. stopień wg Orwolla). Zmiany zwyrodnieniowe w stawach kręgosłupa stwierdzono u 30,1%, również one były niezależne od wieku chorych. Chorobę Baastrupa wykazano u 17,5% badanych, nieco częściej w grupie wiekowej II i III, różnice jednak nie były znamienne statystycznie. Złamanie kręgów stwierdzono u 18,4%, najczęściej u chorych powyżej 75. roku życia, również tutaj różnice nie osiągnęły znamienności statystycznej; 20% tych złamań było zlokalizowanych w kręgu L1, 10% w L2, 20% w L3, a najwięcej, tj. 50%, w L4.

Omówienie
W badanej grupie 103 kobiet z bólami dolnej części kręgosłupa u 96 chorych (93%) stwierdzono przynajmniej jedną z patologii, która może odpowiadać za dolegliwości, dane te są zbliżone do danych z piśmiennictwa [1, 7, 8]. Ponieważ jest to grupa wybrana, wyniku nie można odnieść do ogólnej populacji, ale należy przyjąć, że zmiany radiologiczne w kręgosłupie lędźwiowym u kobiet po 55. roku życia są dość powszechne. Średnia liczba zmian zwiększa się z wiekiem (wyraźny wzrost w podgrupie III w porównaniu z podgrupą I), ale to zwiększenie nie jest istotne statystycznie. Zarówno w całej grupie, jak i w poszczególnych podgrupach wiekowych najczęściej występującymi zmianami były kolejno: dyskopatie, osteofity i zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa, co potwierdza wyniki innych autorów [8–10].
Najczęściej, bo u 74% badanych, stwierdzano obniżenie wysokości krążka międzykręgowego, kwalifikowane jako dyskopatia. Jednak pełny obraz, ze sklerotyzacją podchrzęstną stwierdzono tylko u 33 chorych. Obserwowano częstsze jej występowanie u kobiet po 75. roku życia, ale związek ten, podobnie jak w badaniach innych autorów, nie był istotny statystycznie [11, 12].
U ponad połowy badanych kobiet (57%) stwierdzono obecność osteofitów, u co drugiej z nich (31 kobiet) były one duże i rozległe na przynajmniej jednym poziomie (2. lub 3. stopień wg Orwolla). Dane z piśmiennictwa co do częstości występowania osteofitozy u kobiet po 55. roku życia są różne. Dawson-Hughes i wsp. podają 12% [13], Paiva i wsp. 33% [14], Orwoll i wsp. 43% [10], Jones i wsp. 69% [15]. Różnice te mogą być skutkiem odmienności badanych populacji, którą w badaniu Dawsona-Hughsa i wsp. z założenia stanowiły kobiety bez złamań kręgowych i bez dyskopatii, a w badaniu Jonesa i wsp. kobiety z wcześniej już zdiagnozowaną osteoporozą kręgosłupa i obecnymi, często starymi złamaniami kręgów. Zdecydowana większość autorów potwierdza jednak powszechność występowania osteofitów u ludzi w średnim wieku, zwłaszcza u mężczyzn [8, 10, 12, 16]. W prowadzonej pracy nie zaobserwowano istotnego statystycznie związku między częstością ich występowania a wiekiem badanych kobiet. Podobnie związku tego nie znalazł Paiva i wsp. [14] oraz Drinka i wsp. [11], natomiast Reid i wsp. [8] oraz Ito i wsp. [17] uchwycili istotną statystycznie zależność między ich występowaniem a wiekiem kobiet.
Zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzykręgowych stwierdzono u 31 chorych (30%). Zmiany w zakresie wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych w postaci stawów Baastrupa stwierdzono u 18 kobiet (17%). Obecność kręgozmyków zanotowano u 15 pacjentek (14,5%). Chociaż i tu nie zaobserwowano istotnej statystycznie zależności między częstością występowania tych zmian a wiekiem kobiet, to jednak były one częstsze w grupie osób najbardziej zaawansowanych wiekiem. W piśmiennictwie brak jest danych na ten temat, gdyż zmiany te określane są łącznie jako zwyrodnieniowe.
Częstość występowania złamań kręgów wynosiła 18,4%. Jest to liczba zbliżona do wyników podawanych w innych pracach: 12% w badaniu EVOS [18], 20% wg Jonesa i wsp. [15], 24% wg Paiva i wsp. [14]. Zaobserwowano związek między częstością występowania złamań kręgowych a wiekiem kobiet, szczególnie w podgrupie III, jednak nie był on istotny statystycznie. Podobne wyniki podali Ito i wsp. [17]. Inni autorzy sugerują, że zwiększenie częstości złamań z wiekiem kobiet ma charakter istotny statystycznie [1, 14, 15, 19–21]. W badanej grupie kobiet złamania dotyczyły głównie kręgu L4, podczas gdy w literaturze podaje się kręgi L1 i L2 jako dominującą lokalizację [1, 13, 17, 19]. Rozbieżności te mogą wynikać z niewielkiej (tylko 19) liczby kobiet ze złamaniem kręgu w badanej grupie.

Wnioski
1. U kobiet po 55. roku życia zmiany radiologiczne w kręgosłupie lędźwiowym są bardzo powszechne.
2. Najczęściej spotykanymi patologiami są dyskopatie, osteofity i zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych.
3. Nie uchwycono zależności pomiędzy opisywanymi zmianami a wiekiem, częściej występowały one jednak u chorych po 75. roku życia.

Piśmiennictwo
1. Brooks PM. Impact of osteoarthritis on individuals and society: how much disability? Social consequences and health economic implications. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 573-7.
2. Milanowska K. Zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa. W: Reumatologia. Mackiewicz S, Zimmermann-Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995: 302-10.
3. Uhlig T, Hagen KB, Kvien TK. Why do patients with chronic musculoskeletal disorders consult their primary care physicians? Curr Opin Rheumatol 2003; 14: 104-8.
4. Moskowitz MH. Pharmacotherapy of neuropathic low back pain. In: Current pain and headache reports. Current Science Inc., 2003, 178-87.
5. Tłustochowicz W. Ból w chorobach reumatycznych. WIM, Warszawa 2003.
6. Lim KT. Osteoarthritis. In: Textbook of clinical rheumatology. Howe HS, Feng PH (eds). National Arthritis Foundation, Singapore 1997: 277-97.
7. Peel NF, Barrington NA, Blumsohn A, et al. Bone mineral density and bone turnover in spinal osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1995; 54: 867-71.
8. Reid IR, Evans MC, Ames R, et al. The influence of osteophytes and aortic calcification on spinal mineral density in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 1372-4.
9. Burger H, Van Daele PL, Grashuis K, et al. Vertebral deformities and functional impairment in men and women. J Bone Miner Res 1997; 12: 152-7.
10. Orwoll ES, Oviatt SK, Mann T. The impact of osteophytic and vascular calcifications on vertebral mineral density measurements in men. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 1202-7.
11. Drinka PJ, De Smet AA, Bauwens SF, et al. The effect of overlying calcification on lumbar bone densitometry. Calcif Tissue Int 1992; 50: 507-10.
12. Suzuki T, Nagai H, Yoshida H, et al. Appropriateness and limitations of bone mineral measurements by DXA in the elderly – comparison with x-ray findings (abstract). Nippon Koshu Eisei Zasshi 1995; 42: 385-97.
13. Dawson-Hughes B, Dallal GE. Effect of radiographic abnormalities on rate of bone loss from the spine. Calcif Tissue Int 1990; 46: 280-1.
14. Paiva LC, Filardi S, Pinto-Neto AM, et al. Impact of degenerative radiographic abnormalities and vertebral fractures on spinal bone density of women with osteoporosis. Sao Paulo Med 2002; 120: 9-12.
15. Jones G, White C, Nguyen T. Prevalent vertebral deformities: relationship to bone mineral density and spinal osteophytosis in elderly men and women. Osteoporosis Int 1996; 6: 233-9.
16. Arlot M, Sornay-Rendu E, Garnero P, et al. Apparent pre- and postmenopausal bone loss evaluated by DXA at different skeletal sites in women: the OFELY cohort. J Bone Mineral Res 1997; 12: 683-90.
17. Ito M, Hayashi K, Yamanda M, et al. Relationship of osteophytes to bone mineral density and spinal fracture to men. Radiology 1993; 189: 497-502.
18. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, et al. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Mineral Res 1996; 7: 1010-17.
19. Ismail AA, Cooper C, Felsenberg D, et al. Number and type of vertebral deformities: epidemiological characteristics and relation to back pain and height loss. European Vertebral Osteoporosis Study Group. Osteoporosis Int 1999; 9: 206-13.
20. Leidig BG, Limberg B, Felsenberg D, et al. Sex difference in the validity of vertebral deformities as an index of prevalent vertebral osteoporotic fractures: a population survey of older men and women. Osteoporosis Int 2000; 11: 102-19.
21. Riggs BL, Melton LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995; 17 (5 Suppl): 505S-11S.