ORIGINAL PAPER
Carotid artery stenting with proximal or distal brain protection: a novel treatment modality in carotid occlusive disease

Adres do korespondencji/Corresponding author: doc. dr hab. n. med. Piotr Pieniążek, Klinika Chorób Serca i Naczyń, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, tel. +48 12 614 22 87,
faks +48 12 423 43 76, e-mail: kardio@kki.krakow.pl



Wstęp
Udar mózgu jest obecnie trzecią przyczyną zgonów, po chorobach serca i nowotworach [1, 2]. Jest także najczęstszą przyczyną inwalidztwa i niesprawności. U ok. 85% chorych do udaru dochodzi w wyniku niedokrwienia mózgu w następstwie zmniejszenia przepływu lub przerwania dopływu krwi w tętnicy zaopatrującej krążenie mózgowe. Uważa się, że u 20–30% chorych zwężenia przedczaszkowych odcinków tętnic szyjnych są odpowiedzialne za incydenty mózgowe. Istnieje ścisła zależność pomiędzy stopniem zwężenia tętnicy szyjnej a ryzykiem wystąpienia udaru mózgu [3]. Udary mózgu są jednym z głównych problemów w skali światowej, z uwagi na częste występowanie, nawracający charakter, dużą śmiertelność i znaczną niesprawność chorych. Ocenia się, że ryzyko udaru u symptomatycznych chorych z dużym zwężeniem tętnicy szyjnej wynosi 8–15% rocznie [4]. W Polsce rocznie stwierdza się ok. 70 tys. nowych zachorowań na udar mózgu, a umieralność z tego powodu jest podobna, jak w innych krajach Europy Centralnej i Wschodniej i wynosi 106,4/100 tys. u mężczyzn i 78,7/100 tys. u kobiet [5].

Prewencja i leczenie udarów mózgu stanowi więc jedno z najbardziej istotnych wyzwań współczesnej medycyny. Tradycyjną metodą leczenia miażdżycy tętnic szyjnych jest endarterektomia chirurgiczna (carotid endarterectomy – CEA) wprowadzona w latach 50. przez Scotta, DeBakey'a i Cooley'a [6]. Przedmiotem aktualnie prowadzonych badań klinicznych jest ocena skuteczności angioplastyki tętnic szyjnych, połączonej z implantacją stentu (carotid artery stenting – CAS). Angioplastyka tętnic szyjnych w leczeniu miażdżycy tętnic szyjnych została w szerszym zakresie włączona do praktyki klinicznej dopiero w chwili wprowadzenia urządzeń neuroprotekcyjnych, zabezpieczających krążenie mózgowe przed embolizacją fragmentami blaszki miażdżycowej w trakcie zabiegów CAS. Pierwsze i obecne doniesienia wykazały zdecydowanie korzystniejsze bezpośrednie wyniki zabiegów CAS zarówno u objawowych, jak i bezobjawowych chorych, u których w trakcie zabiegu implantacji stentu do tętnicy szyjnej zastosowano czasowe urządzenia neuroprotekcyjne mózgu [7–9].
Celem niniejszej pracy jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa przezskórnego leczenia zwężeń tętnic szyjnych metodą implantacji samorozprężalnych stentów przy czasowym zabezpieczeniu krążenia mózgowego systemami protekcji proksymalnej lub dystalnej.
Materiał
Od stycznia 2001 r. do kwietnia 2005 r. do zabiegu przezskórnej angioplastyki tętnic szyjnych zakwalifikowano 214 kolejnych chorych. Spośród nich jedynie u 4 (1,8%) nie wykonano zabiegu z powodu bardzo krętego przebiegu tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej, uniemożliwiającego przezskórny dostęp do zmiany miażdżycowej. Wszystkie zabiegi zostały przeprowadzone w Zakładzie Hemodynamiki i Angiokardiografii Instytutu Kardiologii, Collegium Medicum UJ w Krakowie (kierownik: dr hab. med. Krzysztof Żmudka). Wiek chorych wynosił średnio 64,2±9,2 lat. Leczeniem objęto 153 (73%) mężczyzn i 57 (27%) kobiet. Implantowano łącznie 224 stenty do 220 tętnic szyjnych. U 196 chorych implantowano 1 stent do jednej tętnicy szyjnej, u 10 po jednym stencie do obu zwężonych tętnic szyjnych, a u 4 chorych implantowano 2 stenty do jednej tętnicy szyjnej. Zabiegi implantacji stentów przeprowadzono w 100 (45%) przypadkach zwężeń prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej (RICA) i w 113 (52%) zmianach w lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej (LICA). U 7 (3,0%) chorych wykonano zabiegi tylko w zakresie tętnicy szyjnej wspólnej, u 6 – lewej, a u 1 prawej. W przypadkach zwężeń obustronnych nasza strategia polegała na implantacji w pierwszej kolejności stentu do tętnicy wykazującej mniejszy stopień zwężenia – z zastosowaniem filtra jako urządzenia neuroprotekcyjnego. Pozwalało to na zastosowanie w drugim etapie zabiegu CAS protekcji proksymalnej poprzez odwrócenie krążenia mózgowego
(Parodi Anti-Emboli System, PAES) (ryc. 1.). Spośród 210 chorych, u których skutecznie wykonano zabieg stentowania tętnic szyjnych, u 147 (70%) w chwili przyjęcia do szpitala lub w wywiadach występowały nasilone objawy neurologiczne, w tym udar mózgu wystąpił u 95 (45%) średnio 15 miesięcy (2 tygodnie–9 lat) przed przyjęciem do szpitala.
U 204 chorych przyczyną zwężenia była miażdżyca tętnic szyjnych, u 2 chorych stwierdzone zwężenia były wynikiem stosowania (3 i 4 lata wcześniej) radioterapii okolicy szyi. U 4 chorych poddanych zabiegowi CAS stwierdzono nawrót zwężenia po chirurgicznej endarterektomii. W analizowanej grupie chorych aż u 149 (71%) rozpoznano istotną miażdżycę tętnic wieńcowych na podstawie wykonywanej rutynowo koronarografii. Trójnaczyniowa choroba wieńcowa występowała u 63 (30%) badanych. Analizowana grupa chorych charakteryzowała się wysokim odsetkiem występowania czynników ryzyka miażdżycy, takich jak hipercholesterolemia, choroba nadciśnieniowa, palenie papierosów, otyłość, cukrzyca (tab. 1.).

Na podstawie badania angiograficznego, które obejmowało cewnikowanie tętnicy szyjnej wspólnej, określano stopień zaawansowania miażdżycy tętnicy szyjnej wspólnej lub tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Metodyka
Wszyscy chorzy poddani zabiegowi implantacji stentu z zabezpieczeniem krążenia mózgowego mieli wykonane badanie podmiotowe i przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem przebytych incydentów neurologicznych i sercowych oraz występowania czynników ryzyka miażdżycy. Przed zabiegiem wszyscy chorzy otrzymywali leczenie przeciwpłytkowe: kwas acetylosalicylowy 150 mg na dobę oraz tiklopidynę 250 mg 2 razy na dobę lub klopidogrel 75 mg raz na dobę.

Wszyscy chorzy mieli przeprowadzone badania nieinwazyjne – ultrasonografię tętnic szyjnych wraz z pomiarami przepływów metodą Dopplera oraz tomografię komputerową angio-TK tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych, łącznie z przeglądowym zdjęciem TK-głowy. Uzyskane dane z badań nieinwazyjnych były podstawą do określenia wstępnej strategii zabiegu i wyboru systemu zabezpieczającego krążenie mózgowe. W przypadkach niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej strony przeciwnej lub braku wewnątrzczaszkowego krążenia obocznego stosowano filtry jako urządzenia neuroprotekcyjne. W przypadkach dużego zagięcia tętnicy tuż powyżej zwężenia lub wybitnie ekscentrycznej zmiany miażdżycowej z obrazem miękkiej blaszki lub skrzepliny, stosowano filtry z niezależnym prowadnikiem. Podczas stosowania filtrów samo wprowadzenie urządzenia protekcyjnego odbywa się przy braku zabezpieczenia krążenia mózgowego; stosowanie filtrów z niezależnym prowadnikiem pozwala na bezpieczniejsze przechodzenie przez zwężenia teflonowym prowadnikiem wieńcowym. U chorych z podejrzeniem skrzeplin w miejscu zwężenia, dyssekcją, tętniakiem oraz owrzodziałymi, długimi ciasnymi i nieregularnymi blaszkami miażdżycowymi przy obecnym mózgowym krążeniu obocznym od naczyń przeciwległej półkuli, z wyboru stosowaliśmy proksymalną protekcję mózgu, opartą na zasadzie odwróconego (PAES) lub zatrzymanego (system Mo.Ma) przepływu. Innym wskazaniem do zastosowania proksymalnej protekcji mózgu były ciasne zwężenia tętnicy, której towarzyszyła duża krętość naczynia i brak możliwości optymalnego założenia filtru (tzw. brak landing zone).
W przypadkach ciasnych zwężeń bifurkacji tętnicy szyjnej wspólnej, obejmujących ujścia tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, z wyboru stosowaliśmy urządzenie neuroprotekcyjne, polegające na dystalnej blokadzie przepływu (ryc. 2.).

U wszystkich chorych przeprowadzono niezależne badanie neurologiczne przed i po zabiegu CAS, z uwzględnieniem następujących testów:
• NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale,
• RANKIN-test; Modified Ranking Scale,
• MMSE – Mini Mental State Examination.

W dniu zabiegu, w godzinach rannych, chorzy otrzymywali 500–1 000 ml 0,9% NaCl w celu optymalnego wypełnienia łożyska naczyniowego, ponadto wstrzymywano leki hipotensyjne i zwalniające czynność serca. Po nakłuciu tętnicy udowej w sposób typowy i wprowadzeniu kaniuli 90 cm lub cewnika prowadzącego chorzy otrzymywali 100 IU heparyny niefrakcjonowanej na kilogram masy ciała celem uzyskania wartości ACT (Activated Clotting Time) w granicach 250–300 sekund. Angiografia tętnic szyjnych była wykonywana w kilku projekcjach w celu optymalnej wizualizacji zwężenia i wykonania precyzyjnych pomiarów referencyjnych. Angiografię ilościową wykonywano rutynowo przy pomocy oprogramowania Quantcor (Quantitative Evaluation of Vascular Anatomy – Siemens) przed i po zabiegu. Ostateczna kwalifikacja do zabiegu CAS z zabezpieczeniem krążenia mózgowego opierała się na danych z wywiadów, niezależnej konsultacji neurologicznej, wynikach badań nieinwazyjnych oraz parametrach uzyskanych z pomiarów angiografii ilościowej.

Do zabiegu implantacji stentu do tętnicy szyjnej z zabezpieczeniem krążenia mózgowego kwalifikowano następujących chorych:
• asymptomatycznych ze zwężeniem ł80% tętnicy szyjnej w badaniu angiograficznym i drożną tętnicą szyjną wewnętrzną strony przeciwnej,
• asymptomatycznych ze zwężeniem ≥60% w przypadkach niedrożności tętnicy szyjnej po stronie przeciwnej,
• symptomatycznych ze zwężeniem ≥50% tętnicy szyjnej w badaniu angiograficznym,
• z objawową restenozą ≥50% po chirurgicznej endarterektomii,
• z bezobjawową restenozą ≥80% po chirurgicznej endarterektomii.

U wszystkich chorych podczas zabiegów CAS zastosowano urządzenia neuroprotekcyjne. Działanie urządzeń neuroprotekcyjnych opiera się na dwóch różnych zasadach: protekcji dystalnej i proksymalnej. Protekcja dystalna obejmuje różnego rodzaju filtry, które umiejscowione dystalnie od miejsca zwężenia filtrują krew, zatrzymując uwalniane podczas zabiegu fragmenty blaszki miażdżycowej. Zastosowano łącznie 142 (64%) filtry, takie jak Angioguard, EPI FilterWire, Accunet, Spider, czy EmboShield (tab. 2.). Do drugiej grupy systemów protekcji dystalnej należą urządzenia działające w oparciu o balony okludujące. Mają one za zadanie zatrzymać w poszerzanej tętnicy szyjnej przepływ krwi – a zatem i uwalniany materiał zatorowy. Przed przywróceniem przepływu w poszerzanej tętnicy wykonywane jest kilkakrotne odsysanie zgromadzonej proksymalnie do balonu krwi wraz z uwolnionym podczas zabiegu CAS materiałem blaszki miażdżycowej. Wykorzystując tę zasadę w 15 (7,0%) przypadkach poszerzanych tętnic szyjnych zastosowaliśmy system PercuSurge/GuardWire.

Protekcja proksymalna opiera się na wprowadzeniu urządzeń neuroprotekcyjnych do naczynia, proksymalnie od miejsca zwężenia, a działanie systemu polega na krótkotrwałym zamknięciu w czasie zabiegu napływu krwi do tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy szyjnej wewnętrznej. W systemie Mo.Ma dochodzi do zatrzymania krążenia w poszerzanej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Natomiast w systemie Parodi Anti-Emboli System (PAES) ciśnienie wsteczne (generowane przez mózgowe krążenie oboczne) powoduje – po połączeniu cewnika prowadzącego urządzenia z układem żylnym poprzez filtr zewnętrzny – odwrócenie przepływu w stentowanej tętnicy (przepływ odgłowowy). Protekcję proksymalną (PAES lub Mo.Ma) zastosowano łącznie w 63 (29%) poszerzanych tętnicach (tab. 2.).
Metoda implantacji stentu
Po założeniu systemu protekcji mózgu w 4 przypadkach ostialnego zwężenia tętnicy szyjnej wspólnej implantowano stalowe stenty, umieszczone na cewniku balonowym. U wszystkich pozostałych chorych implantowano samorozprężalne stenty szyjne – nitinolowe lub stalowe. Bezpośrednio przed ich wprowadzeniem chorzy otrzymywali atropinę (1–2 mg), z wyjątkiem osób mających wszczepiony na stałe kardiostymulator. W przeważającej liczbie 176 (80%) przypadków poszerzanych naczyń stent był implantowany techniką stentowania bezpośredniego, bez predylatacji (direct stenting). Jedynie w przypadkach zwężenia powyżej 90% z masywnymi zwapnieniami potwierdzonymi badaniami nieinwazyjnymi (USG + angio-TK), lub gdy długość zwężenia przekraczała 15 mm, przed implantacją stentu wykonywano wstępne poszerzenie – predylatację. Po uwolnieniu stentu rutynowo wykonywano jego doprężenie (postdylatację) cewnikiem balonowym, zawsze krótszym od implantowanego stentu. Średnicę balonika dostosowywano do wymiaru tętnicy szyjnej wewnętrznej dystalnie od zwężenia. Implantowano łącznie 220 stentów samorozprężalnych (tab. 2.).

Po normalizacji ACT do wartości prawidłowych, usuwano kaniule naczyniowe oraz zakładano opatrunek uciskowy na ok. 6–8 godzin. Przed wypisem z Kliniki (co następowało zwykle w 3. dobie) u wszystkich chorych wykonano kontrolne badanie USG tętnic szyjnych. Ponadto u chorych, u których stosowano podczas zabiegu kaniule naczyniowe 11F, wykonywano USG tętnicy udowej w miejscu wkłucia celem wykluczenia jatrogennego tętniaka rzekomego. W obserwacji okołozabiegowej i 30-dniowej analizowano incydenty neurologiczne i kardiologiczne, takie jak przejściowe napady niedokrwienne mózgu (TIA), mały udar, duży udar, zawał serca i zgon. Mały udar rozpoznawano, gdy nowo powstałe objawy neurologiczne powodowały u chorego zwiększenie o <3 stopnie oceny w skali NIHSS i ustępowały do 30 dni od ich wystąpienia. Za duży udar przyjęto wystąpienie nowych nasilonych objawów neurologicznych ≥3 w skali NIHSS, które powodowały dłuższy niż 1-miesięczny okres leczenia i rehabilitacji [10].

Po zabiegu chorzy otrzymywali 75 mg kwasu acetylosalicylowego raz na dobę bezterminowo oraz 250 mg tiklopidyny 2 razy na dobę lub 75 mg klopidogrelu raz na dobę przez 3 miesiące. Zalecano wykonanie po 2–3 tygodniach od zabiegu badania morfologii, obejmującego oznaczenie liczby płytek krwi.
Metody statystyczne
Dla weryfikacji hipotez statystycznych stosowano testy nieparametryczne: test Manna-Whitneya i test niezależności c2. Za statystycznie znamienne przyjmowano wyniki, dla których poziom prawdopodobieństwa był mniejszy lub równy 0,05.
Wyniki
Spośród 214 chorych poddanych zabiegowi implantacji stentu do tętnicy szyjnej zabieg był skuteczny u 210 (98,1%) chorych. U wszystkich chorych rezydualne zwężenie w miejscu implantacji stentu wynosiło Ł30% przy nieobecności bezpośrednich powikłań okołozabiegowych, takich jak zawał serca, duży udar, zgon. Spośród 220 poszerzanych naczyń w 1 przypadku (0,45%) zaobserwowano nietolerancję systemu neuroprotekcyjnego. U 6 spośród 142 chorych, u których zastosowano filtry jako urządzenia neuroprotekcyjne wystąpiły przejściowe objawy neurologiczne. U 1 chorego były one związane z okluzją filtra materiałem zatorowym i zatrzymaniem przepływu w poszerzanej tętnicy. Natomiast u 5 pozostałych chorych obserwowano zatrzymanie przepływu w poszerzanej tętnicy z powodu skurczu naczynia. Po usunięciu filtrów u tych chorych i podaniu leków wazodilatacyjnych uzyskano pełną normalizacje przepływu w stentowanej tętnicy i całkowite ustąpienie objawów neurologicznych. W 10 (4,5%) przypadkach poszerzanych naczyń po implantacji stentu obserwowano spadek ciśnienia skurczowego krwi do <80 mmHg, który opanowano infuzją dożylną dopaminy. U 5 chorych (2,4 %) rozpoznano przemijający napad niedokrwienia mózgu – TIA. U 3 chorych z ciasnym zwężeniem tętnicy szyjnej i przebytym wcześniej udarem niedokrwiennym mózgu wystąpił zespół hiperperfuzji manifestujący się udarem krwotocznym, którego neurologiczne objawy ustąpiły średnio po 7 dniach hospitalizacji. U 1 chorego wystąpił mały udar niedokrwienny mózgu, którego objawy całkowicie ustąpiły w okresie hospitalizacji. Nie obserwowano u żadnego chorego dużego udaru mózgu, zawału serca ani zgonu.

U 2 chorych (0,9%) po zabiegu stwierdzono tętniak rzekomy w miejscu wkłucia. U jednego chorego tętniak został wykrzepiony podaniem trombiny, natomiast drugi chory był operowany (tab. 3.). Analiza angiograficzna (Quantitative Coronary Angiography, QCA) wykazała znamienne statystycznie zmniejszenie stopnia zwężenia naczynia (procent zmniejszenia średnicy światła) z 77,3±11,2% przed zabiegiem do 14,4±9,3% po zabiegu (p<0,001) oraz zwiększenie minimalnego wymiaru światła naczynia w miejscu zwężenia z 1,32±0,59 mm przed zabiegiem do 3,97±0,85 mm po zabiegu (p<0,001). W chwili wypisu chorego ze szpitala w ocenie neurologicznej, wykonanej na podstawie testu MMSE, nie stwierdzono u żadnego chorego pogorszenia funkcji poznawczych. Nie stwierdzono też pogorszenia stanu neurologicznego na podstawie testu RANKIN i skali NIHSS (tab. 4.). U żadnego z chorych nie wystąpiły nowe incydenty neurologiczne lub kardiologiczne podczas 30 dni obserwacji.
Dyskusja
Rocznie na świecie umiera z powodu udaru mózgu ok. 4,5 mln ludzi [11]. W Stanach Zjednoczonych w 2000 r. z tego powodu zmarło 283 tys. chorych. Skalę problemu obrazuje fakt, że w USA co 45 s ma miejsce jeden udaru mózgu, a co 3,1 min dochodzi do zgonu z tego powodu. Śmiertelność w grupie chorych z udarami niedokrwiennymi mózgu wynosi 7,6% w pierwszym miesiącu leczenia, natomiast w pierwszym roku po udarze umiera co czwarty chory. Wystąpienie udaru lub epizodu TIA stwarza ryzyko nawrotu ponownego incydentu mózgowego u 14% chorych w ciągu roku [1, 2, 11]. Udar mózgu pozostaje jednym z głównych problemów w skali światowej, ze względu na częste występowanie, nawracający charakter, dużą śmiertelność i znaczną niesprawność chorych. Bonita i wsp. [12] wykazują, że wskaźniki umieralności na udar w Polsce charakteryzują się tendencją wzrostową. Stosowana od połowy lat 50. XX w. metoda chirurgicznego leczenia zwężeń tętnic szyjnych – endarterektomia – ma liczne ograniczenia [13]. Do najważniejszych należą:
• zwężenia o lokalizacji niedostępnej chirurgicznie,
• restenoza po wcześniejszej endarterektomii,
• zwężenia powstałe w wyniku radioterapii szyi,
• współistnienie obciążających chorób towarzyszących, takich jak niestabilna dusznica bolesna, niewydolność krążenia czy złośliwe nadciśnienie tętnicze.

Duże znaczenie w rozwoju endowaskularnych technik leczenia zwężeń tętnic szyjnych ma dokonujący się w ostatnich latach ogromny postęp technologiczny zarówno dotyczący aparatury diagnostycznej, jak i sprzętu zużywalnego (cewniki diagnostyczne, prowadzące, balonowe, stenty). Pierwsze zabiegi angioplastyki tętnic szyjnych, przeprowadzone przez Matiasa [14] i Therona [15], wykonywane tylko przy użyciu cewników balonowych, wykazywały zbliżoną liczbę incydentów neurologicznych w okresie okołozabiegowym w porównaniu z leczeniem chirurgicznym. Zostało to potwierdzone badaniem z randomizacją CAVATAS, w którym tylko 26% chorych otrzymało stent [16].

Pierwsze urządzenia neuroprotekcyjne zostały zastosowane przez Therona w 1990 r. [17], jednak ich szerokie wprowadzenie do zabiegów angioplastyki tętnic szyjnych odnotowuje się dopiero od początku 2001 r. Istnieją liczne dane wskazujące, że stosowanie urządzeń neuroprotekcyjnych mózgu w trakcie zabiegów CAS zmniejsza liczbę powikłań okołozabiegowych [7, 18, 19]. W ostatnio publikowanych badaniach z randomizacją SAPPHIRE i CARESS [9, 20] wykazano korzystniejsze lub porównywalne wyniki w grupie chorych leczonych endowaskularnie z neuroprotekcją w porównaniu z chorymi leczonymi chirurgicznie. Chociaż we prowadzonych w USA rejestrach odsetek istotnych powikłań przezskórnych zabiegów na tętnicach szyjnych z dystalną protekcją krążenia mózgowego w 30-dniowej obserwacji ma trend spadkowy, to jednak w naszej opinii częstość tych komplikacji jest wciąż zbyt duża (SAPPHIRE i ARCHEeR 7,8%, CAFE 7,2%, BEACH 5,4%, MAVeRIC 5,2%) [21, 22]. Znacznie mniejszą częstość powikłań podczas
30-dniowej obserwacji opisują autorzy badania
CABERNET – jedynie 3,8% [23]. Co istotne, w poszczególnych rejestrach stosowano wyłącznie jeden typ dystalnego urządzenia neuroprotekcyjnego, jak również implantowano zwykle jeden tylko rodzaj stentu w trakcie wszystkich zabiegów. Zdecydowanie lepsze wyniki opublikowano dla jedynego wieloośrodkowego rejestru z zastosowaniem proksymalnej protekcji mózgu systemem Mo.Ma. Duży udar lub zgon wystąpił w 30-dniowej obserwacji tylko u 1,3% chorych, co potwierdza bezpieczeństwo strategii proksymalnej protekcji mózgu [24]. Zdobyte przez nas doświadczenie wskazuje, że podstawowym zagadnieniem w zabiegach CAS jest optymalny dobór urządzenia neuroprotekcyjnego. Niezwykle istotny jest również właściwy dobór stentu – wykorzystując jego właściwości adaptacyjne do ściany naczynia oraz rodzaj konstrukcji (otwarte lub zamknięte cele). Selekcji urządzeń neuroprotekcyjnych dokonywano, uwzględniając przede wszystkim morfologię blaszki miażdżycowej, anatomię tętnic zewnątrzczaszkowych, lokalizację zwężenia, czy obecność wewnątrzczaszkowego krążenia obocznego.

Najczęściej stosowane w świecie są systemy protekcji dystalnej – filtry i dystalne baloniki okludujące, które mają liczne ograniczenia. Należy do nich przede wszystkim brak protekcji mózgu w chwili ich zakładania dystalnie do zwężenia. Ponadto w trakcie zabiegu filtry mogą drażnić ścianę naczynia powodując niebezpieczne kurcze tętnicy szyjnej wewnętrznej. W trakcie ich usuwania może również dochodzić do utraty pewnej części wychwyconego wcześniej materiału zatorowego i embolizacji naczyń mózgowych. Filtry są jednak z wyboru stosowane w przypadkach niedrożności tętnicy szyjnej strony przeciwnej. Coraz częściej – również w Polsce – stosowane są nowocześniejsze systemy zabezpieczenia krążenia mózgowego, czyli proksymalne urządzenia neuroprotekcyjne. Należą do nich Parodi Anti-Emboli System i system Mo.Ma [25–27]. Odwrócenie krążenia mózgowego (tzn. uzyskanie przepływu odgłowowego w naczyniu poszerzanym) czy zablokowanie proksymalne przypływu w stentowanej tętnicy zapewnia całkowitą protekcję mózgu w trakcie zabiegu CAS oraz możliwość sforsowania zwężenia w poszerzanej tętnicy prowadnikiem wieńcowym.

Podsumowując, prezentowane w pracy bezpośrednie i 30-dniowe wyniki zabiegów stentowania tętnic szyjnych z zastosowaniem czasowej – proksymalnej lub dystalnej – protekcji mózgu charakteryzuje bardzo niewielki odsetek powikłań. W obserwacji szpitalnej i 30-dniowej nie stwierdzono poważnych powikłań neurologicznych ani zgonu. Wystąpiło zaledwie 5 (2,4%) przypadków TIA oraz 4 udary (1,9%, były to wyłącznie małe udary) spowodowane u 3 chorych zespołem hiperperfuzji). Należy podkreślić, że u wszystkich chorych zastosowano systemy protekcyjne mózgu w trakcie zabiegów CAS, a aż w 63 (29%) przypadkach były to systemy protekcji proksymalnej – PAES lub Mo.Ma. Obserwowano w naszej pracy wysoką skuteczność zabiegów CAS i małą częstość występowania powikłań, istotnie mniejszą od akceptowanej częstości ewentualnych komplikacji chirurgicznej endarterektomii. Według standardów AHA częstość powikłań nie powinna przekraczać 3% u asymptomatycznych chorych i 6% u symptomatycznych chorych [28]. Uzyskanie minimalnej częstości okołozabiegowych powikłań w trakcie angioplastyki tętnic szyjnych możliwe jest tylko dzięki przeprowadzaniu zabiegów CAS z zastosowaniem różnych systemów czasowej protekcji mózgu. Zabieg przezskórnej angioplastyki tętnic szyjnych z implantacją stentu powinien być zatem przeprowadzany wyłącznie w ośrodkach dysponujących zarówno dystalnymi systemami neuroprotekcyjnymi (w tym bezwzględnie filtry), jak również przynajmniej jednym z proksymalnych systemów neuroprotekcyjnych mózgu (Mo.Ma lub PAES). Uzyskane przez nas wyniki świadczą o dużej skuteczności i bezpieczeństwie wypracowanej przez nas strategii kwalifikacji chorych i przeprowadzania zabiegów CAS. Należy dołożyć wszelkich starań, aby w Polsce zabiegi te były coraz powszechniej stosowane w praktyce klinicznej, szczególnie u chorych bezpośrednio zagrożonych udarem mózgu.
Wnioski
Angioplastyka tętnic szyjnych połączona z implantacją stentu powinna być przeprowadzona wyłącznie przy zastosowaniu urządzeń czasowej protekcji mózgu. Możliwość zastosowania w trakcie zabiegów angioplastyki tętnic szyjnych z implantacją stentu różnych systemów neuroprotekcyjnych – w tym zarówno protekcji proksymalnej, jak i dystalnej – ma decydujący wpływ na wyniki zabiegów CAS.

Praca jest finansowana z programu Komitetu Badań Naukowych nr #3POSB 01825/2003.
Piśmiennictwo
1. American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics – 2003 Update.
2. American Heart Association: Heart and Stroke Facts 1996. Statistical AHA, suppl. Dallas – 1995.
3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453.
4. European Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomized trial of endarterectomy for recently asymptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ESCT). Lancet 1998; 351: 1379-1387.
5. Ryglewicz D, Polakowska M, Lechowicz W i wsp. Stroke mortality rates in Poland did not decline between 1984 and 1992. Stroke 1997; 28: 752-757.
6. DeBakey ME. Carotid endarterectomy revisited. J Endovasc Surg 1996; 3: 4.
7. Wholey MH, Wholey MH, Tan WA i wsp. Management of neurological complications of carotid artery stenting. J Endovasc Ther 2001; 8: 341-353.
8. MacDonald S, Gaines PA. Current concept of mechanical cerebral protection during percutaneous carotid intervention. Vasc Med 2003; 8: 25-32.
9. Yadav JS. Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy; the Sapphire study. Circulation 2002; AHA, 106: 2986-a.
10. Vitek JJ, Roubin GS, Al-Mubarek N i wsp. Carotid artery stenting: technical considerations. Am J Neuroradiol 2000; 21: 1736-1743.
11. Bonita R, Beaglehole R. Explaining stroke mortality trends. Lancet 1993; 341: 1510-1511.
12. Bonita R, Stewart A, Beaglehole R i wsp. International trends in stroke mortality 1970-1985. Stroke 1990; 21: 989-992.
13. Stock RS, Rubin GS, O'Neill WW. International cardiovascular medicine. Principles and practice. 2nd Edition 2002. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennsylvania 19106, USA.
14. Mathias K. Ein neuartiges Kathetersystem zur percutanen transluminalen Angioplastie von Karotisstenosen. Fortsch Med 1997; 95: 1007-1011.
15. Theron J, Raymond J, Casasco A i wsp. Percutaneous angioplasty of atherosclerotic and postsurgical stenosis of carotid arteries. AJNR Am J Neuroradiol 1987; 8: 495-500.
16. Brown MM. Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Results of the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study. Br J Surg 1999; 86: 710-711.
17. Theron J, Courtheoux P, Alachkar F i wsp. New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection. AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11: 869-874.
18. Wholey MH, Wholey M, Matias K. i wsp. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 50: 160-167.
19. Pieniążek P, Kabłak-Ziembicka A, Przewłocki T i wsp. Wczesne wyniki stentowania tętnic szyjnych z zastosowaniem systemów czasowej protekcji mózgu. Kardiol Pol 2004; 61, II-48-56.
20. CARESS Steering Committee. Carotid Revascularization using Endarterectomy or Stenting Systems (CARESS): Phase I clinical trial. J Endovasc Ther 2003; 10: 1021-1030.
21. Wholey MH, Wholey MH. History and current status of endovascular management for the extracranial carotid and supra-aortic vessels J Endovasc Ther 2004; 11 (Suppl II): II43-II61.
22. New G, Mehron R, Roubin GS i wsp. Neurologic events after carotid stenting with distal protection using an occlusion balloon: final results from the Multi-Center CAFE-USA Trial. J Am Coll Cardiol 2002 (suppl. B) 33, 9.
23. Hopkins LN. CABERNET: 30-day pivotal results. Przedstawione w czasie Transcatheter Cardiovescular Therapeutics (TCT); 27.09-1.10.2004, Washington, DC, USA.
24. Reimars B, Sievert H, Schuler GC i wsp. Proximal endovascular flow blockade for cerebral protection during carotid artery stenting: results from a prospective multicenter registry. J Endocasc Ther 2005; 12: 156-165.
25. Pieniążek P, Kabłak-Ziembicka A, Pasowicz M i wsp. Odwrócone krążenie w trakcie stentowania tętnicy szyjnej wewnętrznej przy zastosowaniu Parodi Anti-Emboli System – postęp w zapobieganiu zatorom mózgu. Kardiol Pol 2002; 57: 322-330.
26. Pieniazek P, Musialek P, Motyl R i wsp. Use of the Parodi Anti-Emboli System and transient subclavian steal for cerebral protection during emergent vertebral artery recanalization. J Endovasc Ther 2004; 11: 511-516.
27. Dudek D, Bartuś S, Rakowski T i wsp. Mo.Ma – nowy system protekcji mózgu podczas zabiegów stentowania tętnic szyjnych. Kardiol Pol 2005; 62: 559-570.
28. Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG i wsp. Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary consensus statement from the Ad Hoc Committee, American Heart Association. Circulation 1995; 91: 566-579.