ORIGINAL PAPER
Characteristics of patients with rheumatoid arthritis positive for antiphospholipid antibodies

Wstęp
Przeciwciała antyfosfolipidowe (aPL) należą do grupy autoprzeciwciał, dla których antygenem jest kompleks ujemnie naładowanych fosfolipidów i białek, pełniących tu rolę kofaktora. W praktyce klinicznej najczęściej dokonuje się oznaczeń przeciwciał antykardiolipinowych (aCL) lub antykoagulantu toczniowego (LA), ale należy pamiętać, że do anionowych fosfolipidów należą również m.in. fosfatydyloglicerol, fosfatydyloseryna, fosfatydyloinozytol, fosfatydylocholina, aneksyna V, a odpowiadające im przeciwciała mogą być również przyczyną nabytych trombofilii [1]. Laboratoryjną metodą z wyboru jest oznaczanie przeciwciał antykardiolipinowych w klasach IgG, IgM oraz IgA testem ELISA [2]. Rzadko obecnie stosowane testy wykrywające przeciwciała przeciw β₂-glikoproteinie
(anty-β₂GPI) oraz innym fosfolipidom mogą w przyszłości zyskać na znaczeniu w diagnostyce powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wydaje się, że charakteryzują się one większą specyficznością w porównaniu z wykonywanymi rutynowo oznaczeniami przeciwciał aCL [3, 4]. Przeciwciała antyfosfolipidowe mogą pojawiać się w przebiegu układowych zapalnych chorób tkanki łącznej i schorzeń o podłożu autoimmunologicznym, mogą towarzyszyć chorobom nowotworowym, szczególnie chłoniakom, ale mogą występować także u ludzi zdrowych [5]. Częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych w populacji ogólnej (dawcy krwi) jest oceniana na 2–6% [6]. U osób starszych, po 70. roku życia, częstość ta zwiększa się do 12% [7]. Częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest większa niż w ogólnej populacji, wg niektórych badaczy może dochodzić nawet do 49% [8].
Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych jest jednym z kryteriów diagnostycznych zespołu antyfosfolipidowego, którego tradycyjna definicja obejmuje takie objawy kliniczne, jak zakrzepica naczyniowa (tętnicza lub żylna) i/lub powtarzające się utraty ciąż [9].

Cel pracy
Celem pracy była retrospektywna ocena częstości występowania przeciwciał antykardiolipinowych (aCL) w surowicy chorych na RZS oraz analiza klinicznego przebiegu choroby u pacjentów z obecnością oraz bez obecności przeciwciał aCL, hospitalizowanych w Klinice Reumatologii Instytutu Reumatologii od stycznia 2003r. do grudnia 2004 r. (2 lata).

Populacja chorych i metody badań
Spośród 395 chorych z rozpoznanym RZS, hospitalizowanych w Klinice od stycznia 2003 r. do grudnia 2004 r., u 39 chorych wykonano oznaczenia przeciwciał aCL, potwierdzając ich obecność u 7 pacjentów, co stanowiło 17,9% badanych. W analizie uwzględniono dodatkowo grupę kontrolną – aCL(o), którą stanowiło 142 kolejnych pacjentów z RZS, hospitalizowanych w Klinice od maja do grudnia 2004 r. Z grupy kontrolnej wykluczono chorych po wykonanym teście na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.
Oznaczanie przeciwciał antykardiolipinowych wykonywano zgodnie z protokołem testu ELISA (przyjętym w Zakładzie Mikrobiologii i Serologii Instytutu Reumatologii), opartym na metodzie Harrisa [10].
Oznaczenie przeciwciał aCL wykonywano u chorych na RZS, u których zarówno wywiady, jak i objawy kliniczne sugerowały możliwość współistnienia zespołu antyfosfolipidowego (tabela I). W wywiadach uwzględniano poronienia, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, ostre incydenty sercowo-naczyniowe, udary mózgu, przejściowe napady niedokrwienia mózgu (TIA – transient ischemic attacks), zakrzepicę siatkówki, obciążające wywiady rodzinne; w badaniu przedmiotowym: zmiany typu livedo reticularis i inne zmiany skórne, charakterystyczne np. dla zespołu pozakrzepowego lub zapalenia naczyń.
Zebrane dane analizowano za pomocą programu komputerowego Statistica. Za różnice istotne statystycznie uznano wartość p<0,05.

Wyniki badań
Dane demograficzne i kliniczne chorych przedstawiono w tabeli II.
Większość badanych stanowiły kobiety. Nie wykazano statystycznie istotnych różnic badanych grup pod względem wieku, czasu trwania choroby, współczynnika HAQ i okresu funkcjonalnego.
Maksymalną częstość występowania przeciwciał aCL w całej badanej populacji chorych na RZS można oszacować na 17,9%. Mimo że nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w zakresie czasu trwania choroby, u chorych z obecnymi w surowicy przeciwciałami aCL stwierdzano wyższy okres radiologiczny zaawansowania zmian stawowych w porównaniu z grupą aCL(-) i grupą kontrolną aCL(o), co niewątpliwie odzwierciedla większą aktywność RZS.
U chorych na RZS z obecnymi przeciwciałami aCL nie wykazano większej – w odniesieniu do grup aCL(-) i aCL(o) – liczby poronień oraz incydentów zakrzepowo-zatorowych, w tym zakrzepicy żylnej, choroby wieńcowej wraz z zawałem mięśnia sercowego, udarów mózgu czy przejściowych napadów niedokrwiennych (TIA). We wszystkich grupach równie często obserwowano cechy wtórnego zespołu suchości. Znamienne statystycznie różnice dotyczyły natomiast częstości infekcji, które rozpoznawano u większości chorych z grupy aCL(+). Wśród powikłań infekcyjnych najczęściej rozpoznawano zakażenia układu moczowego i dróg oddechowych.
U chorych z dodatnimi przeciwciałami antyfosfolipidowymi częściej występowały zmiany skórne o typie zapalenia naczyń, natomiast nie wykazano statystycznie istotnych różnic w występowaniu guzków reumatoidalnych ani zmian skórnych typu livedo reticularis.
Ze względu na możliwość wpływu stosowanych metod terapii na wyniki oznaczeń przeciwciał aCL, przeanalizowano przebieg leczenia. Nie wykazano różnic w zakresie rodzaju i dawek stosowanych leków modyfikujących przebieg choroby. Grupy nie różniły się istotnie również pod względem dawek stosowanych glikokortykosteroidów.
W badaniu przedmiotowym układu ruchu nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie liczby stawów bolesnych i obrzękniętych.
Wyniki badań laboratoryjnych wykonywanych w wymienionych grupach chorych nie wykazywały istotnych różnic w zakresie wartości OB i CRP, morfologii krwi obwodowej, liczby płytek krwi oraz stężenia czynnika reumatoidalnego. W surowicach chorych aCL(+) przeciwciała przeciwjądrowe występowały natomiast w wyższym mianie niż u chorych z grup aCL(-) i aCL (o), przy czym różnica znamienna statystycznie dotyczyła tylko grupy kontrolnej (tabela III).

Dyskusja
Mimo wielu prac doświadczalnych i klinicznych, nadal nie udało się znaleźć odpowiedzi na pytania o przyczyny prowadzące do wystąpienia zespołu antyfosfolipidowego (APS – antiphospholipid syndrome) ani mechanizmy odpowiedzialne za występowanie typowych dla APS objawów klinicznych [11]. Wciąż prowadzone są badania, których celem jest ustalenie przyczyn pojawienia się samych przeciwciał antyfosfolipidowych. Część badaczy sugeruje przyczyny infekcyjne. Należy jednak podkreślić, że nie wszystkie indukowane infekcjami przeciwciała antyfosfolipidowe odgrywają rolę w patogenezie zmian zakrzepowo-zatorowych. Przykładem mogą być pojawiające się okresowo i w niskim mianie aPL (najczęściej w klasie IgM), towarzyszące infekcjom bakteryjnym (kiła), wirusowym bądź pasożytniczym [12]. Również przeciwciała aPL indukowane rozmaitymi lekami (np. hydralazyną, prokainamidem, chloropromazyną, chinidyną) oraz towarzyszące nowotworom złośliwym (w tym zespołom limfoproliferacyjnym) rzadko prowadzą do wystąpienia zakrzepicy i związanych z nią objawów klinicznych [13].
W populacji ogólnej występowanie aCL jest skojarzone z występowaniem zmian zakrzepowo-zatorowych, lecz ich kliniczne znaczenie u chorych na RZS nie jest jasne [14]. W grupie chorych na RZS, mimo obecności przeciwciał antyfosfolipidowych, nie obserwuje się zwiększonej częstości incydentów naczyniowych. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych może więc być rozważana jako niespecyficzny marker aktywacji układu immunologicznego [15]. Ocena dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej pozwala dopiero ustalić korelację występowania przeciwciał antyfosfolipidowych z epizodami zakrzepowo-zatorowymi. Jednym z ważniejszych wydaje się związek ze zmianami profilu lipidowego oraz podwyższonym stężeniem homocysteiny, które w wyraźny sposób zwiększają ryzyko naczyniowe u chorych z obecnością przeciwciał aCL [16, 17]. Wyniki wielu badań wskazują na obecność dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy u osób z zespołem antyfosfolipidowym. Do najważniejszych należą: palenie tytoniu, okres okołooperacyjny, przedłużające się unieruchomienie, okres ciąży i porodu, stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, hormonalna terapia zastępcza, zespół nerczycowy, podeszły wiek oraz tradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia [18].
U pacjentów leczonych w Klinice Reumatologii w latach 2003–2004 stosowano tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby. Wprowadzenie do leczenia RZS nowych, biologicznych form terapii za pomocą leków blokujących TNFα (tumour necrosis factor) wiąże się z możliwością indukcji odpowiedzi immunologicznej i zwiększonej częstości występowania przeciwciał przeciwjądrowych oraz przeciwciał dla natywnego DNA [18]. Obserwacje kliniczne, dotyczące przeciwciał antyfosfolipidowych u chorych na RZS leczonych lekami biologicznymi, są niejednoznaczne. Podczas gdy jedne z prac nie wskazują na zmiany w częstości występowania przeciwciał aCL [19], inne wykazują zwiększającą się częstość aCL, skorelowaną z gorszą odpowiedzią na leczenie, większą częstością powikłań terapii oraz zwiększoną częstością incydentów zatorowo-zakrzepowych [20]. Zwiększona częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych w trakcie terapii inhibitorami TNFα jest tłumaczona obserwowanym w czasie leczenia zwiększeniem stężenia interleukiny-10, która aktywuje limfocyty B do produkcji autoprzeciwciał. Obniżone stężenie TNFα prowadzi również do mobilizacji limfocytów Th2 pobudzających limfocyty B na drodze uwalniania innych swoistych cytokin [20].
U pacjentów leczonych lekami biologicznymi wykazano możliwość indukcji przeciwciał antyfosfolipidowych w trakcie infekcji bakteryjnych [21]. U chorych leczonych etanerceptem (w przeciwieństwie do chorych leczonych metotreksatem w skojarzeniu z cyklosporyną bądź chlorochiną) wraz z pojawieniem się przeciwciał aCL stwierdzono objawy infekcji górnych dróg oddechowych (Staphylococcus aureus) lub infekcje układu moczowego (Escherichia coli). Po zastosowaniu antybiotykoterapii u większości chorych uzyskano normalizację miana przeciwciał aCL. U żadnego z pacjentów, mimo obecności wysokiego lub średniego miana aCL, nie obserwowano klinicznych objawów zespołu antyfosfolipidowego. Autorzy wysuwają wniosek, że przyczyną pojawienia się aCL jest nieswoista przejściowa aktywacja limfocytów B wskutek infekcji bakteryjnych.
Zakładanym celem prowadzonej pracy była charakterystyka chorych, u których występują przeciwciała antyfosfolipidowe, a także ocena częstości ich występowania. Niewątpliwą słabością przedstawionej analizy jest wynikająca z jej retrospektywnego charakteru niemożność dokładnego wyliczenia częstości pojawiania się przeciwciał aCL u chorych na RZS. Częstość ta zawiera się w szerokim przedziale od 1,8 do 17,9%. Wartość maksymalna opiera się na założeniu, że w całej populacji częstość jest taka sama jak w grupie, w której wykonano oznaczenia (błąd przeszacowania). Wartość minimalna zakłada, że wszyscy pacjenci z przeciwciałami aCL z całej populacji chorych na RZS znaleźli się w grupie aCL(+) (błąd niedoszacowania).
Wyjaśnienia wymaga także liczebność grupy kontrolnej. Obejmuje ona 142 pacjentów, tj. 36% całej populacji chorych na RZS hospitalizowanych w Klinice Reumatologii w ciągu 2 lat. Ilościowe ograniczenie tej grupy jest związane z dostępnością informacji w bazie danych Kliniki Reumatologii. Należy jednak przyjąć, że grupa (ponad 1/3 całości) dobrze odzwierciedla sytua-
cję demograficzno-kliniczną w całej populacji.

Podsumowanie i wnioski
Maksymalna częstość występowania przeciwciał aCL w badanej grupie chorych na RZS wyniosła 17,9%. Najczęstszym wskazaniem do wykonywania oznaczeń aCL były dane z wywiadów (łącznie prawie 65% przypadków). U chorych, u których wykazano występowanie przeciwciał aCL, stwierdzano także późniejszy okres zmian radiologicznych oraz wyższe miano przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy.
U chorych aCL(+) i aCL(-) nie wykazano istotnych statystycznie różnic w wartościach wskaźników stanu zapalnego, takich jak OB i CRP oraz zmian w morfologii krwi obwodowej czy też w zakresie liczby płytek i stężenia czynnika reumatoidalnego. W badanych grupach chorych nie stwierdzono również istotnych statystycznie różnic dotyczących liczby bolesnych i obrzękniętych stawów, wieku, płci, czasu trwania choroby, DAS 28 i HAQ.
Przeciwciała aCL występowały częściej u chorych z klinicznymi objawami infekcji i zapalenia naczyń.
Oznaczenia przeciwciał antyfosfolipidowych w grupie chorych na RZS nie są wykonywane rutynowo. Wydaje się, że wskazania do oznaczania przeciwciał antykardiolipinowych należy rozszerzyć o grupę chorych z wysokimi mianami przeciwciał przeciwjądrowych i zaawansowanymi zmianami destrukcyjnymi stawów (wykładnik czasu trwania i aktywności choroby) oraz chorych z zapaleniem naczyń.
Szczególnej kontroli wymagają chorzy leczeni blokerami TNFα, u których zwiększona częstość infekcji może predysponować do występowania przeciwciał aCL. Wydaje się, że u chorych rozpoczynających leczenie biologiczne, u których wykazano obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, należy prowadzić szerszą diagnostykę mikrobiologiczną w poszukiwaniu utajonych ognisk infekcji. Eradykacja bakterii, takich jak Staphylococcus aureus stwierdzany w wymazach z nosa czy Escherichia coli w posiewach moczu, może przynieść chorym dodatkowe korzyści.
Pojawienie się przeciwciał antyfosfolipidowych może mieć znaczenie prognostyczne gorszej reakcji na leczenie biologiczne, dlatego chorzy rozwijający odpowiedź immunologiczną w zakresie przeciwciał antyfosfolipidowych wymagają intensywniejszego nadzoru. Dodatkowo, oprócz standardowej oceny ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, u chorych z obecnymi przeciwciałami aCL należy prowadzić szerszą diagnostykę, obejmującą również pełną ocenę lipidogramu oraz ocenę stężenia homocysteiny, które wykazują silnie dodatnią korelację z częstością incydentów naczyniowych. Takie postępowanie, mające na celu wyodrębnienie chorych wysokiego ryzyka, pozwoli na wcześniejsze rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego, jeszcze przed wystąpieniem klinicznych objawów zespołu antyfosfolipidowego.

Piśmiennictwo
1. Gharavi AE, Harris EN, Asherson RA. Anticardiolipin antibodies: isotype distribution and phospholipids specificity. Ann Rheum Dis 1987; 46: 1-6.
2. Loizou S, Mc Crea JD, Rudge AC, et al. Measurement of anticardiolipin antibodies by an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA): standardization and quantitation of results. Clin Exp Immunol 1985; 62: 738-45.
3. Wahl DG, De Maistre E, Guillemin F. Antibodies against phospholipids and beta-2 glycoprotein I increase the risk of recurrent venous thromboembolism in patients without systemic lupus erythematosus. QJM, 1998, 91: 125-30.
4. Martinuzzo ME, Forastiero RR, Carreras LO. Anti-beta-2-glycoprotein I antibodies: detection and association with trombosis. Br J Heamatol 1995; 89: 397-402.
5. Asherson RA, Harris EN, Gharavi AE. Arterial occlusions associated with antibodies to cardiolipin [abstract]. Arthritis Rheum 1985; 28: 594-5.
6. Shi W, Krilis SA, Chong BH, et al. Prevalence of lupus anticoagulant and cardiolipin antibodies in healthy population. Aust NZ J Med 1990; 20: 231-6.
7. Fields RA, Toubbeh H, Searles RP, et al. The prevalence of anticardiolipin antibodies in healthy elderly population and its association with antinuclear antibodies. Br J Rheumatol 1987; 26: 346-50.
8. Keane A, Woods R, Dowding V, et al. Anticardiolipin antibodies in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1987; 26: 346-50.
9. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-11.
10. Harris EN, Gharavi AE, Patel SP, et al. Evaluation of cardiolipin antibodies test: report of an international workshop. Clin Exp Immunol 1987; 68: 215-22.
11. Bick RL. Antiphospholipid thrombosis syndromes. Hematol Oncol Clin N Am 2003; 17: 115-47.
12. Vaarala O, Palosuo T, Kleemola M. Anticardiolipin response in acute infections. Clin Immunol Immunopathol 1986; 41: 8-15.
13. Asherson RA, Harris EN. Anticardiolipin antibodies: clinical associations. Postgrad Med J 1986; 62: 1081-97.
14. Erkan D, Lockshin M. What is antiphospholipid syndrome? Curr Rheumatol Rep 2004; 6: 451-57.
15. Wolf P, Gretles J, Aghas F, et al. Anticardiolipin antibodies in rheumatoid arthritis: their relation to rheumatoid nodules and cutaneous vascular manifestations Br J Dermatol 1994; 131: 48-51.
16. Seriolo B, Fasciolo D, Sulli A, et al. Homocysteine and antiphospholipid antibodies in rheumatic arthritis patients: relationships with thrombotic events. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 561-4.
17. Seriolo B, Accardo S, Fasciolo D. Lipoproteins, anticardiolipin antibodies and thrombotic events in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1996; 14: 593-9.
18. Meissner M, Butkiewicz L, Chwalińska-Sadowska H. Zespół antyfosfolipidowy pierwotny i wtórny do tocznia rumieniowatego układowego a miażdżyca tętnic. Reumatologia 2005; 43: 48-56.
19. Eriksson C, Engstrand S, Sundqvist KG, Autoantibody formation in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNFα. Ann Rheum Dis 2005; 64: 403-7.
20. Jonsdottir T, Forsslid J, Van Vollenhoven A, et al. Treatment with tumour necrosis factor a antagonists in patients with rheumatoid arthritis induces anticardiolipin antibodies. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1075-8.
21. Ferraccioli G, Mecchia F, Di Poi E, et al. Anticardiolipin antibodies in rheumatoid patients treated with etanercept or conventional combination therapy: direct and indirect evidence for a possible association with infections. Ann Rheum Dis 2002; 61: 358-61.