ORIGINAL PAPER
Identification of specific causes of unexplained heart failure with the use of endomyocardial biopsy

Wstęp i cel pracy
Kardiomiopatie są chorobami mięśnia sercowego o nieustalonej etiologii [1]. Postępy biologii molekularnej w ostatnich latach umożliwiły rozpoznawanie genetycznego podłoża kardiomiopatii: identyfikację mutacji genów kodujących białka kardiomiocytu. Podejmuje się też próby oceny genów podatności oraz genów modyfikujących przebieg choroby, co może ułatwić leczenie chorych [2–5]. Niewydolność serca jest częstą manifestacją kardiomiopatii rozstrzeniowej i restrykcyjnej [2–4]. Metody diagnostyczne pomocne w wyjaśnianiu przyczyn kardiomiopatii to badania laboratoryjne, serologiczne, genetyczne oraz badania tkanki, przede wszystkim mięśnia sercowego [1–4]. W chorobach układowych rozpoznanie kardiomiopatii można postawić na podstawie badania tkanki pozasercowej i badania echokardiograficznego. Celem tej pracy była ocena przydatności biopsji endomiokardialnej u chorych z niewydolnością serca nieznanego pochodzenia.
Materiał i metody
W latach 1992–2003 w Instytucie Kardiologii w Warszawie diagnostyczną biopsję endomiokardialną wykonano u 126 chorych (97 mężczyzn) w średnim wieku 36,3 lat. U wszystkich chorych wykonano badanie kliniczne, elektrokardiograficzne, echokardiograficzne i cewnikowanie serca z koronarografią. Rozpoznanie kliniczne u chorych kierowanych na biopsję endomiokardialną przedstawiono w tab. 1. Biopsję endomiokardialną wykonano u 107 chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową (KMR) (84,9%), u 9 chorych z restrykcyjną chorobą serca (RChS) (7,1%), u 8 chorych z dysfunkcją lewej komory mięśnia sercowego i niewyjaśnionymi komorowymi zaburzeniami rytmu (6,4%) oraz u 2 chorych z arytmogenną dysplazją prawej komory (1,6%). Rozpoznanie KMR oparto na kryteriach WHO, przy stwierdzeniu poszerzonej, źle kurczącej się lewej komory serca (LVE >117% wartości należnej dla wieku i powierzchni ciała) i frakcji wyrzucania lewej komory ≤45% mierzonej angiograficznie, po wykluczeniu innych znanych chorób serca [1–6]. Do kryteriów wyłączenia zaliczono: umiarkowane i ciężkie nadciśnienie tętnicze (>160/100 mmHg udokumentowane przynajmniej 2-krotnie lub obecność powikłań narządowych), nadciśnienie tętnicze leczone farmakologicznie w wywiadzie, chorobę wieńcową (zwężenie jednej z głównych tętnic >50% światła), arytmogenną dysplazję prawej komory, nadmierne spożycie alkoholu w wywiadach (>40 g/dzień dla kobiety i >80 g/dzień dla mężczyzny przez więcej niż 5 lat) z poprawą kurczliwości po 6 miesiącach abstynencji, tachyarytmie nadkomorowe, istotne wady zastawkowe serca, choroby układowe, choroby osierdzia, wady wrodzone i serce płucne. RChS rozpoznawano na podstawie stwierdzenia upośledzenia napełniania jednej lub obu komór, przy zmniejszonej lub prawidłowej objętości rozkurczowej, przy prawidłowej lub prawie prawidłowej kurczliwości i grubości mięśnia sercowego. Nie rozpoznawano RChS bez współistnienia nadciśnienia płucnego i niewydolności serca. Idiopatyczną dysfunkcję mięśnia sercowego rozpoznawano, gdy frakcja wyrzucania lewej komory była wyższa niż 45%, a niższa niż 60%, po wykluczeniu wszystkich znanych przyczyn uszkodzenia mięśnia sercowego. Arytmogenną dysplazję prawej komory rozpoznawano na podstawie kryteriów opublikowanych przez Grupę Roboczą Arytmogennej Dysplazji Prawej Komory Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [7]. Biopsja endomiokardialna była wykonywana w czasie badania hemodynamicznego z pomiarem ciśnień i saturacji, po wykonaniu koronarografii w celu wykluczenia bezobjawowej choroby wieńcowej. Biopsję endomiokardialną wykonywano z dostępu przez prawą żyłę udową wg techniki opisywanej przez Rużyłło i wsp. Pobierano 3–5 wycinków z prawej strony przegrody międzykomorowej [8-9]. Wycinki mięśnia sercowego utrwalano w 4% buforowanym roztworze formaldehydu i zatapiano w parafinie. Ponadto tkankę zamrażano bezpośrednio dla badań immunohistologicznych. Wycinki mięśnia sercowego badano na kilku poziomach. Skrawki do rutynowej oceny histopatologicznej barwiono hematoksyliną i eozyną, a barwieniem metodą Azan oceniano obecność tkanki łącznej. Specjalne barwienia, takie jak z czerwienią kongo na obecność amyloidu, czy też na obecność żelaza były stosowane u chorych z podejrzeniem choroby naciekowej/spichrzeniowej serca. Po stwierdzeniu zielonego świecenia amyloidu w mikroskopie polaryzacyjnym, wykonywano barwienia immunohistochemiczne na obecność białek amyloidu przy użyciu przeciwciał poliklonalnych firmy DAKO, skierowanych przeciwko łańcuchom lekkim κ i λ oraz przeciw transtyretynie. Oceniano wsierdzie, kardiomiocyty i tkankę śródmiąższową. Histopatologicznie zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) rozpoznawano na podstawie rozsianego lub wieloogniskowego śródmiąższowego nacieku limfocytarnego i uszkodzenia przyległych kardiomiocytów, zgodnie z kryteriami opublikowanymi przez panel patologów w Dallas w 1984 r. [10]. W każdym przypadku w dostępnych skrawkach mrożonych poszukiwano limfocytów T [11–13]. Badania immunohistologiczne na świeżo zamrożonych skrawkach obejmowały barwienia na obecność limfocytów T (komórki CD3+). Reakcję immunohistochemiczną wykonywano według metody Envision DAKO, posługując się przeciwciałem monoklonalnym przeciwko antygenom CD3+. Pacjenci otrzymywali leczenie standardowe, jedna chora była leczona immunosupresyjnie z zastosowaniem OKT3. Inhibitor konwertazy angiotensyny I otrzymywało 108 chorych (84%), β-adrenolityk 80 chorych (64%), digoksynę 68 chorych (54%), diuretyk 77 chorych (61%), a spironolakton 39 chorych (31%). Oceniono przeżycie w grupie badanej. Punktem końcowym obserwacji była data 15.12.2003 r. lub zgon, lub transplantacja serca.
Statystyka
Do opisu danych zastosowano metody statystyki opisowej, średnią, odchylenie standardowe i częstości. Dla porównania częstości występowania danych parametrów w grupie badanej i kontrolnej wykonano test Chi² lub dokładny test Fishera. Prawdopodobieństwo przeżycia oceniano za pomocą krzywej Kaplana-Meiera. Dla porównania przebiegu krzywych zastosowano test log-rank. Dla określenia ryzyka względnego zgonu zastosowano model jedno- i wieloczynnikowy zagrożeń proporcjonalnych Cox. Znamienność statystyczną przyjęto na poziomie p <0,05. Analizy statystyczne wykonano z użyciem pakietu statystycznego SAS v. 8.
Wyniki
Charakterystyka pacjentów
Charakterystykę kliniczną chorych kierowanych do biopsji endomiokardialnej przedstawiono w tab. 2. Większość pacjentów to mężczyŸni w wieku produkcyjnym. Czas trwania choroby wynosił średnio 22 miesiące, lecz u 67 spośród 126 chorych (53,2%) czas trwania choroby był krótszy niż 12 miesięcy. U 108 chorych (84,9%) frakcja wyrzutu lewej komory była poniżej 45%, 107 chorych miało KMR, a jedna chora schyłkową postać amyloidozy. Średnia frakcja wyrzutu wynosiła 30%. Blok lewej odnogi pęczka Hisa stwierdzano u 11 chorych (8,7%), a utrwalone migotanie przedsionków u 26 (20,6%) chorych.
Powikłania okołozabiegowe
W tej badanej grupie nie było zgonów ani perforacji prawej komory.
Analiza biopsji endomiokardialnej
W tab. 3. przedstawiono rozpoznania swoistych chorób mięśnia sercowego na podstawie analizy biopsji endomiokardialnej, opartej na badaniu za pomocą mikroskopu świetlnego metodą histologiczną i immunohistochemiczną. ZMS stwierdzono u 10 chorych spośród 126 badanych (7,9%). Należeli oni do grupy chorych z KMR i stanowili 9,3% spośród nich. Nie stwierdzono cech aktywnego zapalenia u pozostałych chorych, u których wykonano biopsję endomiokardialną. W każdym przypadku zidentyfikowano komórki nacieku zapalnego metodą immunohistochemiczną. U 8 chorych stwierdzono dominujący naciek limfocytarny, u 1 chorej naciek eozynofilowy i u 1 chorego dominujący naciek granulocytowy. Drugim swoistym rozpoznaniem, uzyskanym na podstawie biopsji endomiokardialnej, była amyloidoza serca nie rozpoznana badaniem tkanek pozasercowych. U wszystkich 3 chorych stwierdzono dodatnie barwienie tkanki miokardialnej czerwienią kongo. Następnie określano typ amyloidu, a mianowicie stwierdzono amyloidozę AL – u 1 chorej z obecnością łańcuchów lekkich λ, amyloidozę transtyretynową (ATTR) u kolejnej chorej. U trzeciej chorej nie udało się określić typu amyloidozy (prawdopodobnie ATTR). Rozpoznanie swoistych chorób mięśnia sercowego wyłącznie na podstawie biopsji endomiokardialnej uzyskano u 13 spośród 126 chorych (10,3%), u których wykonano biopsję endomiokardialną, u 9,3% chorych z KMR oraz u 3 chorych (33,3%) z restrykcyjną chorobą serca (RChS). Nie znaleziono żadnej swoistej choroby serca u chorych z niewyjaśnioną dysfunkcją mięśnia lewej komory (n=8) ani z ARVD (n=2). U 108 spośród 126 chorych (85,7%) stwierdzono wyłącznie zmiany nieswoiste, to jest uszkodzenie kardiomiocytów, przerost kardiomiocytów lub włóknienie różnego stopnia, a u 5 chorych (4,0%) biopsja była prawidłowa. Na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych udało się zidentyfikować rozpoznanie choroby swoistej u 24 (22,4%) chorych z KMR (tab. 4.). Współistnienie chorób autoimmunologicznych, co może sugerować zajęcie serca w przebiegu choroby układowej, stwierdzono u 4 chorych (zesztywniające zapalenie stawów kregosłupa – 1 osoba, reumatoidalne zapalenie stawów – 1 osoba, choroba trzewna – 1 osoba, cukrzyca typu 1 – 1 osoba). Nie udało się określić przyczyny choroby u 83 (77,6%) chorych; rozpoznano u nich idiopatyczną KMR (I-KMR). Biopsja endomiokardialna jest szczególnie ważna w ocenie chorych z RChS. U 3 (33,3%) spośród 9 chorych rozpoznano amyloidozę serca. U 1 chorego z płynem w osierdziu i nawracającym migotaniem przedsionków w biopsji endomiokardialnej stwierdzono zmiany nieswoiste, rozpoznano wysiękowe-zaciskające zapalenie osierdzia, najprawdopodobniej o etiologii gruŸliczej, po 6-miesięcznym leczeniu przeciwgruŸliczym z dobrym efektem wykonano u niego perikardiektomię. £ącznie informacje użyteczne klinicznie uzyskano u 4 chorych (44,4%) z RChS, u pozostałych 5 rozpoznano idiopatyczną kardiomiopatię restrykcyjną (I-KMRe).
Związek pomiędzy rozpoznaniem swoistej choroby serca a wynikiem obserwacji odległej
Następnie oceniono przeżycie w całej grupie badanej. Zgony dotyczyły chorych z niewydolnością serca. W czasie średniego okresu obserwacji 4,7±3,9 lat (0,03–11,93 lat) zmarło 36 chorych, a u 7 wykonano transplantację serca. £ącznie do 15.12.2003 r. bez transplantacji serca przeżyło 83 chorych (65,9%). Przeżycie 3-letnie (analiza Kaplana-Meiera) w I-KMR wynosiło 80%, a 5-letnie 71% (ryc. 1.). Następnie zbadano, czy istnieją różnice w przeżyciu chorych ze swoistą chorobą serca w odniesieniu do I-KMR. Prawdopodobieństwo przeżycia bez transplantacji serca było istotnie gorsze u chorych z kardiomiopatią restrykcyjną (KMRe) (amyloidoza-3, I-KMRe-5) w porównaniu do chorych z I-KMR, test log rank=22,1274, p<0,0001, (ryc. 1.). Rozdzielenie amyloidozy od I-KMRe zwiększyło wartość testu log rank, ale nie zmieniło znamienności statystycznej (p<0,0001), potwierdzając złe rokowanie zarówno w amyloidozie, jak i w I-KMRe (ryc. 2.). Następnie zbadano, czy określenie swoistej choroby serca w grupie chorych z KMR ma wpływ na przeżycie. Punktem odniesienia było również przeżycie u 83 chorych z I-KMR. Analizowano przeżycie 9 chorych z ZMS rozpoznawanym wg kryteriów Dallas, z kardiomiopatią rozstrzeniową rodzinną (KMR-F) (n=11) oraz z kardiomiopatią rozstrzeniową współistniejącą z chorobami autoimmunologicznymi (KMR-AUI) (n=4). Chorego z ZMS i KMR-AUI włączono do grupy KMR-AUI ze względu na to, że podłoże autoimmunologiczne mogło mieć istotny wpływ na wystąpienie KMR. Nie stwierdzono istotnych różnic w przeżyciu u chorych ze zidentyfikowaną swoistą chorobą serca w porównaniu do chorych z I-KMR, test log rank=3,0877, p=NS (ryc. 3.). Następnie wykonano analizę jednoczynnikową w celu oceny względnego ryzyka zgonu w zależności od rozpoznania swoistej choroby serca. W tab. 6. przedstawiono surowe i adjustowane wskaźniki ryzyka zgonu dla każdej grupy etiologicznej. Ryzyko zgonu dla I-KMR przyjęto jako 1,00. W analizie jednoczynnikowej ryzyko zgonu było znacznie większe u chorych z amyloidozą (wskaźnik ryzyka 11,236, 95%, przedziały ufności: 3,27–38,64; p<0,0001) i I-KMRe (wskaźnik ryzyka 7,313, 95%, przedziały ufności: 2,13–25,15; p=0,0016). Stwierdzono nieznamiennie wyższe ryzyko zgonu u chorych z ZMS, KMR-F i KMR-AUI. Następnie, by stwierdzić, czy dołączenie parametrów klinicznych i hemodynamicznych ma wpływ na ryzyko zgonu, wykonano analizę wieloczynnikową. Do modelu, oprócz etiologii, włączono następujące parametry kliniczne i hemodynamiczne: wiek (wzrost o każdą dekadę życia), płeć, ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej (każdy wzrost o 5 mmHg), średnie ciśnienie w kapilarach płucnych (każdy wzrost o 5 mmHg) oraz wskaźnik serca (każdy wzrost o 1 l/min/m2). Włączenie wieku, płci i parametrów hemodynamicznych do modelu łącznie z grupami przyczynowymi pokazało nadal niekorzystny wpływ rokowniczy w idiopatycznej kardiomiopatii restrykcyjnej (p=0,0030) oraz w amyloidozie (p=0,0446). Ryzyko zgonu w KMR-AUI okazało się istotnie wyższe w analizie wieloczynnikowej (wskaźnik ryzyka względnego 4,897, p=0,0390). Spośród parametrów klinicznych jedynie wiek okazał się istotny w analizie wieloczynnikowej w tej młodej populacji chorych z kardiomiopatią wskazując, że w naszej grupie badanej młodsi chorzy mają wyższe ryzyko zgonu (wskaźnik ryzyka względnego 0,660, p=0,0185). Wskaźnik serca okazał się być na granicy znamienności statystycznej (ryzyko względne 0,621, p=0,0624).
Omówienie
Grupa badana obejmuje chorych kierowanych na biopsję endomiokardialną w latach 1992–2003 z myślą o zidentyfikowaniu swoistego procesu, głównie procesu zapalnego w mięśniu sercowym. Jedynie 8% chorych nie miało objawów niewydolności serca. Spośród 92% chorych z niewydolnością serca 84,9% stanowili chorzy z KMR, a 7,1% chorzy z RChS. Powstaje pytanie, dlaczego w tak długim czasie wykonano tak mało biopsji diagnostycznych? W latach 80. XX w. liczba wykonywanych biopsji w naszym ośrodku była znacznie wyższa. Wiązało się to z bardziej liberalnymi kryteriami rozpoznawania ZMS i wczesnymi doniesieniami o dobrych wynikach leczenia immunosupresyjnego w grupie chorych z niewydolnością serca z krótkim wywiadem chorobowym. Brak skuteczności leczenia immunosupresyjnego w oparciu o kryteria Dallas, udokumentowany badaniem MTT [14–15], a także doniesienia o niekorzystnym wpływie leczenia immunosupresyjnego chorych z kardiomiopatią wirusową [16–17] spowodowały znacznie bardziej restrykcyjne podejście do wykonywania biopsji u chorych z niewyjaśnioną kardiomiopatią. Rozpoznanie swoistej choroby serca na podstawie biopsji endomiokardialnej udało się ustalić u 10,3% badanych chorych z całej grupy badanej, u 9,3% chorych z KMR oraz u 33,3% chorych z RChS. Te dwa swoiste rozpoznania to ZMS i amyloidoza serca. Odrębne zagadnienie stanowi przydatność biopsji endomiokardialnej w uzyskaniu końcowego rozpoznania w tej grupie chorych. I tak, w grupie chorych z KMR swoiste rozpoznanie postawiono u 22,4% osób. Obejmowało ono, obok ZMS, także KMR-F i KMR-AUI. Podkreślenia wymaga fakt, że kryterium wyłączenia w naszej grupie badanej była choroba wieńcowa, a także nadciśnienie tętnicze i przyczyny metaboliczne. Nie wykonywaliśmy również biopsji u tych chorych, u których stwierdzaliśmy przewlekłe nadużywanie alkoholu ani u chorych z tachyarytmiczną postacią kardiomiopatii. Zwraca uwagę stosunkowo wysoki odsetek chorych z KMR-F (10,3%). Wynikało to z rosnącego przekonania, że biopsja może być użyteczna w tej grupie chorych. Kasper i wsp. [18] postawili rozpoznanie swoistej choroby serca na podstawie analizy biopsji u 115 (17%) badanych z grupy 673 chorych z KMR. Rozpoznania te dotyczyły ZMS (n=81), toksycznego działania adriamycyny (n=9), amyloidozy serca (n=14), sarkoidozy (n=4), fibroelastozy serca, histiocytozy X i plamicy małopłytkowej zakrzepowej (po 1 przypadku). Końcowe rozpoznanie przyczyny niewydolności serca postawiono natomiast u 53% osób z grupy badanej przez Kaspera i wsp. W tej grupie najważniejsze etiologie to ZMS (12%) i choroba wieńcowa (11%). Pozostałe przyczyny to infekcja wirusem HIV (4,9%), kardiomiopatia połogowa (4,9%) chorych, nadużywanie alkoholu (3,4%), kardiomiopatia wywołana lekami (3,1%) i inne. KMR rodzinną rozpoznano zaledwie u 1,8% chorych. Z kolei Ardehali i wsp. [19], w powiększonej grupie 845 chorych leczonych w tym samym ośrodku (po upływie kolejnych 10 lat przybyły 172 biopsje) ocenianych metodą biopsji endomiokardialnej uzyskali rozpoznanie choroby serca u 196 spośród 845 chorych (23,2%), w tym u 130 chorych wykluczono swoistą chorobę serca i postawiono rozpoznanie kardiomiopatii idiopatycznej (15,4%). Jedynie u 66 chorych (7,8%) rozpoznano swoistą chorobę serca. Natomiast końcowe rozpoznanie przyczyny niewydolności serca w niewyjaśnionej kardiomiopatii w oparciu o dane kliniczne i laboratoryjne udało się uzyskać u 264 chorych (31%). W tej grupie, podobnie jak i we wcześniejszej pracy Kaspera i wsp., analizowano również chorych z chorobą wieńcową, ponieważ rutynowe postępowanie z chorymi z niewydolnością serca w tym szpitalu obejmuje najpierw cewnikowanie z biopsją, a potem koronarografię. W naszym ośrodku obowiązuje najpierw wykluczenie etiologii miażdżycowej, a następnie, po stwierdzeniu prawidłowej koronarografii, wykonuje się biopsję mięśnia sercowego. Ważnym problemem jest przydatność biopsji endomiokardialnej w diagnostyce RChS. Amyloidoza to jedyne swoiste rozpoznanie, jakie uzyskano na podstawie biopsji endomiokardialnej w tej podgrupie chorych. Wykluczenie swoistych zmian u kolejnego chorego ze zmianami w osierdziu ułatwiło podjęcie decyzji o perikardiektomii i przyczyniło się do wyleczenia chorego. Biopsja dostarczyła zatem cennych diagnostycznie informacji u 4 spośród 9 badanych chorych (44,4%). U pozostałych 5 chorych rozpoznano I-KMRe. Wdrożenie metody immunohistochemicznej w celu oceny obecności złogów desminy u chorych z niewyjaśnioną kardiomiopatią prawdopodobnie pozwoli na dalsze zmniejszenie grupy chorych z I-KMRe [20–21]. Felker i wsp. [22] dokonali analizy rokowania u chorych z niewyjaśnioną kardiomiopatią. W analizie wieloczynnikowej tak dużej grupy chorych jedynie etiologia okazała się czynnikiem istotnym rokowniczo. Pacjenci z naciekowymi chorobami serca (obok amyloidozy rozpoznawano również hemochromatozę i sarkoidozę), z uszkodzeniem serca spowodowanym toksycznym działaniem adriamycyny oraz z KMR spowodowaną infekcją wirusem HIV mieli istotnie gorsze rokowanie. Natomiast chore z kardiomiopatią połogową miały lepsze rokowanie niż chorzy z I-KMR. Rokowanie chorych z ZMS nie różniło się istotnie od chorych z I-KMR, podobnie jak w naszej pracy. Nie mieliśmy w tej grupie badanej chorych z kardiomiopatią połogową. W pracy Felkera i wsp. [22] ryzyko zgonu u chorych z KMR skojarzoną z chorobami układowymi jest istotnie wyższe niż u chorych z I-KMR. Autorzy ponadto stwierdzili lepsze rokowanie u kobiet i u młodszych chorych. W naszym materiale nie stwierdziliśmy wpływu płci na rokowanie, ale procent kobiet był niższy niż w pracy Felkera i wsp. (23% w naszym materiale, w pracy Felkera i wsp. 40%, w rejestrze SOLVD 20% [23]). W innych pracach dotyczących rokowania chorych z niewydolnością serca podkreśla się przede wszystkim gorsze rokowanie chorych starszych, płci męskiej oraz chorych z niedokrwienną niewydolnością serca [24–26]. W naszym ośrodku pacjenci z niedokrwienną etiologią niewydolności serca nie są poddawani biopsji endomiokardialnej. Komentarza wymaga stwierdzenie lepszego rokowania u starszych chorych w naszej grupie chorych z niewyjaśnioną kardiomiopatią. Wytłumaczeniem tego faktu może być młoda populacja badanych: średni wiek w naszej grupie badanej wynosił 36,3 lat, a w pracy Felkera i wsp. – 48 lat. Kolejnym zagadnieniem analizowanym w tej pracy były cechy zapalenia w biopsji endomiokardialnej, rozpoznawane na podstawie metody histologicznej i immunohistochemicznej. Szerokie stosowanie biopsji endomiokardialnej w latach 80. XX w. doprowadziło do przyjęcia kryteriów histomorficznych ZMS opracowanych w Dallas w 1984 r. [10]. Te kryteria na wiele lat zdominowały diagnostykę ZMS. Zgodnie z tzw. kryteriami Dallas, obecność rozsianego lub wieloogniskowego nacieku zapalnego z towarzyszącym uszkodzeniem przyległych kardiomiocytów jest niezbędna do rozpoznania aktywnego ZMS. W naszym materiale te kryteria spełniało 10 spośród 126 badanych chorych (7,9%). W każdym przypadku potwierdzono obecność limfocytów T. Głównym ograniczeniem metody histologicznej jest błąd próbki (sampling terror) wynikający często z ogniskowego charakteru zmian w mięśniu sercowym w przebiegu ZMS, wielkości bioptatów i liczby pobranych próbek oraz istotnych różnic pomiędzy obserwatorami w ocenie tych samych bioptatów mięśnia sercowego [27–28]. Z badań eksperymentalnych oraz badań u ludzi wynika, że martwica kardiomiocytów jest wykrywalna jedynie w ciągu pierwszych 7–10 dni od początku objawów choroby [29, 30]. Z tego powodu kryteria histologiczne nie są odpowiednie dla rozpoznawania zapalnej choroby serca u pacjentów z dłuższym wywiadem chorobowym. Pełna ocena immunohistologiczna naszego materiału, łącznie z obecnością cząstek adhezyjnych, jest przedmiotem odrębnej pracy.
Powikłania okołozabiegowe
W tej grupie badanej nie było groźnych powikłań, tj. zgonu lub perforacji prawej komory, wymagającej interwencji chirurgicznej. Deckers i wsp. [31] opublikowali dane na temat częstości powikłań po biopsji endomiokardialnej w następstwie 546 zabiegów wykonanych u 464 kolejnych chorych z dostępu od żyły szyjnej. Stwierdzili 33 powikłania (6%), w tym 3 perforacje (0,5%). Dwóch spośród tych 3 chorych zmarło. Autorzy konkludują, że ogólna częstość powikłań po biopsji endomiokardialnej jest niska, ale istnieje ryzyko zgonu. Nie stwierdzono zmiany częstości występowania powikłań w ciągu 10 lat. Z kolei Mason i wsp. opublikowali dane na temat powikłań biopsji endomiokardialnej wykonanej u 1 300 chorych [32]. Perforacja z tamponadą serca wystąpiła u 4/1 300 chorych. Spośród nich 2 wymagało pojedynczej punkcji osierdzia i ewakuacji krwi, 1 chory wymagał przedłużonego drenażu osierdzia, a 1 wymagał obserwacji, natomiast nie odnotowano zgonu. Z kolei grupa kardiologów z Mayo Clinic w Rochester opublikowała opis przypadku zgonu po biopsji endomiokardialnej wykonanej u 68-letniej chorej [33]. Po tym doświadczeniu autorzy zweryfikowali wskazania do biopsji endomiokardialnej, ograniczając je do: • ostrej niewyjaśnionej niewydolności serca opornej na leczenie; • szybko postępującego spadku frakcji wyrzutu lewej komory o niejasnej etiologii mimo pełnego leczenia niewydolności serca; • niewydolności serca towarzyszącej nagle występującym i nasilającym się zaburzeniom rytmu, szczególnie w obecności częstoskurczów komorowych; • niewydolności serca u chorych z ostrym blokiem przedsionkowo-komorowym niewywołanym lekami, po wykluczeniu boreliozy; • niewydolności serca u chorych z eozynofilią, wysypką i gorączką; • niewydolności serca u chorych z podejrzeniem swoistej choroby serca, gdy biopsja może zmienić sposób postępowania lub leczenia (np. olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego, choroby naciekowe i spichrzeniowe, nowotwory). Warto poszukiwać przyczyny niewydolności serca innej niż choroba niedokrwienna, a także chorób współistniejących, gdyż ma to znaczenie terapeutyczne i rokownicze. Kierowanie takich chorych do ośrodków referencyjnych może przyczynić się do zastosowania metod leczenia optymalnych w danym momencie, dostosowanych do potrzeb danego chorego. Jednocześnie jednak niski odsetek swoistych rozpoznań uzyskanych metodą biopsji endomiokardialnej i pewne ryzyko groŸnych powikłań nakazują szczególną rozwagę przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu biopsji endomiokardialnej.
Piśmiennictwo
1. Richardson P, McKenna WJ, Bristow M i wsp. Report of the 1995 World Health Organisation/International Society and Federation of Cardiology task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Circulation 1996; 93: 841-2. 2. Wynne J, Braunwald E. The cardiomyopathies and myocarditides. W: Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. Braunwald E (red.). WB Saunders, Philadelphia, 2001: 1751-1806. 3. Bilińska ZT, Chojnowska L, Rużyłło W. Choroby mięśnia sercowego. W: Interna. Januszewicz W, Kokot F (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; Tom I: 177-192. 4. Bilińska ZT. Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia rozstrzeniowa. Kardiologia po Dyplomie. Zeszyty Edukacyjne 2004; 1: 22-26. 5. Mestroni L, Maisch B, McKenna WJ i wsp. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy. Eur Heart J 1999; 20: 93-102. 6. Henry WL, Gardin JM, Ware JH. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age. Circulation 1980; 62: 1054-1061. 7. McKenna WJ, Thiene G, Nava A i wsp. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology. Br Heart J 1994; 71: 215-218. 8. Sakakibara S, Konno S. Endomyocardial biopsy. Jpn Heart J 1962; 3: 537-543. 9. Rużyłło W, Purzycki Z. Biopsja endomiokardialna – opis własnej metody. Kardiol Pol 1981; 24: 87. 10. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WE i wsp.: Myocarditis: a histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987; 1: 3-14. 11. Davies MJ, Ward DE. How can myocarditis be diagnosed and should it be treated? Br Heart J 1992; 68: 346-347. 12. Kuhl U, Noutsias M, Schultheiss HP. Immunohistochemistry in dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1995; 16 (Suppl. O), 100-106. 13. Wojnicz R, Nowalany-Kozielska E, Wodniecki J i wsp. Immunohistological diagnosis of myocarditis. Eur Heart J 1998; 19: 1564-1572. 14. Mason JW, O' Connell JB, Herskowitz A i wsp. A clinical trial of immunosuppressive therapy in myocarditis. N Engl J Med 1995, 333, 269-275. 15. Rużyłło W, Bilińska ZT. Immunosuppressive therapy in myocarditis – 24-month follow-up. W: Advances in cardiomyopathies. Baroldi G, Camerini F, Goodwin JF (red.). Springer Verlag, Berlin-Heidelberg: 331-336. 16. Schultheiss HP, Kuhl U. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy. W: Cardiology. 2nd Edition. Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ (red.). Mosby, Philadelphia 2004: 937-949. 17. Frustaci A, Chimenti K, Calabrese F i wsp. Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis. Virological and immunologic profile of responders versus nonresponders. Circulation 2003; 107: 857-863. 18. Kasper EK, Agema WRP, Hutchins GM i wsp. The causes of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review of 673 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 586-590. 19. Ardehali H, Qasim A, Cappola T i wsp. Endomyocardial biopsy plays a role in diagnosing patients with unexplained cardiomyopathy. Am Heart J 2004; 147: 919-923. 20. Arbustini E, Morbini P, Grasso M i wsp. Restrictive cardiomyopathy, atrioventricular block and mild to subclinical myopathy in patients with desmin-immunoreactive material deposits. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 645-653. 21. Wagner T, Bilińska ZT, Walczak E. Miopatie z zaburzeniami agregacji desminy – problem diagnostyczny i patogenetyczny. Reumatologia 2002; 40: 165-175. 22. Felker GM, Thompson RE, Hare JM i wsp. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000; 342: 1077-1084. 23. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325: 351-353. 24. Likoff MJ, Chandler SL, Kay HR. Clinical determinants of mortality in chronic congestive heart failure secondary to idiopathic dilated or to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1987; 59: 634-638. 25. Adams KF Jr, Dunlap SH, Sueta CA i wsp. Relation between gender, etiology and survival in patients with symptomatic heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1781-1788. 26. Franciosa JA, Wilen M, Ziesche S i wsp. Survival in men with severe chronic left ventricular failure due to either coronary heart disease or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1983; 51: 831-836. 27. Chow LH, Radio SJ, Sears TD i wsp. Insensitivity of right ventricular endomyocardial biopsy in the diagnosis of myocarditis. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 915-920. 28. Shanes JG, Ghali J, Billingham ME i wsp. Interobserver variability in the pathologic interpretation of endomyocardial biopsy results. Circulation 1987; 75: 401. 29. Noutsias M, Pauscinger M, Poller WC i wsp. Current insights into the pathogenesis, diagnosis and therapy of inflammatory cardiomyopathy. Heart Fail Monit 2003; 3: 127-135. 30. Huber S. Cellular autoimmunity in myocarditis. W: Cooper LT Jr. Myocarditis. From bench to bedside. Humana Press, Totowa, New Jersey, 2003; 55-76. 31. Deckers JW, Hare JM, Baughman KL. Complications of transvenous right ventricular endomyocardial biopsy in adult patients with cardiomyopathy: a seven-year survey of 546 consecutive diagnostic procedures in a tertiary referral center. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 43-47. 32. Mason JW. Techniques for right and left ventricular endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1978; 41: 887-892. 33. Wu LA, Lapeyre AC 3rd, Cooper LT. Current role of endomyocardial biopsy in the management of dilated cardiomyopathy and myocarditis. Mayo Clin Proc 2001; 76: 1030-1038.