ORIGINAL PAPER
Patient with acute myocardial infarction with ST-segment elevation hospitalized more than 12 hours from the onset of symptoms: should we consider invasive treatment? Analysis of PL-ACS Registry

Adres do korespondencji/Corresponding author: prof. dr hab. n. med. Lech Poloński, III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Śląska Akademia Medyczna,
Śląskie Centrum Chorób Serca, ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze, tel. +48 32 273 23 16, faks +48 32 273 26 79, e-mail: scchs@slam.katowice.pl



Wstęp
Wyniki wielu badań wykazały, że wczesna reperfuzja u chorych z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) zmniejsza obszar zawału, pozwala zachować funkcję skurczową lewej komory oraz poprawia przeżycie [1]. Udrożnienie tętnicy dozawałowej można uzyskać za pomocą trombolizy lub przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI). Jednakże w przypadku wielu chorych pierwszy kontakt medyczny następuje późno, dopiero po 12 godzinach od początku zawału [2–4]. W tych przypadkach leczenie fibrynolityczne nie przynosi korzyści, a nawet może być szkodliwe, dlatego w zaleceniach ogranicza się stosowanie trombolizy do 12 godzin trwania bólu zawałowego [5, 6]. Podobnie w przypadku pierwotnej angioplastyki w STEMI, klasa I wskazań dotyczy niemal wyłącznie chorych z zawałem poniżej 12 godzin od wystąpienia objawów [5–7]. Należy jednak zauważyć, iż badania, w których wykazano przewagę pierwotnej PCI nad trombolizą były z oczywistych względów ograniczone do chorych z czasem trwania bólu poniżej 12 godzin [8]. Nieliczne są natomiast doniesienia o skuteczności PCI u chorych ze STEMI po 12. godzinie bólu [9–11]. W obecnych zaleceniach nie definiuje się jednoznacznie strategii postępowania w tej grupie pacjentów [5–7].

Celem niniejszej analizy jest przedstawienie sposobu leczenia chorych ze STEMI hospitalizowanych po 12. godzinie bólu, ze szczególnym uwzględnieniem angioplastyki wieńcowej i jej wyników, w populacji mieszkańców województwa śląskiego.
Metodyka
Do analizy włączono wszystkich pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, zarejestrowanych w Ogólnopolskim Rejestrze Ostrych Zespołów Wieńcowych (PL-ACS) w ciągu 12 miesięcy (od października 2003r. do września 2004 r.) w 72 szpitalach województwa śląskiego. Czas od początku dolegliwości bólowych w klatce piersiowej do przyjęcia do szpitala notowano w następujących przedziałach: 0–2 godz., 2–4 godz., 4–6 godz., 6–12 godz., >12 godz. Jeżeli czas bólu był niemożliwy do określenia, zaznaczano brak danych. Jeżeli objawy ostrego zespołu wieńcowego wystąpiły w szpitalu podczas hospitalizacji pacjenta z innej przyczyny, wtedy czas od początku dolegliwości zdefiniowano jako opóźnienie pomiędzy wystąpieniem objawów a rozpoznaniem OZW w danym szpitalu. Zakres danych zbieranych w tym okresie trwania Rejestru nie pozwalał na określenie wskazań do wykonywania przezskórnej rewaskularyzacji po 12. godzinie trwania bólu zawałowego (poza faktem występowania zaburzeń hemodynamicznych). Wśród chorych z bólem zawałowym trwającym powyżej 12 godzin wyodrębniono pacjentów, u których zastosowano postępowanie inwazyjne (wykonana koronarografia) oraz nieinwazyjne (leczonych zachowawczo lub trombolizą, bez koronarografii).

W ogólności, Rejestr PL-ACS jest prospektywnym, populacyjnym rejestrem, realizowanym od października 2003 r. przez Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2003–2005 – POLKARD 2003–2005 Ministerstwa Zdrowia RP. Szczegółową metodykę Rejestru opisano uprzednio [12]. W Rejestrze zakłada się zebranie kompletnych danych o epidemiologii i leczeniu wszystkich pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) na terenie Polski. W tym celu zaproszono do współpracy wszystkie szpitale leczące OZW, wybrane na podstawie informacji uzyskanych z Narodowego Funduszu Zdrowia.

Pacjenci
Zgodnie z protokołem wszyscy pacjenci przyjmowani do szpitali z podejrzeniem OZW byli oceniani pod kątem włączenia do Rejestru. Ostatecznie jednak włączani byli tylko ci pacjenci, u których rozpoznano OZW w danym szpitalu po wykonaniu niezbędnych badań (EKG, markery martwicy miokardium). Pierwsze rozpoznanie OZW w danym szpitalu klasyfikowało pacjenta do jednej z trzech postaci OZW (zawał serca z uniesieniem odcinka ST, zawał serca bez uniesienia odcinka ST, niestabilna choroba wieńcowa). W szczególności zawał serca z uniesieniem odcinka ST zdefiniowano jako współwystępowanie: (1) dodatniego wyniku przynajmniej jednego z markerów martwicy miokardium oraz (2) obecności nowych lub przypuszczalnie nowych uniesień odcinka ST o co najmniej 1 mm, obecnych w przynajmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych lub o co najmniej 2 mm w odprowadzeniach przedsercowych lub nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa w kwalifikującym EKG.

Gromadzenie danych
W skrócie logistyka Rejestru była następująca: (1) lekarze wprowadzali informacje o każdym pacjencie z OZW do formularza Rejestru; (2) następnie dane te przenoszono w poszczególnych szpitalach do systemu komputerowego; (3) raz w miesiącu dane Rejestru przesyłane były do NFZ, który kontrolował liczbę i jakość nadesłanych informacji; (4) NFZ przekazywał dane z każdego miesiąca do Śląskiego Centrum Chorób Serca, które konsolidowało, archiwizowało, przetwarzało dane i opracowywało raporty.

Formularz Rejestru pozwalał na zebranie następujących danych: data urodzenia pacjenta, płeć, miejsce (gmina) zamieszkania, daty rozpoczęcia i zakończenia hospitalizacji, oddziały, na jakich przebywał pacjent w szpitalu, rodzaj OZW, lokalizacja zawału serca z uniesieniem odcinka ST, czas trwania bólu zawałowego do przyjęcia, zaburzenia hemodynamiczne przy przyjęciu, czynniki ryzyka choroby wieńcowej, informacje o przebytych zawałach serca i zabiegach rewaskularyzacyjnych, leczenie farmakologiczne i wykonane procedury inwazyjne w trakcie hospitalizacji, wyniki oznaczeń markerów martwicy miokardium, frakcja wyrzutowa lewej komory serca, powikłania w trakcie hospitalizacji, leczenie farmakologiczne zalecone przy wypisie.

Ponadto ośrodki dysponujące możliwością leczenia inwazyjnego podawały informacje związane z wykonaną koronarografią lub angioplastyką (daty zabiegów, lokalizacja tętnicy odpowiedzialnej za OZW, liczba istotnie zwężonych tętnic, szczegóły zastosowania inhibitora receptora płytkowego IIb/IIIa i implantacji stentu wieńcowego, przepływ wyjściowy i końcowy w tętnicy dozawałowej), zastosowaniem kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, koniecznością ponownej angioplastyki zmiany odpowiedzialnej za OZW oraz łącznej liczby naczyń poddanych rewaskularyzacji w trakcie hospitalizacji.

Definicje
Wstrząs kardiogenny przy przyjęciu definiowano jako współwystępowanie: (1) trwającego przynajmniej 30 min spadku ciśnienia tętniczego do <90 mmHg (lub konieczność zastosowania amin presyjnych/kontrapulsacji wewnątrzaortalnej dla utrzymania ciśnienia tętniczego >90 mmHg) oraz (2) klinicznych objawów hipoperfuzji obwodowej.

Obrzęk płuc przy przyjęciu definiowano jako współwystępowanie: (1) osłuchowych cech zastoju (trzeszczenia), obejmujących więcej niż połowę pól płucnych oraz (2) klinicznie nasilonej duszności.

Ponowny zawał serca w okresie wewnątrzszpitalnym rozpoznawano, jeżeli po wstępnej stabilizacji klinicznej doszło do ponownego wzrostu poziomów markerów martwicy miokardium o co najmniej 50% w stosunku do wartości sprzed momentu kwalifikującego do niniejszego powikłania.

Udar ośrodkowego układu nerwowego (OUN) rozpoznawano, jeżeli w trakcie hospitalizacji doszło do ostrego incydentu neurologicznego, powodującego nieprawidłowości w badaniu neurologicznym trwające powyżej 24 godzin lub prowadzące do zgonu. Potwierdzenie udaru OUN w badaniu obrazowym (tomografia komputerowa, TK) w przypadku spełnienia powyższego kryterium nie było konieczne. Potwierdzenie ostrego udaru OUN w badaniu obrazowym przy niespełnieniu kryteriów klinicznych traktowano jako wystąpienie udaru OUN.

Duże krwawienie rozpoznawano, jeżeli w trakcie hospitalizacji doszło do krwawienia, które spowodowało zmniejszenie stężenia hemoglobiny o 5 g/dL lub hematokrytu o więcej niż 0,15, lub było przyczyną zaburzeń hemodynamiki krążenia, lub wymagało przetoczenia krwi.

Śmiertelność wewnątrzszpitalną włączonych do Rejestru chorych dodatkowo weryfikowano przy pomocy informacji uzyskanych z bazy NFZ.

Śmiertelność 30-dniową ustalono na podstawie numerów identyfikacyjnych pacjentów włączonych do Rejestru przy wykorzystaniu danych NFZ.
Wstępna kontrola zbieranych danych odbywała się w programie komputerowym Rejestru. Ponadto prowadzono losową weryfikację w szpitalach uczestniczących w Rejestrze pod kątem kompletności i wiarygodności przesyłanych danych za pomocą audytów w wybranych ośrodkach.

Analiza statystyczna
Parametry ciągłe przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe lub medianę i odstęp międzykwartylowy, w zależności od rozkładu danych. Istotność różnic pomiędzy grupami testowano odpowiednio za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya. Parametry jakościowe porównywano testem chi-kwadrat. Analizę wpływu wyjściowej charakterystyki chorych i zastosowanego sposobu leczenia u chorych z czasem trwania bólu powyżej 12 godzin na śmiertelność 30-dniową przeprowadzono za pomocą wieloczynnikowej regresji metodą proporcjonalnych zagrożeń Coxa, wyniki przedstawiając jako względne ryzyko (RR) i 95% przedział ufności. Jako istotne statystycznie przyjęto p<0,05 (dwustronne). Obliczenia i analizy statystyczne wykonano za pomocą programu Statistica PL wersja 5.5 (StatSoft Inc.).
Wyniki
W ciągu 12 miesięcy w 72 szpitalach województwa śląskiego zarejestrowano 14 581 hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych. W tej liczbie OZW bez uniesienia odcinka ST rozpoznano u 9 515 chorych (65,3%): u 6 425 chorych (44,1%) niestabilną chorobę wieńcową i u 3 090 chorych (21,2%) zawał serca bez uniesienia odcinka ST. Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST wystąpił u 5 066 chorych (34,7%). Do 12. godziny od początku zawału hospitalizowano 70% chorych. Natomiast co 4. chory trafiał do szpitala po 12. godzinie bólu. U 5,3% chorych nie ustalono czasu trwania dolegliwości (ryc. 1.).

Wśród chorych z czasem trwania bólu powyżej 12 godzin strategię inwazyjną zastosowano u 308 (24,6%). Wyjściową charakterystykę kliniczną chorych z czasem trwania bólu powyżej 12 godzin leczonych inwazyjnie i nieinwazyjnie przedstawiono w tab. 1. Chorzy leczeni inwazyjnie byli średnio 7 lat młodsi i mniejszy odsetek w tej grupie stanowiły kobiety. Częściej natomiast stwierdzano u nich palenie tytoniu, hipercholesterolemię oraz przebyte zabiegi rewaskularyzacyjne. Wstrząs kardiogenny przy przyjęciu stwierdzano podobnie często w obu grupach (10,3% vs 11,0%), aczkolwiek obrzęk płuc częściej dotyczył chorych leczonych nieinwazyjnie (5,8% vs 1,9%).

Leki stosowane w trakcie hospitalizacji oraz zalecane przy wypisie przedstawiono w tab. 2. i 3. Chorzy leczeni inwazyjnie istotnie częściej otrzymywali kwas acetylosalicylowy oraz inne leki przeciwpłytkowe. W trakcie hospitalizacji rzadziej stosowano u nich heparyny drobnocząsteczkowe, a częściej heparynę niefrakcjonowaną. Tym niemniej przy wypisie częściej zalecano u nich kontynuację leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi. Szczególną uwagę zwraca częstsze użycie u chorych leczonych inwazyjnie leków o udowodnionej skuteczności, jakimi są β-adrenolityki, inhibitory konwertazy angiotensyny i statyny.

Sposób leczenia chorych zestawiono w tab. 4. Wśród pacjentów z czasem trwania zawału powyżej 12 godzin trombolizę zastosowano u 3,3% chorych leczonych ostatecznie inwazyjnie i u 1,6% chorych leczonych nieinwazyjnie. Wśród chorych leczonych inwazyjnie odsetek chorych kwalifikowanych do angioplastyki po koronarografii był wysoki (91%). Częstość implantacji stentów wyniosła 85,9%, a częstość zastosowania inhibitorów receptora płytkowego IIb/IIIa wyniosła 20,8%. Skuteczność udrożnienia tętnicy dozawałowej (oceniana w skali TIMI) była na poziomie 87%.

Wśród leczonych inwazyjnie stwierdzano wyższe szczytowe wartości kinazy kreatynowej oraz jej frakcji sercowej. Frakcja wyrzutowa lewej komory była natomiast porównywalna w obu grupach. Chorzy leczeni inwazyjnie byli ponadto przeciętnie o 4 dni krócej hospitalizowani (tab. 5.). W tab. 5. przedstawiono również rokowanie wewnątrzszpitalne chorych. Stwierdzono istotnie niższą śmiertelność wśród chorych leczonych inwazyjnie (6,8% vs 16,8%; p<0,0001). Częstość ponownych zawałów serca, udarów ośrodkowego układu nerwowego, jak i dużych krwawień była porównywalna w obu grupach. Konieczność ponownej interwencji w tętnicy dozawałowej w trakcie hospitalizacji u chorych leczonych angioplastyką wystąpiła u 1% pacjentów. Śmiertelność 30-dniowa pacjentów leczonych inwazyjnie była mniejsza niż chorych leczonych nieinwazyjnie (8,0% vs 19,7%; p<0,0001) (ryc. 2.).

U chorych z czasem trwania bólu zawałowego powyżej 12 godzin strategia inwazyjna była niezależnym czynnikiem związanym z mniejszą śmiertelnością 30-dniową: względne ryzyko (RR) =0,57; 95% przedział ufności (95%CI) =0,37–0,88; p=0,011, co przedstawiono na ryc. 3. Z lepszym rokowaniem wiązało się również współistnienie nadciśnienia tętniczego (RR=0,65; 95%CI=0,49–0,87; p=0,0033). Natomiast niekorzystnie na 30-dniową śmiertelność wpływała obecność wstrząsu kardiogennego lub obrzęku płuc przy przyjęciu (RR=6,97; 95%CI=5,24–9,28; p<0,0001), wiek (na każde 10 lat więcej RR=1,54; 95%CI=1,34–1,77; p<0,0001) oraz palenie tytoniu (RR=1,49; 95%CI=1,05–2,13; p=0,026).
Dyskusja
Przedstawione przez nas wyniki wskazują, iż u wybranych chorych z czasem trwania zawału serca dłuższym niż 12 godzin postępowanie inwazyjne (koronarografia, wiążąca się w większości przypadków z decyzją o rewaskularyzacji przezskórnej) przynosi wymierną korzyść, zmniejszając krótkoterminową śmiertelność. Jednakże, jak zaznaczono w opisie metody, określenie precyzyjnych wskazań, jakimi kierowali się lekarze przy wyborze inwazyjnej lub nieinwazyjnej metody postępowania w tej grupie chorych pozostaje nieznane. W związku z tym komentarza wymaga zarówno stan aktualnej wiedzy w tym zakresie, jak również opis ograniczeń niniejszej analizy.

Zahn i wsp., analizując bazę danych połączonych rejestrów MITRA i MIR, stwierdzili, że 3,7% chorych było leczonych z powodu STEMI pomiędzy 12. a 24. godziną trwania bólu zawałowego [9]. Wśród nich u 11,1% wykonano pierwotną angioplastykę wieńcową. Podobnie jak w Rejestrze PL-ACS, chorzy leczeni inwazyjnie byli młodsi (przeciętnie około 10 lat) i rzadziej płci żeńskiej. Śmiertelność w badanych grupach była podobna, jak w naszej analizie (8,5% vs 17,1%; p=0,033), z korzyścią dla chorych leczonych inwazyjnie. Jednakże w analizie wieloczynnikowej, w przeciwieństwie do prezentowanych przez nas wyników, leczenie inwazyjne powodowało jedynie trend w kierunku lepszego rokowania (iloraz szans = 0,54; 95% przedział ufności = 0,20–1,23).

W analizie danych z dużego amerykańskiego rejestru NRMI-2 wyodrębniono grupę pacjentów, leczonych z powodu STEMI powyżej 12. godziny od początku bólu, bez wstrząsu kardiogennego, w szpitalach z możliwością leczenia inwazyjnego (N=7 358) [10]. Wśród nich u 22% zastosowano strategię inwazyjną, z czego 79% pacjentów leczono ostatecznie pierwotną angioplastyką wieńcową. Podobnie jak w naszym Rejestrze, chorzy leczeni inwazyjnie okazali się młodsi o około 4 lata i rzadziej były to kobiety. Równocześnie chorzy ci częściej leczeni byli kwasem acetylosalicylowym, heparyną niefrakcjonowaną oraz b-adrenolitykami, co jest zgodne z naszymi obserwacjami. Wynika z tego, iż chorzy leczeni nieinwazyjnie otrzymują gorsze leczenie farmakologiczne, co najpewniej również wpływa na mniej korzystne rokowanie u nich. W badaniu tym wykazano ponadto, iż chorzy leczeni w sposób inwazyjny rzadziej umierają oraz rzadziej występują u nich nawroty niedokrwienia w trakcie obserwacji wewnątrzszpitalnej. Jednakże w analizie wieloczynnikowej stwierdzono tylko korzystny trend w kierunku mniejszej śmiertelności u tych chorych (iloraz szans=0,73; 95% przedział ufności = 0,53–1,01). Zwrócono również uwagę, iż inwazyjnie leczy się chorych o wyjściowo mniejszym ryzyku, co jest zgodne ze spostrzeżeniami naszej analizy.

Cytowane powyżej badania opierały się na danych uzyskanych z rejestrów, tymczasem Schömig i wsp. opublikowali niedawno badanie z randomizacją, w którym porównali strategię inwazyjną i zachowawczą u chorych ze STEMI z czasem trwania bólu 12–48 godzin [11]. Główny punkt końcowy, jakim była wielkość zawału określana izotopową metodą oceny perfuzji mięśnia sercowego (single-photon emission computed tomography, SPECT) okazał się istotnie mniejszy u chorych poddanych strategii inwazyjnej (8,0% vs 13,0%; p<0,001). Raportowano również korzystną (chociaż nieistotną statystycznie) zależność dla złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon, ponowny zawał i udar w ciągu 30 dni od zawału serca (4,4% vs 6,6%; p=0,37).
Należy ponadto wspomnieć o badaniach, w których dokumentuje się korzystny efekt późnej (do kilku dni po zawale serca) rewaskularyzacji mięśnia sercowego [13–15]. Wykazano w nich, że rewaskularyzacja, w przeciwieństwie do leczenia zachowawczego, poprawia funkcję lewej komory serca oraz zmniejsza częstość występowania niewydolności serca, z nieistotnym wpływem na śmiertelność.

W aspekcie przedstawionych doniesień (w przeważającej większości korzystnych dla postępowania inwazyjnego) należy zaznaczyć, iż w zaleceniach amerykańskich dopuszcza się leczenie inwazyjne chorych z czasem trwania zawału powyżej 12 a poniżej 24 godzin w przypadku: ciężkiej niewydolności serca, niestabilności hemodynamicznej lub elektrycznej oraz w przypadku utrzymujących się objawów niedokrwienia mięśnia sercowego [6]. Równocześnie w zaleceniach europejskich nie zajęto jednoznacznego stanowiska co do stosowania leczenia inwazyjnego (poza chorymi we wstrząsie), zwracając jednak uwagę na nieskuteczność fibrynolizy u tych chorych [7].

W świetle przedstawionych faktów należy stwierdzić, że wyniki przedstawianej przez nas analizy wspierają ideę stosowania leczenia inwazyjnego późnych zawałów (po 12 godzinach trwania bólu) u wybranych chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Jest to pierwsze doniesienie, w którym dokumentuje się istotną korzyść ze strategii inwazyjnej w populacji chorych ze STEMI trwającym powyżej 12 godzin (również w analizie wieloczynnikowej).

Niemniej jednak należy zwrócić uwagę na kilka istotnych ograniczeń przedstawianej analizy. Po pierwsze, czas trwania bólu zawałowego określano w przedziałach czasowych i nie wiadomo dokładnie, kiedy stosowane było leczenie inwazyjne (np. przed czy po 24 godzinach trwania bólu zawałowego). Ponadto nieznane są wskazania lub powody, dla których w poszczególnych przypadkach stosowano strategię inwazyjną bądź nieinwazyjną. Należy założyć, iż chorzy, u których zastosowano leczenie inwazyjne byli preselekcjonowani pod kątem występowania potencjalnych korzyści z tego postępowania. Nie można więc uogólniać wyników niniejszej analizy na całą populacje chorych z zawałem serca trwającym powyżej 12 godzin. Konieczne są dalsze badania celem ustalenia wytycznych postępowania w tej grupie chorych.
Wnioski
U wybranych chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST z czasem trwania bólu powyżej 12 godzin strategia inwazyjna może zmniejszać śmiertelność krótkoterminową. Obecnie chorzy leczeni inwazyjnie po 12. godzinie zawału są preselekcjonowani i są chorymi mniejszego ryzyka w porównaniu do chorych leczonych nieinwazyjnie.

Piśmiennictwo
1. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-322.
2. Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT i wsp. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 2056-2063.
3. Eagle KA, Goodman SG, Avezum A i wsp. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet 2002; 359: 373-377.
4. Hasdai D, Behar S, Wallentin L i wsp. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart
J 2002; 23: 1190-1201.
5. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A i wsp. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28-66.
6. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW i wsp. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1-211.
7. The Task Force for Percutaneous coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2005; 26: 804-847.
8. Keeley EC, Boura JA, Grines CL i wsp. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.
9. Zahn R, Schiele R, Schneider S i wsp. Primary angioplasty versus no reperfusion therapy in patients with acute myocardial infarction and a pre-hospital delay of >12-24 hours: results from the pooled data of the maximal individual therapy in acute myocardial infarction (MITRA) registry and the myocardial infarction registry (MIR). J Invasive Cardiol 2001; 13: 367-372.
10. Elad Y, French WJ, Shavelle DM i wsp. Primary angioplasty and selection bias in patients presenting late (>12 h) after onset of chest pain and ST elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 826-833.
11. Schomig A, Mehilli J, Antoniucci D i wsp. Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours form symptom onset: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 2865-2872.
12. Gierlotka M, Gąsior M, Poloński L i wsp. Projekt, założenia metodyczne oraz logistyka Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych (PL-ACS). Kardiol Pol 2005; 62: I-13–I-21.
13. Horie H, Takahashi M, Minai K i wsp. Long-term beneficial effect of late reperfusion for acute anterior myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1998; 98: 2377-2382.
14. Yousef ZR, Redwood SR, Bucknall CA i wsp. Late intervention after anterior myocardial infarction: effects on left ventricular size, function, quality of life, and exercise tolerance: results of the Open Artery Trial (TOAT Study). J Am Coll Cardiol 2002; 40: 869-876.
15. Steg PG, Thuaire C, Himbert D i wsp. DECOPI (Desobstruction Coronaire en Post-Infarctus): a randomized milti0centre trial of accluded artery angioplasty after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2004; 25: 2187-2194.