ORIGINAL PAPER
Predictive factors of cervical spine inflammatory changes and development of instability in patients with rheumatoid arthritis

Wstęp
Kręgosłup szyjny jest miejscem częstego występowania zmian zapalnych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Zmiany zapalne i związana z nimi niestabilność stawów kręgosłupa stwierdzane są aż u 25–80% chorych [1]. Zajęcie okolicy łącza szczytowo-potylicznego stanowi ok. 70% wszystkich przypadków niestabilności kręgosłupa szyjnego [2]. W praktyce klinicznej większość reumatologów nie obserwuje jednak tak znacznej częstości występowania tej zmiany patologicznej. Przypuszczalnym powodem jest to, że wywiady i badanie przedmiotowe w tych przypadkach zazwyczaj zawodzą. Najczęściej zgłaszane objawy (bóle potylicy i karku) nie są swoiste i występują z podobną częstością w całej populacji chorych. Możliwe jest wykrycie cech niestabilności przez doświadczonych terapeutów manualnych badaniem palpacyjnym, jednak to badanie może być potencjalnie niebezpieczne dla chorego. Około 50% chorych z niestabilnością kręgosłupa szyjnego nie odczuwa żadnych objawów [3]. U większości chorych zmiany przebiegają łagodnie i nie wpływają na jakość oraz długość życia [4]. Na podstawie długoterminowych badań i wyników autopsji stwierdzono jednak, że 10% zgonów chorych z niestabilnością kręgosłupa szyjnego może być spowodowanych mechanicznym uciskiem rdzenia na poziomie niestabilności [5], a u 11–58% chorych dochodzi do rozwoju ubytkowych objawów neurologicznych [1]. Według niektórych badań prawie połowa chorych z rozwiniętymi objawami mielopatii umiera w ciągu 6 mies. od rozpoznania [6].
Lekarz opiekujący się chorym na RZS, świadomy powszechności zmian zapalnych kręgosłupa i związanego z nimi potencjalnego ryzyka, musi decydować, jak często wykonywać badania radiologiczne, kiedy taki chory wymaga obserwacji, a kiedy konieczne jest rozważenie zabiegu operacyjnego. Dotychczas nie ma standardów przeprowadzania badań przesiewowych w kierunku tego stanu patologicznego.
Pewną pomocą może być znajomość czynników predysponujących do wystąpienia zmian zapalnych kręgosłupa szyjnego. Wśród nich najczęściej wymieniane są: agresywny przebieg choroby [7–15] i wysokie miana czynnika reumatoidalnego [5, 7, 8, 13, 14].
Według niektórych autorów znaczenie ma również: płeć męska [13], wg innych płeć żeńska [15], czas trwania choroby powyżej 5 lat [10–13, 15, 17], fakt zachorowania przed 50. rokiem życia [10, 15, 18], obecność guzków reumatoidalnych i cech zapalenia naczyń [5], indeks nadgarstka poniżej 0,54 (ang. Carpal Height Ratio; jest to stosunek między odległością od dystalnego brzegu kości promieniowej do dystalnego brzegu kości główkowatej a długością III kości śródręcza) [13, 19], obecność antygenów HLA-Dw2 i HLA-B7 [20], długotrwałe leczenie kortykosteroidami lub stosowanie ich w dużych dawkach [5, 12, 14, 21] oraz przebyte zabiegi operacyjne stawów obwodowych [10] (2 ostatnie czynniki nie są prawdopodobnie niezależne, lecz związane z agresywną postacią choroby).
Jako radiologiczne czynniki ryzyka ucisku rdzenia wymienia się odległość zęba kręgu obrotowego od łuku przedniego C1 (ang. AADI) większą niż 9 mm [1, 5], mniejszą niż 14 mm [1] odległość zęba od przedniej powierzchni łuku tylnego C1 (ang. PADI), przekrój strzałkowy kanału kręgowego (na najwęższym poziomie) mniejszy niż 14 mm [1, 5], obecność wgłobienia [5] oraz indeks wysokości kręgosłupa szyjnego poniżej 2 (ang. Cervical Height Index; jest to stosunek odległości od podstawy trzonu C7 do środka nasady łuku C2 i odległości szczytu wyrostka kolczystego C2 do środka nasady łuku C2) [1]. Według najnowszych badań wartość tzw. kąta szyjno-rdzenio-
wego poniżej 135 stopni (kąt utworzony przez linie poprowadzone wzdłuż przedniego brzegu rdzenia przedłużonego i rdzenia kręgowego na przekroju strzałkowym w badaniu metodą rezonansu magnetycznego) koreluje z obecnością wgłobienia i objawami mielopatii [1].

Celem pracy była próba określenia praktycznej przydatności wybranych klinicznych i radiologicznych czynników uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

Materiał i metody
Do badania kwalifikowano chorych na RZS od minimum 5 lat, rozpoznanym na podstawie kryteriów ACR oraz chorych o krótszym przebiegu choroby, ale zgłaszających dolegliwości bólowe ze strony szyjnego odcinka kręgosłupa i potylicy. Chorzy zostali poinformowani o charakterze badania i wyrazili na nie pisemną zgodę. W badaniu wzięło udział 100 chorych (88 kobiet i 12 mężczyzn) w wieku od 23 do 85 lat (średnia 61,9±12,9 roku) i z czasem trwania choroby od 1 do 40 lat (średnio 12,5±9,5 roku). Do porównania wykorzystano radiogramy kręgosłupa szyjnego 70 chorych z chorobą zwyrodnieniową tego odcinka. Nie było istotnych statystycznie różnic wiekowych między grupami. Od chorych na RZS zbierano wywiady na temat wieku zachorowania i dotychczasowego leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem dawek i czasu stosowania kortykosteroidów. Posługując się zebranymi danymi, utworzono grupy chorych: grupa 0 – nieleczona kortykosteroidami lub leczona krótkotrwale (do 6 mies.), w pozostałych grupach chorzy byli leczeni przewlekle, z różną intensywnością (tabela I). Do oceny aktywności choroby wykorzystano wskaźnik DAS 28, a do oceny stopnia upośledzenia funkcjonalnego wskaźnik HAQ. Chorzy (oprócz jednej osoby wykluczonej ze względu na zaawansowany zespół Parkinsona) byli badani przez niezależnego lekarza neurologa i klasyfikowani w odniesieniu do obecności cech reumatoidalnej mielopatii wg skali Ranawat (tabela II).
U wszystkich wykonano zdjęcia w projekcji bocznej oraz przednio-tylnej kręgosłupa szyjnego (celowane na ząb kręgu obrotowego), w przypadkach podejrzenia zmian uzupełnione o tomografię komputerową łącza czaszkowo-kręgosłupowego (TK) u 79 chorych lub badanie kręgosłupa metodą rezonansu magnetycznego (MR) u 44 chorych. Badania te były oceniane przez niezależnych lekarzy radiologów (Zakład Radiologii Lekarskiej CSK MON WIM).
Ponieważ u wielu badanych chorych występowało znaczne bólowe ograniczenie ruchomości szyi, u większości nie wykonywano badań dynamicznych tego odcinka. W przypadku wykonania więcej niż jednego badania jako podstawę rozpoznania przyjmowano gorszy wynik (np. brak zmian w RTG, a obecne zmiany zapalne w badaniu MR oceniano jako obecność zmian zapalnych, brak cech podwichnięcia w badaniu MR przy stwierdzeniu ich w RTG oceniano jako obecność podwichnięcia). Chorych ze stwierdzoną niestabilnością kierowano na konsultację neurochirurgiczną w celu rozważenia wskazań do zabiegu operacyjnego.
Stopień zaawansowania choroby na podstawie badania radiologicznego rąk w skali Steinbrockera oceniono u 94 chorych (w 24 przypadkach nie dysponowano radiogramami – oparto się na aktualnych opisach zdjęć) (tabela III). U 70 chorych obliczono liczbę stawów rąk z obecnością wyraźnych nadżerek (wielkości >2 mm). Obliczono także indeks nadgarstka (CHR) i indeks wysokości kręgosłupa szyjnego (CHI).
W analizie statystycznej wykorzystywano testy: Anova rang Kruskala-Wallisa, rang Spearmana i test niezależności χ².
Wyniki
Na podstawie badań obrazowych kręgosłupa szyjnego stwierdzono obecność zmian w stawie szczytowo-obrotowym u 48 chorych. Zmiany zapalne bez cech niestabilności stwierdzono u 25 chorych, podwichnięcie w stawie szczytowo-obrotowym u 14, a cechy podwichnięcia zęba obrotnika w kierunku potylicznym u 9 chorych. U 11 spośród chorych ze zmianami w stawie szczytowo-obrotowym współistniały cechy niestabilności w stawach od C2 do C7 (u 5 chorych z podwichnięciem potylicznym zęba, 4 z niestabilnością i 2 ze zmianami zapalnymi C1/C2). Niestabilność w stawach C2–C7 bez towarzyszących zmian C1/C2 zaobserwowano u 7 chorych.
Na zdjęciach rentgenowskich tylko u 2 chorych z podwichnięciem w stawie szczytowo-obrotowym odległość AADI przekraczała 9 mm. U jednej z tych osób
(z rozpoznanym wgłobieniem) ponadto odległość PADI była mniejsza niż 14 mm, nie stwierdzono w badaniu (MR) cech ucisku rdzenia kręgowego, mimo obecnych odchyleń w badaniu neurologicznym (Ranawat IIIA). Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego.
Czas trwania choroby u większości badanych mieścił się w przedziale 1,5–20 lat (tabela IV), początek choroby przypadał najczęściej pomiędzy 41. a 55. rokiem życia (tabela V). Nie było różnic w wieku zachorowania i czasie trwania choroby między kobietami i mężczyznami.
Nie znaleziono statystycznie istotnego wpływu długości trwania choroby na obecność i stopień zaawansowania zmian zapalnych w kręgosłupie szyjnym. Wiek zachorowania okazał się zmienną bez istotności statystycznej w odniesieniu do zmian zapalnych kręgosłupa. Obecność guzków reumatoidalnych i wartości czynnika reumatoidalnego nie miały wpływu na występowanie tego zaburzenia (p=0,92). Także czas i dawki stosowanych kortykosteroidów nie miały znaczenia dla wystąpienia zmian w kręgosłupie.
Nie było statystycznie istotnych różnic w wartościach DAS 28 i HAQ w odniesieniu do zajęcia stawu szczytowo-obrotowego (tabela VI). Jedynie u chorych ze stwierdzanymi ubytkowymi objawami neurologicznymi średnie wartości HAQ były znamiennie wyższe (2,1 vs 1,6) (p=0,036).
Nie obserwowano istotnych statystycznie różnic występowania zmian w stawie szczytowo-obrotowym w odniesieniu do stopni zaawansowania choroby wg Steinbrockera. Okazało się jednak, że istnieje wyraźna dodatnia zależność między średnią liczbą stawów rąk objętych nadżerkami a stopniem zaawansowania zmian w stawie szczytowo-obrotowym (tabela VII, ryc. 1.). Podobnie silną, ujemną zależność stwierdzono między średnimi wartościami indeksu nadgarstka (CHR) a zmianami w stawie szczytowo-obrotowym (tabela VII).
Indeks wysokości kręgosłupa szyjnego (CHI) obliczono dla 78 chorych na RZS i 70 losowo wybranych chorych na chorobę zwyrodnieniową tego odcinka. Wartości nieprawidłowe (poniżej 2) stwierdzono u 3 osób z chorobą zwyrodnieniową i u 8 chorych na RZS (4 chorych nie miało zmian w stawie szczytowo-obrotowym, u 3 stwierdzono niestabilność, a u 1 osoby wgłobienie). Ze względu na niewielką liczebność chorych z nieprawidłowymi pomiarami nie przeprowadzono analizy statystycznej. W opinii autorów pomiary CHI są mało wiarygodne, gdyż drobne zmiany pozycji szyi podczas badania radiologicznego mogą w istotny sposób wpłynąć na wynik pomiaru.

Omówienie wyników
W przeprowadzonym badaniu stwierdzono występowanie zmian zapalnych łącza szczytowo-potylicznego u 48% chorych, co jest porównywalne z danymi z innych publikacji [6, 10, 12].
Brak związku tych zmian z czasem trwania choroby potwierdza hipotezę [7–15], że zmiany rozwijają się już we wczesnym okresie choroby, prawdopodobnie jednocześnie ze zmianami w stawach obwodowych. Badanie pośrednio (liczba stawów rąk z nadżerkami i indeks CHR) potwierdziło zależność zmian zapalnych kręgosłupa szyjnego od agresywnej postaci choroby. Na uwagę zasługuje indeks CHR, którego zmniejszenie jest wyrazem znacznej destrukcji kości nadgarstków w stosunku do kości śródręcza. Chorzy z taką postacią zmian radiologicznych wydają się szczególnie narażeni na uszkodzenia łącza szczytowo-potylicznego. Skala Steinbrockera, przydatna klinicyście, nie wydaje się wystarczająco dokładna do celów badawczych.
Stosowana kortykoterapia nie miała wpływu na nasilenie zmian w kręgosłupie. Przy założeniu, że chorzy z dużą aktywnością choroby (a więc dużym ryzykiem zmian w kręgosłupie) przyjmowali większe dawki preparatów steroidowych, przemawiałoby to za jej korzystnym działaniem. Dane dotyczące dotychczasowego leczenia pochodziły jednak tylko częściowo z dokumentacji medycznej, a głównie z informacji od pacjentów, należy je więc ostrożnie interpretować. Wskaźniki DAS 28 i HAQ nie różnicowały chorych pod względem obecności zmian patologicznych kręgosłupa. Pierwszy z nich jest wskaźnikiem o znacznym stopniu zmienności, należałoby go obserwować w dłuższym okresie. Badani chorzy, mimo istniejących zmian w kręgosłupie, nie mieli w większości przypadków poważnych ubytków neurologicznych, a zatem sama obecność zmian nie wpłynęła na ich ogólną sprawność.

Wnioski
1. Zmiany zapalne kręgosłupa są często stwierdzane u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i mogą występować już we wczesnym okresie choroby.
2. U chorych z dużą liczbą nadżerek w stawach rąk, zwłaszcza ze znacznymi zmianami destrukcyjnym kości nadgarstka, należy podejrzewać obecność zmian zapalnych w stawie szczytowo-obrotowym.
3. Wskazane jest przeprowadzenie badania prospektywnego w dłuższym czasie w celu określenia dynamiki zmian kręgosłupa szyjnego i ich zależności od wykładników stanu zapalnego.

Piśmiennictwo
1. Roche CJ, Eyes BE, Whitehouse GH. The rheumatoid cervical spine: signs of instability on plain cervical radiographs. Clin Radiol 2002; 57: 241-9.
2. Neva MH, Kaarela K, Kauppi M. Prevalence of radiological changes in the cervical spine–a cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000; 27: 90-3.
3. Neva MH, Myllykangas-Luosujärvi R, et al. Mortality associated with cervical spine disorders: a population-based study of 1666 patients with rheumatoid arthritis who died in Finland in 1989. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 123-7.
4. Rawlins B, Girardi F, Boachie-Adjei O. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 55-65.
5. Oostveen JC, van de Laar MA, Geelen JA, et al. Successful conservative treatment of rheumatoid subaxial subluxation resulting in improvement of myelopathy, reduction of subluxation, and stabilisation of the cervical spine. A report of two cases. Ann Rheum Dis 1999; 58: 126-9.
6. Bouchaud-Chabot A, Lioté F. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis. A review. Joint Bone Spine 2002; 69: 141-54.
7. Carmona L, Gonzalez-Alvaro I, Balsa A, et al. Rheumatoid arthritis in Spain: occurrence of extra-articular manifestations and estimates of disease severity. Ann Rheum Dis 2003; 62: 897-900.
8. Fujiwara K, Owaki H, Fujimoto M et al. A long-term follow-up study of cervical lesions in rheumatoid arthritis. J Spinal Disord 2000; 13: 519-26.
9. Naranjo A, Carmona L, Gavrila D, et al. Prevalence and associated factors of anterior atlantoaxial luxation in a nation-wide sample of rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 427-32.
10. Neva MH, Isomaki P, Hannonen P, et al. Early and extensive erosiveness in peripheral joints predicts atlantoaxial subluxations in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 1808-13.
11. Reichel H, Liebhaber A, Babinsky K, et al. Radiological changes in the cervical spine in rheumatoid arthritis – prognostic factors obtained by a cross-sectional study. Z Rheumatol 2002; 61: 710-7.
12. Nguyen HV, Ludwig SC, Silber J, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Spine J 2004; 4: 329-34.
13. Winfield J, Cooke D, Brook AS, et al. A prospective study of the radiological changes in the cervical spine in early rheumatoid disease. Ann Rheum Dis 1981; 40: 109-14.
14. Yamashita T, Yoshino S, Nagashima M, et al. Prevalence of cervical lesions in rheumatoid arthritis: cross-sectional study on 263 patients. Modern Rheumatol 2000; 10: 211-15.
15. Al-Boukai AA, Al-Arfaj AS. Rheumatoid arthritis. Radiological changes in the cervical spine. Saudi Med J 2003; 24: 396-9.
16. Aggarwal A, Kulshreshtha A, Chaturvedi V, et al. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis: prevalence and relationship with overall disease severity. J Assoc Physicians India 1996; 44: 468-71.
17. Neva MH, Kotaniemi A, Kaarela K, et al. Atlantoaxial disorders in rheumatoid arthritis associate with the destruction of peripheral and shoulder joints, and decreased bone mineral density. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 179-84.
18. Fujiwara K, Fujimoto M, Owaki H, et al. Cervical lesions related to the systemic progression in rheumatoid arthritis. Spine 1998; 23: 2052-6.
19. Young A, Corbett, Winfield J, et al. A prognostic index for erosive changes in the hands, feet, and cervical spines in early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1988; 27: 94-101.
20. Rasker JJ, Cosh JA. Radiological study of cervical spine and hand in patients with rheumatoid arthritis of 15 years’ duration: an assessment of the effects of corticosteroid treatment. Ann Rheum Dis 1978; 37: 529-35.
21. Vives M, Garfin S. Rheumatoid spondylitis. EMedicine 2004; Nov. 17.