ORIGINAL PAPER
Safety of percutaneous balloon mitral commissurotomy in patients with thrombus in the left atrial appendage

Przezskórna komisurotomia mitralna (PKM) wykonywana za pomocą cewnika z balonem jest obecnie powszechnie zaakceptowaną i szeroko stosowaną metodą leczenia chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej. Istnieją nieliczne przeciwwskazania do przeprowadzenia PKM, a jednym z nich jest obecność skrzepliny w lewym przedsionku, zwiększająca ryzyko wystąpienia zatoru w trakcie wprowadzania prowadnika lub cewnika balonowego. Według obowiązujących zaleceń ACC/AHA, opublikowanych w 1998 r., skrzeplina w lewym przedsionku stanowi przeciwwskazanie do wykonania PKM [1]. Dzięki echokardiografii przezprzełykowej możemy bardzo dokładnie ocenić wielkość i położenie skrzepliny, która może znajdować się w różnych miejscach lewego przedsionka. Z praktycznego punktu widzenia najmniejsze ryzyko uruchomienia skrzepliny w trakcie PKM istnieje wtedy, kiedy jest ona zlokalizowana tylko w uszku i nie wystaje do jamy lewego przedsionka. Doświadczony kardiolog interwencyjny może wprowadzić prowadnik i cewnik balonowy do ujścia zastawki dwudzielnej bez kontaktu z uszkiem lewego przedsionka. Liczba doniesień dotyczących wyników PKM u chorych ze skrzepliną w uszku lewego przedsionka jest niewielka [2, 3]. Celem pracy jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa oraz przedstawienie naszych doświadczeń w wykonywaniu PKM u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i skrzepliną w uszku lewego przedsionka.
Materiał i metoda W Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Aninie od września 1998 r. do końca 2004 r. wykonano 1 353 zabiegi przezskórnej komisurotomii mitralnej u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej, w tym u 39 (2,9%) pacjentów ze skrzepliną umiejscowioną w uszku, niewystającą do jamy lewego przedsionka (ryc. 1., 2.). Kliniczną i echokardiograficzną charakterystykę chorych ze skrzepliną w uszku lewego przedsionka przedstawiono w tab. 1. Do PKM kwalifikowano chorych z polem powierzchni zastawki dwudzielnej <1,5 cm² i klinicznymi objawami niewydolności serca (II–IV klasa wg NYHA). Przeciwwskazania do PKM były następujące: niedomykalność mitralna >2+ (w skali od 0 do 4+), duże zmiany patologiczne zastawki lub aparatu podzastawkowego oraz skrzeplina widoczna poza uszkiem lewego przedsionka (ryc. 3.). Wszystkim chorym przed zabiegiem wykonywano przezklatkowe oraz przezprzełykowe badanie echokardiograficzne. Do badania echokardiograficznego używano aparatów Hewlett-Packard 77020 AC i Sonos 1000, 2000, 2500, stosując następujące głowice: 2,5 MHz lub 5,0 MHz do badania dwuwymiarowego, głowice konwencjonalne i znakowane kolorem 2,5 MHz do metody Dopplera oraz 5,0 MHz do badania przezprzełykowego. Badanie rejestrowano na magnetowidzie, a następnie analizowano poszczególne parametry. Dla celów porównawczych, przy ocenie zastawki i aparatu podzastawkowego stosowano 16-punktową klasyfikację Wilkinsa, która w skali od 1 do 4 punktów ocenia ruchomość płatków, pogrubienie płatków, zmiany aparatu podzastawkowego i wielkość zwapnień [4]. Rozmiary, położenie i stopień zorganizowania skrzepliny określano przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej. Wielkość skrzepliny obliczano w dwóch wymiarach – największym i najmniejszym. Stopień zorganizowania ustalano na podstawie struktury i echogenności skrzepliny. Skrzepliny zorganizowane charakteryzują się dużą echogennością, mają wyraźną strukturę i są wyraźnie odgraniczone od otoczenia, natomiast niezorganizowane są mniej echogenne i sprawiają wrażenie bardziej miękkich [5]. U 38 chorych skrzeplina była umiejscowiona tylko w uszku lewego przedsionka, natomiast w jednym przypadku początkowo skrzeplina wystawała poza uszko, do jamy przedsionka. Przed przyjęciem do Instytutu Kardiologii chory był leczony heparyną drobnocząsteczkową. Ponieważ wg oceny echokardiograficznej skrzeplina była niezorganizowana, zdecydowano, że dalszy tok terapii zostanie ustalony po kilkumiesięcznym leczeniu przeciwkrzepliwym. W kontrolnym przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym wykonanym po 3 mies. stwierdzono zmniejszenie wymiarów skrzepliny, która nie wystawała poza uszko lewego przedsionka. Pacjent został zakwalifikowany do leczenia metodą przezskórną. Chorym leczonym przeciwkrzepliwie w sposób przewlekły 2 dni przed PKM odstawiano leczenie przeciwkrzepliwe i rozpoczynano leczenie heparyną drobnocząsteczkową, a przezskórną komisurotomię zastawki dwudzielnej wykonywano wtedy, kiedy wartość INR wynosiła <1,5. Po zabiegu wszystkim chorym (również z rytmem zatokowym) włączano leczenie przeciwkrzepliwe. Przezskórną komisurotomię mitralną wykonywano techniką Inoue, której opis został przedstawiony poprzednio [6]. Zabieg kończono, jeśli uzyskano obniżenie średniego, rozkurczowego gradientu ciśnień przez zastawkę dwudzielną do <5 mmHg, lub też pojawiła się co najmniej umiarkowana niedomykalność mitralna (ł2+). W przypadkach wątpliwych wynik PKM sprawdzano wykonując jednoczasowo, w pracowni hemodynamicznej, badanie echokardiograficzne. no przezklatkowe oraz przezprzełykowe badanie echokardiograficzne. Do badania echokardiograficznego używano aparatów Hewlett-Packard 77020 AC i Sonos 1000, 2000, 2500, stosując następujące głowice: 2,5 MHz lub 5,0 MHz do badania dwuwymiarowego, głowice konwencjonalne i znakowane kolorem 2,5 MHz do metody Dopplera oraz 5,0 MHz do badania przezprzełykowego. Badanie rejestrowano na magnetowidzie, a następnie analizowano poszczególne parametry. Dla celów porównawczych, przy ocenie zastawki i aparatu podzastawkowego stosowano 16-punktową klasyfikację Wilkinsa, która w skali od 1 do 4 punktów ocenia ruchomość płatków, pogrubienie płatków, zmiany aparatu podzastawkowego i wielkość zwapnień [4]. Rozmiary, położenie i stopień zorganizowania skrzepliny określano przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej. Wielkość skrzepliny obliczano w dwóch wymiarach – największym i najmniejszym. Stopień zorganizowania ustalano na podstawie struktury i echogenności skrzepliny. Skrzepliny zorganizowane charakteryzują się dużą echogennością, mają wyraźną strukturę i są wyraźnie odgraniczone od otoczenia, natomiast niezorganizowane są mniej echogenne i sprawiają wrażenie bardziej miękkich [5]. U 38 chorych skrzeplina była umiejscowiona tylko w uszku lewego przedsionka, natomiast w jednym przypadku początkowo skrzeplina wystawała poza uszko, do jamy przedsionka. Przed przyjęciem do Instytutu Kardiologii chory był leczony heparyną drobnocząsteczkową. Ponieważ wg oceny echokardiograficznej skrzeplina była niezorganizowana, zdecydowano, że dalszy tok terapii zostanie ustalony po kilkumiesięcznym leczeniu przeciwkrzepliwym. W kontrolnym przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym wykonanym po 3 mies. stwierdzono zmniejszenie wymiarów skrzepliny, która nie wystawała poza uszko lewego przedsionka. Pacjent został zakwalifikowany do leczenia metodą przezskórną. Chorym leczonym przeciwkrzepliwie w sposób przewlekły 2 dni przed PKM odstawiano leczenie przeciwkrzepliwe i rozpoczynano leczenie heparyną drobnocząsteczkową, a przezskórną komisurotomię zastawki dwudzielnej wykonywano wtedy, kiedy wartość INR wynosiła <1,5. Po zabiegu wszystkim chorym (również z rytmem zatokowym) włączano leczenie przeciwkrzepliwe. Przezskórną komisurotomię mitralną wykonywano techniką Inoue, której opis został przedstawiony poprzednio [6]. Zabieg kończono, jeśli uzyskano obniżenie średniego, rozkurczowego gradientu ciśnień przez zastawkę dwudzielną do <5 mmHg, lub też pojawiła się co najmniej umiarkowana niedomykalność mitralna (≥2+). W przypadkach wątpliwych wynik PKM sprawdzano wykonując jednoczasowo, w pracowni hemodynamicznej, badanie echokardiograficzne.
Wyniki
Średnia wielkość skrzepliny w uszku lewego przedsionka wynosiła 12,34±4,94 mm x 8,26±4,27 mm. Według oceny echokardiograficznej skrzepliny niezorganizowane stanowiły 38,5%, natomiast zorganizowane 61,5%. Obecność spontanicznego kontrastu w lewym przedsionku wykazano u 18 pacjentów (46,2%). U 3 chorych (7,9%) stwierdzono w wywiadach przebyty zator do ośrodkowego układu nerwowego. Wśród 34 pacjentów z migotaniem przedsionków i skrzepliną leczenie przeciwkrzepliwe przed przyjęciem do kliniki otrzymywało 32. Skuteczny zabieg PKM wykonano u 38 chorych ze skrzepliną w uszku lewego przedsionka. Jeden chory wymagał wymiany zastawki dwudzielnej w trybie pilnym z powodu powstania istotnej niedomykalności mitralnej. W trakcie żadnego z zabiegów wykonanych u chorych ze skrzepliną w uszku lewego przedsionka nie obserwowano powikłań zatorowych. Dobry wynik bezpośredni zabiegu (pole powierzchni zastawki dwudzielnej ≥1,5cm² i niedomykalność zastawki <2+) stwierdzono u 34 chorych (87,2%). W wyniku PKM uzyskano wzrost pola powierzchni zastawki dwudzielnej z 1,18±0,2 cm² do 1,83±0,4 cm² (p <0,001), zmniejszenie średniego gradientu ciśnień przez zastawkę dwudzielną z 8,3±3,1 mmHg do 4,2±1,5 mmHg (p <0,001) i obniżenie ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej z 50,9±17,5 mmHg do 39,9±14,9 mmHg (p <0,001). Średni czas obserwacji 38 chorych wynosi obecnie 3,16±0,3 lat. W okresie tym u żadnego z chorych nie wystąpił nawrót zwężenia zastawki. Wszyscy pacjenci ze skrzepliną w uszku lewego przedsionka są, niezależnie od rytmu serca, leczeni przeciwkrzepliwie.
Dyskusja
Częstość występowania skrzepliny w lewym przedsionku u chorych z poreumatycznym zwężeniem zastawki dwudzielnej wynosi od 10 do 25% [7]. Do powstania skrzepliny dochodzi najczęściej u chorych z obecnym migotaniem przedsionków [7, 8]. Skrzeplina w lewym przedsionku może nie dawać żadnych objawów lub też może być przyczyną zatoru [8]. Według Leung i wsp. ryzyko wystąpienia zatoru wzrasta u chorych ze skrzepliną ruchomą i jeśli jej średnica przekracza 15 mm [8]. Najlepszą metodą do wykrycia obecności skrzepliny w lewym przedsionku jest echokardiografia przezprzełykowa, której czułość wynosi 97%, a swoistość 100% [9]. Zaletą echokardiografii przezprzełykowej jest możliwość dokładnego określenia położenia, wielkości oraz stopnia zorganizowania skrzepliny. U pacjentów z migotaniem przedsionków ogromne znaczenie odgrywa odpowiednie leczenie przeciwkrzepliwe. Wykazano, że przy wartości wskaźnika INR <2 bardzo szybko dochodzi do powstania skrzepliny [10]. W przypadku chorych ze skrzepliną niezorganizowaną podejmowane są próby jej rozpuszczenia poprzez wielomiesięczne podawanie leków przeciwkrzepliwych w odpowiednich dawkach (wartość INR od 2,0 do 3,0). Na podstawie wielomiesięcznej obserwacji 104 chorych ze skrzepliną w lewym przedsionku Silaruks i wsp. stwierdzili, że podawanie leków przeciwkrzepliwych w dawkach terapeutycznych prowadzi do jej rozpuszczenia u 62% pacjentów [11]. Po przeprowadzeniu analizy wieloczynnikowej autorzy wykazali, że skuteczność leczenia przeciwkrzepliwego zależy od stopnia wydolności fizycznej chorego ocenianej wg klasyfikacji NYHA i od wielkości powierzchni skrzepliny. Im większa niewydolność serca i większa powierzchnia skrzepliny, tym szansa jej rozpuszczenia jest mniejsza [11]. Według zaleceń z 1998 r. rekomendowaną metodą postępowania z chorymi ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i skrzepliną w lewym przedsionku jest wykonanie operacji kardiochirurgicznej [1]. Jeśli jednak skrzeplina umiejscowiona jest tylko w uszku lewego przedsionka, w niektórych ośrodkach wykonuje się przezskórną komisurotomię mitralną [2, 3]. Wykonywanie PKM w tej grupie chorych stało się możliwe dzięki echokardiografii przezprzełykowej, która dokładnie ocenia wielkość i lokalizację skrzepliny. Ze względu na ryzyko spowodowania powikłań zatorowych takie zabiegi mogą być wykonywane tylko przez doświadczonych kardiologów inwazyjnych, a ryzyko wystąpienia zatoru w czasie wykonywania przezskórnej komisurotomii mitralnej jest podobne, jak u pacjentów bez skrzepliny [3]. Również w naszym materiale w trakcie żadnego z zabiegów wykonywanych u chorych ze skrzepliną w uszku lewego przedsionka nie obserwowaliśmy powikłań zatorowych. Jest to związane przede wszystkim z odpowiednią kwalifikacją chorych. Na PKM kierowaliśmy tylko pacjentów z niewielką skrzepliną, niewystającą poza uszko lewego przedsionka. Średnia wielkość skrzepliny w naszym materiale wynosiła 12,3 mm. Istotne znaczenie ma również technika poszerzania zastawki dwudzielnej. Według danych z piśmiennictwa, częstość występowania powikłań zatorowych przy zastosowaniu techniki Inoue wynosi 0–1,4%, natomiast przy innych technikach 3–4% [12, 13]. Jest to spowodowane kształtem specjalnie wymodelowanego prowadnika znajdującego się w zestawie Inoue, który umożliwia wprowadzenie balonu w ujście zastawki dwudzielnej bez kontaktu z uszkiem lewego przedsionka. Wykonanie PKM u chorych ze skrzepliną w lewym przedsionku przynosi dodatkowe korzyści. Wykazano, że przezskórna komisurotomia mitralna wpływa na częstość występowania zatorów. Obserwując przez ponad 3 lata 402 chorych z poreumatycznym zwężeniem zastawki dwudzielnej i migotaniem przedsionków, na podstawie przeprowadzonej analizy wieloczynnikowej Chiang i wsp. stwierdzili, że wykonanie przezskórnej komisurotomii mitralnej jest niezależnym czynnikiem zmniejszającym ryzyko wystąpienia zatoru w tej grupie pacjentów [14]. Autorzy cytowanej pracy zalecają wczesne wykonanie PKM u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i migotaniem przedsionków [14]. Wykazano, że przezskórna komisurotomia mitralna wpływa korzystnie na częstość występowania zatorów poprzez zmniejszenie wymiarów lewego przedsionka, poprawienie kurczliwości lewego przedsionka i zmniejszenie częstości występowania spontanicznego kontrastu w lewym przedsionku [15, 16]. Ryzyko wystąpienia zatoru u chorego ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i skrzepliną w lewym przedsionku wynosi ok. 17%. Dlatego tak ważne jest właściwe leczenie przeciwkrzepliwe [17]. Wiadomo, że skrzeplina występuje najczęściej u chorych z migotaniem przedsionków, jednak w przypadku zwężenia zastawki dwudzielnej skrzeplina może pojawić się również przy rytmie zatokowym [18]. Z tego powodu obecność skrzepliny w lewym przedsionku jest wskazaniem do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego również chorych z rytmem zatokowym. Średni czas obserwacji 38 chorych wynosi obecnie ponad 3 lata. U żadnego z nich nie wystąpił zator w obserwacji odległej. Na podstawie kilkuletnich doświadczeń możemy stwierdzić, że obecność skrzepliny w uszku lewego przedsionka nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania przezskórnej komisurotomii mitralnej. Uważamy, że jeśli skrzeplina jest niewielka i nie wystaje poza uszko lewego przedsionka, to doświadczony zespół kardiologów interwencyjnych można bezpiecznie wykonać przezskórną komisurotomię mitralną techniką Inoue. Ryzyko spowodowania zatoru w trakcie zbiegu u chorych ze skrzepliną w lewym przedsionku jest podobne, jak u pacjentów bez skrzepliny. Jeśli skrzeplina jest niezorganizowana i wystaje poza uszko do jamy lewego przedsionka, możemy spróbować ją rozpuścić, stosując przez kilka miesięcy leki przeciwkrzepliwe w odpowiedniej dawce i dopiero po wykonaniu kontrolnej echokardiografii przezprzełykowej ustalić sposób dalszego leczenia. Natomiast w przypadku skrzepliny zorganizowanej, wystającej poza uszko lewego przedsionka, chory powinien być zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. Należy również podkreślić, że pacjenci ze skrzepliną w uszku lewego przedsionka wymagają, niezależnie od rytmu serca, przewlekłego podawania leków przeciwkrzepliwych.
Piśmiennictwo
1. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-1588. 2. Chen WJ, Chen MF, Liau CS i wsp. Safety of percutaneous transvenous balloon mitral commissurotomy in patients with mitral stenosis and thrombus in the left atrial appendage. Am J Cardiol 1992; 70: 117-119. 3. Shaw TR, Northridge DB, Sutaria N. Mitral balloon valvotomy and left atrial thrombus. Heart 2005; 91: 1088-1089. 4. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM i wsp. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60: 299-308. 5. Kaymaz C, Ozdemir N, Kirma C i wsp. Location, size and morphological characteristics of left atrial thrombi as assessed by echocardiography in patients with rheumatic mitral valve disease. Eur J Echocardiogr 2001; 2: 270-276. 6. Chmielak Z, Rużyłło W, Demkow M i wsp. Late results of percutaneous balloon mitral commissurotomy in patients with restenosis after surgical commissurotomy compared to patients with ”de-novo” stenosis. J Heart Valve Dis 2002; 11: 509-516. 7. Shrestha NK, Moreno FL, Narciso FV i wsp. Two-dimensional echocardiographic diagnosis of left-atrial thrombus in rheumatic heart disease. A clinicopathologic study. Circulation 1983; 67: 341-347. 8. Leung DY, Davidson PM, Cranney GB i wsp. Thromboembolic risks of left atrial thrombus detected by transesophageal echocardiogram. Am J Cardiol 1997; 79: 626-629. 9. Koca V, Bozat T, Akkaya V i wsp. Left atrial thrombus detection with multiplane transesophageal echocardiography: an echocardiographic study with surgical verification. J Heart Valve Dis 1999; 8: 63-66. 10. Shen X, Li H, Rovang K i wsp. Prevalence of intra-atrial thrombi in atrial fibrillation patients with subtherapeutic international normalized ratios while taking conventional anticoagulation. Am J Cardiol 2002; 90: 660-662. 11. Silaruks S, Thinkhamrop B, Tantikosum W i wsp. A prognostic model for predicting the disappearance of left atrial thrombi among candidates for percutaneous transvenous mitral commissurotomy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 886-891. 12. Vahanian A, Michel PL, Cormier B i wsp. Results of percutaneous mitral commissurotomy in 200 patients. Am J Cardiol 1989; 63: 847-852. 13. Hung JS, Chern MS, Wu JJ i wsp. Short- and long-term results of catheter balloon percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Am J Cardiol 1991; 67: 854-862. 14. Chiang CW, Lo SK, Ko YS i wsp. Predictors of systemic embolism in patients with mitral stenosis. A prospective study. Ann Intern Med 1998; 128: 885-889. 15. Cormier B, Vahanian A, Iung B i wsp. Influence of percutaneous mitral commissurotomy on left atrial spontaneous contrast of mitral stenosis. Am J Cardiol 1993; 71: 842-847. 16. Stefanadis C, Dernellis J, Stratos C i wsp. Effects of balloon mitral valvuloplasty on left atrial function in mitral stenosis as assessed by pressure-area relation. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 159-168. 17. Alpert JS, Petersen P, Godtfredsen J. Atrial fibrillation: natural history, complications, and management. Annu Rev Med 1988; 39: 41-52. 18. Golbasi Z, Cicek D, Canbay A i wsp. Left atrial appendage function in patients with mitral stenosis in sinus rhythm. Eur J Echocardiogr 2002; 3: 39-43.