Obesity treatment by family physician. Experts’ comments on the Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines – impact on Polish practice

Otyłość jest chorobą przewlekłą, nieustępującą samoistnie i z tendencją do nawrotów. W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) oznaczona jest kodem E66. Jej etiologia jest złożona ze względu na nakładanie się czynników środowiskowych, genetycznych, epigenetycznych, psychologicznych i zaburzeń osi hormonalnych regulujących pobór pokarmu. Skutkiem otyłości są liczne i poważne powikłania, obejmujące m.in. zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, nadciśnienie tętnicze oraz niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD) [1, 2].
Leczeniem otyłości w Polsce zajmują się lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), w tym specjaliści medycyny rodzinnej, a także endokrynolodzy, chirurdzy bariatryczni oraz lekarze reprezentujący specjalizacje obejmujące terapię powikłań otyłości (np. diabetolodzy). Stan ten wynika głównie z braku finansowanego ze środków publicznych, zorganizowanego systemu leczenia nadwagi i otyłości, który opierałby się na zespołach terapeutycznych złożonych z lekarza, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty oraz innych specjalistów zaangażowanych w proces koordynacji i opieki nad pacjentem. Z tego powodu obecnie lekarz POZ jest pierwszym profesjonalistą, który ma możliwość postawienia diagnozy otyłości, a następnie rozpoczęcia jej leczenia [3, 4].
Pomocnymi narzędziami w codziennej praktyce klinicznej są wytyczne, rekomendacje i stanowiska towarzystw naukowych oraz grup ekspertów. W 2014 r., odpowiadając na potrzeby lekarzy POZ w zakresie rozpoznawania i leczenia otyłości, Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością wspólnie z Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej przygotowały opracowanie pt. „Zasady postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego”. Ostatnia aktualizacja tej publikacji miała miejsce w 2017 r. [5]. Choć nadal stanowi ona ważny punkt odniesienia i źródło wiedzy dla lekarzy rodzinnych, to nie obejmuje nowości w farmakoterapii otyłości. W 2020 r. do praktyków zajmujących się leczeniem nadwagi i otyłości skierowano dwa nowe opracowania: Leczenie nadwagi i otyłości w czasie i po pandemii. Nie czekajmy na rozwój powikłań – nowe wytyczne dla lekarzy oraz Interdyscyplinarne stanowisko w sprawie rozpoznawania i leczenia otyłości [6, 7]. Obie publikacje przedstawiają leczenie otyłości w sposób kompleksowy, oparty na zmianie stylu życia wspomaganej farmakoterapią i chirurgią bariatryczną [8, 9]. Różnią się jednak w odniesieniu do kryteriów rozpoznawania otyłości oraz wyboru leku I rzutu [10–13]. Różnice pomiędzy stanowiskami ekspertów skutkują dalszymi badaniami naukowymi, są przyczynkiem do ponownej ewaluacji siły zaleceń i poziomu wiarygodności, a także prowadzą do aktualizacji danego obszaru wiedzy. Jednocześnie sprawiają trudność w codziennej praktyce klinicznej, budząc wątpliwości co do obranej ścieżki diagnostycznej oraz leczniczej. W tej sytuacji z pomocą może przyjść kolejny merytoryczny głos w dyskusji. Takim głosem w przypadku leczenia otyłości są Kanadyjskie wytyczne praktyki klinicznej w otyłości u dorosłych (Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines – CPG), dostępne też w formie streszczenia, opublikowanego jako artykuł naukowy w CMAJ (Canadian Medical Association Journal) [14, 15]. Dlaczego warto uwzględnić to opracowanie w polskiej praktyce? Głównym powodem jest oparcie kanadyjskich wytycznych na gruntownej analizie danych EBM (evidence based medicine) pozyskanych dzięki najwyższej jakości badaniom naukowym. Kolejnym jest armamentarium farmakoterapeutyczne identyczne z naszym, czyli dostępność trzech leków zarejestrowanych do leczenia otyłości – orlistatu, preparatu złożonego naltreksonu z bupropionem oraz liraglutydu. Ostatnim jest skierowanie dokumentu do lekarzy POZ, którzy określeni są w nim mianem „grupy docelowej”, realizującej wytyczne w praktyce. Poniżej zostaną przedstawione najważniejsze elementy diagnostyki i terapii otyłości proponowane w tej publikacji. Podobnie jak w polskich opracowaniach podkreślono znaczenie rozpoznania otyłości przez lekarzy POZ jako choroby przewlekłej wywołanej nadmiarem tkanki tłuszczowej, skutkującej pogorszeniem stanu zdrowia z jednoczesnym wzrostem ryzyka zachorowalności (wystąpienia powikłań) i śmiertelności [16, 17]. Zwrócono uwagę, że nie każdy chory na otyłość jest gotowy do podjęcia leczenia. Dlatego należy pytać pacjenta o zgodę na rozpoczęcie rozmowy o tej chorobie, a po jej uzyskaniu – na omówienie proponowanej terapii [18, 19]. Kanadyjskie wytyczne sugerują rozpoznawanie otyłości na podstawie kryteriów WHO, podkreślając również znaczenie pomiaru obwodu talii, który należy wykonywać, jeśli wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) mieści się w zakresie 25–34,9 kg/m2 [20]. Oprócz oceny parametrów antropometrycznych niezwykle istotne jest zebranie dokładnego wywiadu w celu ustalenia przyczyn wzrostu masy ciała oraz ewentualnych przeszkód fizycznych i psychologicznych w rozpoczęciu leczenia. Sugeruje się podjęcie decyzji o wykonaniu badań laboratoryjnych i obrazowych na podstawie indywidualnej oceny klinicznej pacjenta przez lekarza, jednak u wszystkich chorych rekomenduje się zlecenie badania stężenia glukozy na czczo lub poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c), lipidogramu w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, a jeśli są wskazania – aminotransferazy alaninowej (ALT) jako screeningu w kierunku NAFLD (por. komentarze prof. Artura Mamcarza i prof. Krzysztofa Simona) [15].
Leczenie należy indywidualizować, uwzględniając przyczyny otyłości. W każdym przypadku rekomenduje się zmianę stylu życia – zdrowe, zbilansowane odżywianie i regularną tlenową aktywność fizyczną (30–60 minut przez większość dni w tygodniu) [21, 22]. Takie postępowanie powinno się wspierać terapią psychologiczną i behawioralną oraz farmakoterapią, a jeśli istnieją wskazania, to także chirurgią bariatryczną. Pozostanie wyłącznie przy zmianie sposobu odżywiania nie jest rekomendowane ze względu na mechanizmy kompensacyjne organizmu pojawiające się po redukcji masy ciała, które powodują zwiększenie odczuwania głodu (por. komentarz prof. Lucyny Ostrowskiej) [23, 24]. Głównym zadaniem terapii psychologicznej i behawioralnej jest wsparcie zaleceń wydanych przez lekarza prowadzącego. Należy skupić się na tym, „jak” dokonać konkretnej zmiany. Zdrowsze wybory żywieniowe, stosowanie się do zaleceń i zwiększenie aktywności fizycznej nie są traktowane jako działania per se, ale jako skutek efektywnych interwencji behawioralnych. Ponadto wytyczne skupiają się na roli zdrowia psychicznego w prowadzeniu pacjenta z otyłością. Choroby psychiczne, w tym schizofrenia, wpływają nie tylko na wystąpienie otyłości, lecz także na jej leczenie. W takich przypadkach znaczenie mają zarówno objawy choroby psychicznej, jak i stosowane leki, w tym przeciwpsychotyczne. Dlatego terapia behawioralna powinna obejmować zmiany nawyków niezbędne w leczeniu otyłości oraz współistniejącą chorobę psychiczną (por. komentarz prof. Dominiki Dudek) [25]. Farmakoterapia, podobnie jak w Polsce, zalecana jest przy BMI ≥ 30 kg/m2 lub ≥ 27 kg/m2 ze współistniejącymi powikłaniami nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej. Nie powinno się stosować preparatów, w tym dostępnych bez recepty (over-the-counter – OTC), które nie mają rejestracji w leczeniu otyłości. Odpowiedź na terapię różni się między pacjentami, dlatego dobór leku należy rozpatrzyć pod kątem mechanizmu działania, bezpieczeństwa, potencjalnych efektów ubocznych, przeciwwskazań, interakcji, sposobu przyjmowania i kosztów. Wszystkie leki zarejestrowane do leczenia nadwagi i otyłości w Kanadzie (liraglutyd w dawce 3,0 mg, preparat złożony naltreksonu z bupropionem oraz orlistat) uzyskały jednakowy poziom w klasyfikacji naukowej danych (category of evidence) oraz jednakową siłę zaleceń (strength of recommendation) dla tego wskazania klinicznego (poziom 2a, stopień B) [26–30]. W leczeniu podtrzymującym i zapobiegającym wzrostowi masy ciała po jej redukcji na skutek zmiany stylu życia rekomenduje się liraglutyd w dawce 3,0 mg i orlistat (poziom 2a, stopień B – dla obu leków). U chorych z cukrzycą typu 2 i BMI ≥ 27 kg/m2 prócz zmiany nawyków zaleca się stosowanie liraglutydu w dawce 3,0 mg (poziom 1a, stopień A) lub naltreksonu z bupropionem oraz orlistatu (poziom 2a, stopień B – dla obu leków). W przypadku współistnienia stanu przedcukrzycowego i BMI ≥ 27 kg/m2 w celu opóźnienia lub zapobiegania wystąpieniu cukrzycy należy stosować liraglutyd w dawce 3,0 mg lub orlistat (poziom 2a, stopień B – dla obu leków). Wytyczne kanadyjskie kładą nacisk na zindywidualizowany dobór leku, co wskazuje na możliwość połączenia informacji z obu polskich dokumentów. U chorych na otyłość z objawami depresji oraz wiążących emocje i odczuwanie stresu z jedzeniem należy sięgać po preparat naltreksonu z bupropionem, a u chorych z metabolicznymi powikłaniami otyłości po liraglutyd (por. komentarz prof. Pawła Bogdańskiego oraz ryc. 1 i komentarz prof. Leszka Czupryniaka) [14, 15].
Zabiegi chirurgii bariatrycznej w Kanadzie, podobnie jak w Polsce, są rekomendowane u pacjentów z BMI ≥ 40 kg/m2 lub BMI ≥ 35 kg/m2 ze współistniejącą co najmniej jedną chorobą wynikającą z otyłości, ponieważ pozwalają osiągnąć istotnie większą długoterminową utratę masy ciała w stosunku do leczenia zachowawczego (poziom 1a, stopień A), lepszą kontrolę lub remisję cukrzycy typu 2 (poziom 2a, stopień B), poprawę jakości życia (poziom 3, stopień C) i redukcję śmiertelności (poziom 2b, stopień B). Dodatkowo po zabiegu obserwuje się remisję większości powikłań otyłości: dyslipidemii, nadciśnienia i NAFLD (poziom 3, stopień C – dla każdego z powikłań) [31–39]. Decyzja co do rodzaju operacji powinna być podjęta po konsultacji w wielodyscyplinarnym zespole i uwzględniać oczekiwania pacjenta, schorzenia współistniejące, spodziewane korzyści oraz potencjalne ryzyko postępowania zabiegowego. W Kanadzie pacjentom proponuje się rękawową resekcję żołądka (sleeve gastrectomy), wyłączenie żołądkowo-jelitowe (gastric bypass) lub przełączenie dwunastnicze (duodenal switch). Regulowana opaska żołądkowa (adjustable gastric binding) i pętlowe wyłączenie żołądkowe (single-anastomosis gastric bypass) nie są zalecane jako metody rutynowe (por. komentarz prof. Mariusza Wyleżoła) [40, 41]. Oddzielny rozdział wytycznych poświęcony jest kobietom w wieku rozrodczym. Zwrócono uwagę na większe możliwości udzielania świadczeń z zakresu promocji zdrowia kobietom planującym ciążę i ciężarnym ze względu na ich częstszy kontakt z lekarzem. Kobietom chorym na otyłość rekomenduje się redukcję masy ciała przed zajściem w ciążę, a gdy są już w ciąży, ograniczenie wzrostu masy ciała – nie więcej niż 5–9 kg. Spadek masy ciała po porodzie powinien być co najmniej równy jej wzrostowi w ciąży. Takie postępowanie ma na celu minimalizację ryzyka w aktualnej ciąży oraz ewentualnych kolejnych. Zalecenia odnoszące się do farmakoterapii odradzają stosowanie metforminy w celu zapobiegania nadmiernemu wzrostowi masy ciała w ciąży ze względu na brak udowodnionych korzyści z takiego postępowania przy jednoczesnym potencjalnym ryzyku długoterminowym dla potomstwa. Nie zaleca się również stosowania leków zarejestrowanych do terapii otyłości w ciąży i podczas karmienia piersią (por. komentarze prof. Ewy Wender-Ożegowskiej oraz prof. Wojciecha Zgliczyńskiego) [14, 15, 42].
Otyłość jest chorobą przewlekłą, wymaga zaangażowania ze strony pacjenta i ścisłej współpracy z lekarzem prowadzącym, dlatego należy wyznaczyć spersonalizowane, realistyczne cele leczenia oraz jasno określić cele dotyczące zmiany nawyków. Lekarz POZ powinien wytłumaczyć pacjentowi, jakie są przyczyny wzrostu masy ciała, pomóc w przełamaniu stereotypów i skupieniu się na interwencjach poprawiających stan zdrowia oraz wspierać zmiany stylu życia niezależnie od masy ciała. W Kanadzie, podobnie jak w Polsce, istnieje konieczność systemowych relokacji środków finansowych, by zwiększyć możliwości korzystania z efektywnych form terapii. Kanadyjscy pacjenci również nie mają dostępu do interdyscyplinarnych programów leczenia otyłości ani do lekarzy obesitologów, długo oczekują na konsultacje i zabiegi bariatryczne, mierzą się z wysokimi kosztami leczenia (leki nie są refundowane). Ponadto lekarze nie są dobrze przygotowani do leczenia otyłości [14, 15]. Wyżej wymienione słabe punkty można odnieść również do naszego kraju, ponieważ w Polsce brakuje skoordynowanego systemu leczenia otyłości finansowanego ze środków publicznych. Dlatego z praktycznego punktu widzenia warto zapoznać się z wytycznymi kanadyjskimi, a także z komentarzami polskich ekspertów dołączonymi do tego artykułu.