Obrzęk naczynioruchowy. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA)

Wprowadzenie

Obrzęk naczynioruchowy (angioedema – AE), opisany po raz pierwszy w 1882 roku przez niemieckiego lekarza Heinricha Quinckego (obrzęk Quinckego), jest niezapalnym, samoograniczającym się obrzękiem tkanki podskórnej i/lub błon śluzowych. Wystąpienie objawów AE wiąże się ze wzrostem przepuszczalności naczyń krwionośnych wywołanym przez wazoaktywne mediatory [1–4]. Obrzęk może współistnieć z pokrzywką lub mieć charakter izolowany (bez towarzyszących bąbli pokrzywkowych) [5]. Najczęstszą manifestacją izolowanego AE są ograniczone, niesymetryczne obrzęki skóry i tkanki podskórnej. Skóra pokrywająca zmiany obrzękowe jest niezmieniona zapalnie i nie swędzi. Obrzęki utrzymują się zwykle od 48 do 72 godzin, są pojedyncze lub pojawiają się w kilku miejscach. Najczęściej dotyczą skóry twarzy, głównie warg i powiek, mogą występować także na tułowiu, kończynach oraz w okolicy narządów płciowych. W niektórych przypadkach obrzęki obejmują również błony śluzowe dróg oddechowych – w tej postaci ostry obrzęk gardła i krtani może stanowić zagrożenie dla życia chorego. Rzadszą i często niewłaściwie rozpoznawaną manifestacją AE są zmiany w przewodzie pokarmowym, którym towarzyszą bóle, nudności, wymioty i biegunka. Nasilone obrzęki w tej lokalizacji mogą imitować objawy „ostrego brzucha”. W szczególnie nietypowych postaciach AE mogą się pojawić objawy ze strony układu moczowego, narządu ruchu oraz ośrodkowego układu nerwowego [2, 5–10].
Izolowany obrzęk naczynioruchowy występuje w dwóch podstawowych odmianach:
1) nabytej (acquired angioedema – AAE) i 
2) wrodzonej (hereditary angioedema – HAE).
Obecnie wyróżnia się 4 typy AAE oraz 7 typów HAE (tab. 1) [6, 10–23].

Nabyty obrzęk naczynioruchowy (AAE)

Istnieje wiele różnych przyczyn AAE, w większości są to te same czynniki, które odpowiadają za powstawanie zmian pokrzywkowych. Obrzęk może być wywołany niektórymi lekami, jak również może stanowić manifestację różnych chorób. W części przypadków nie jesteśmy w stanie ustalić przyczyny zmian obrzękowych dostępnymi metodami diagnostycznymi – rozpoznajemy wówczas postać idiopatyczną obrzęku. Odmiany AAE:
1) AAE-IH – zależny od histaminy (idiopathic histaminergic AAE),
2) AAE-InH – niezależny od histaminy (idiopathic non-histaminergic AAE),
3) AAE-C1-INH – związany z niedoborem C1-INH (AAE with C1 inhibitor deficiency),
4) AAE-ACE-I – związany z leczeniem inhibitorami konwertazy angiotensyny (AAE related to ACE-I).

Nabyty obrzęk naczynioruchowy zależny od histaminy (AAE-IH)

Jest to jedna z najczęstszych odmian izolowanego AE. Mechanizm tej postaci obrzęku wiąże się z aktywacją komórek tucznych zależną od IgE lub niezależną od IgE oraz z uwalnianiem histaminy, dlatego jest określany jako obrzęk „histaminergiczny”. Bodźcami wyzwalającymi tę odmianę obrzęku mogą być, podobnie jak w pokrzywce, różne czynniki, takie jak leki, pokarmy, jady owadów i inne alergeny środowiskowe oraz czynniki fizykalne. Niejednoznaczny jest związek AAE-IH z ogniskami infekcji i chorobami autoimmunologicznymi. Gdy nie udaje się wykryć czynnika odpowiedzialnego za aktywację komórek tucznych, rozpoznaje się postać idiopatyczną obrzęku [2, 5]. Choroba może się pojawić w każdym wieku. Obrzęk najczęściej występuje w postaci ostrej, niekiedy ma charakter przewlekły, nawracający. Objawy dotyczą głównie twarzy, przede wszystkim warg i powiek, rzadziej dochodzi do obrzęku krtani i zajęcia śluzówki przewodu pokarmowego. Wywiad rodzinny w kierunku AE jest ujemny [2].
Diagnostyka: istotna jest próba poszukiwania czynników odpowiedzialnych za wywoływanie objawów i chorób współistniejących oraz wykluczenie innych odmian AAE i HAE [2, 18]. Leczenie: leki przeciwhistaminowe, niekiedy w zwielokrotnionej dawce dobowej, podobnie jak w pokrzywce, a w postaciach ostrych dodatkowo glikokortykosteroidy (GKS) i adrenalina [2]. Nabyty idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy niezależny od histaminy (AAE-InH) Przyczyny i obraz kliniczny tej odmiany obrzęku są podobne jak w AAE-InH, ale objawy nie ustępują po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych, stąd określenie obrzęk „niehistaminergiczny”. Mediatorem odpowiedzialnym za pojawienie się zmian obrzękowych w AAE-InH jest głównie bradykinina, nie można wykluczyć również roli leukotrienów, prostaglandyn lub czynnika aktywującego płytki [2]. Choroba dotyczy zwykle osób w średnim wieku, nieznacznie częściej chorują kobiety. W większości przypadków występują obrzęki w obrębie twarzy, ok. 1/3 pacjentów ma również objawy ze strony górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Ta odmiana obrzęku, podobnie jak AAE-IH, nie ma charakteru rodzinnego [2, 20]. Diagnostyka: taka sama jak w AAE-IH.
Leczenie: dobre wyniki u dużej części chorych uzyskuje się, stosując kwas traneksamowy – syntetyczny aminokwas o działaniu przeciwkrwotocznym. U pacjentów z przeciwwskazaniami do jego przyjmowania można podjąć próbę stosowania GKS, cyklosporyny A lub omalizumabu. Odmienna odpowiedź poszczególnych pacjentów z AAE-InH na różne metody terapii świadczy o heterogenności tej odmiany obrzęku oraz udziale różnych mediatorów w patomechanizmie choroby [2, 22, 23].

Nabyty obrzęk naczynioruchowy związany z niedoborem inhibitora (AAE-C1-INH)

Ta postać schorzenia rozpoznawana jest u chorych z niedoborem inhibitora C1 bez mutacji w genie C1-INH (SERPING1) i bez rodzinnego wywiadu w kierunku obrzęku [2]. Obniżony poziom C1-INH w tej postaci AE może wynikać z jego wzmożonego zużycia bądź wytwarzania przeciwciał neutralizujących C1-INH. Takie zjawisko występuje w przebiegu chorób limfoproliferacyjnych, gammapatii, jak również u osób ze schorzeniami autoimmunologicznymi, np. toczniem rumieniowatym układowym [2, 10, 24]. AAE-C1-INH występuje u osób dorosłych obu płci, zwykle po 40. roku życia. Obrzęk najczęściej obejmuje twarz, język, języczek i górne drogi oddechowe, ale może pojawić się także w każdym innym umiejscowieniu. Objawy ze strony przewodu pokarmowego występują znacznie rzadziej niż we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym z niedoboru C1 [2, 24]. Diagnostyka: podstawowe znaczenie ma wykrycie obniżonego poziomu C1-INH w surowicy. U większości pacjentów poziom ten nie przekracza 50% normy, chociaż u niektórych, szczególnie w początkowej fazie schorzenia, zaburzenia w zakresie C1-INH mogą być ewidentne tylko w czasie napadu obrzęku. Charakterystyczna dla tej postaci jest też redukcja surowiczego poziomu C4 i C1q. Jeżeli obraz kliniczny i wyniki badań są niejednoznaczne, do ostatecznego potwierdzenia niezbędne może być oznaczenie mutacji genu SERPING1 [2].
U wszystkich pacjentów z rozpoznaniem AAE-C1-INH konieczne jest przeprowadzenie badań w celu potwierdzenia lub wykluczenia schorzeń współistniejących, np. rozrostów limforetikularnych, gammapatii monoklonalnych (monoclonal gammapathy of uncertain significance – MGUS) lub chorób autoimmunologicznych. Zaleca się wykonanie takich badań laboratoryjnych, jak morfologia krwi z rozmazem, oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego, proteinogram, elektroforeza białek surowicy, analiza łańcuchów lekkich w dobowej zbiórce moczu. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniach morfologicznych wskazane jest pogłębienie badań hematologicznych [2, 10, 25]. Leczenie: polega przede wszystkim na terapii chorób, które mogą leżeć u podłoża obrzęku. Jeśli takie postępowanie nie jest możliwe bądź jest nieskuteczne, a obrzęki mają charakter gwałtowny, należy włączyć terapię przeciwobrzękową. U niektórych pacjentów można uzyskać zmniejszenie częstości występowania i nasilenia obrzęków poprzez zastosowanie suplementacji C1-INH, ale część chorych nie odpowiada na to leczenie, co jest związane z niezwykle szybkim katabolizmem tego inhibitora. Można też podjąć próbę zastosowania antagonisty receptora bradykininowego typu 2 (ikatybant) lub osoczowego inhibitora kalikreiny (ekalantyd) [2, 26]. Istnieją doniesienia na temat dobrego efektu terapeutycznego po zastosowaniu rytuksymabu – monoklonalnego przeciwciała anty-CD20 [27, 28]. Atenuowane androgeny są mniej skuteczne niż we wrodzonej postaci obrzęku z niedoboru C1-INH. Jako profilaktykę obrzęków zaleca się stosowanie kwasu traneksamowego [2].
Nabyty obrzęk naczynioruchowy związany z leczeniem inhibitorami konwertazy angiotensyny (AAE-ACE-I) Patomechanizm tego schorzenia wiąże się z wpływem ACE-I na metabolizm bradykininy. Konwertaza angiotensyny bierze udział w rozpadzie bradykininy do nieaktywnych metabolitów. Zahamowanie aktywności konwertazy poprzez podanie jej inhibitorów powoduje wzrost stężenia bradykininy i rozwój obrzęku. Choroba dotyczy ok. 0,5% pacjentów leczonych ACE-I. Wystąpieniu obrzęku sprzyja współistnienie innych czynników hamujących katabolizm bradykininy [2, 29]. Jednoczesne stosowanie z ACE-I innych leków, m.in. leków immunosupresyjnych lub blokerów kanałów wapniowych, zwiększa ryzyko pojawienia się obrzęków naczynioruchowych [30]. Ta odmiana obrzęku występuje zwykle u osób powyżej 65. roku życia, częściej u kobiet. Objawy najczęściej rozwijają się w krótkim czasie po rozpoczęciu terapii ACE-I, chociaż opisano także przypadki wystąpienia obrzęku po wielu latach dobrej tolerancji leku. Objawy dotyczą przede wszystkim twarzy, głównie warg i powiek, okolic szyi, jak również języka i górnych dróg oddechowych; mogą mieć charakter łagodny, ale opisano również przypadki śmiertelne związane z obrzękiem krtani. Rzadko opisywane są objawy ze strony przewodu pokarmowego [2]. Diagnostyka: ustalenie związku objawów obrzęku z przyjmowaniem ACE-I.
Leczenie: jak najszybsze odstawienie leku wywołującego objawy. Kontynuowanie terapii może prowadzić do znacznej progresji obrzęku i zgonu pacjenta. Opisywano przypadki utrzymywania się objawów, zwykle o łagodniejszym przebiegu, pomimo odstawienia ACE-I. Może to dotyczyć pacjentów z genetycznym defektem metabolizmu bradykininy lub tych, u których lek spowodował AAE-InH [31]. W terapii uporczywych, nawracających obrzęków pomocne może być stosowanie off label ikatybantu – leku zarejestrowanego do leczenia wrodzonego obrzęku wywołanego niedoborem inhibitora C1 [32]. Dostępne dane wskazują, że antagoniści receptora angiotensyny II (angiotensin receptor blockers – ARB) stanowią bezpieczną alternatywę dla ACE-I u pacjentów z nadwrażliwością na te leki [33, 34].

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy (HAE)

Obrzęk w postaci wrodzonej jest uwarunkowany genetycznie. U największej liczby chorych w tej grupie czynnikiem etiopatogenetycznym obrzęku jest zmniejszenie stężenia lub brak aktywności inhibitora składowej C1 układu dopełniacza (C1-INH). Defekt ten jest wynikiem mutacji w jednym z dwóch alleli genu SERPING1, kodującego C1-INH [2, 6]. Inhibitor jest białkiem osoczowym zbudowanym z 478 aminokwasów o łącznej masie 105 kD, wytwarzanym w wątrobie oraz przez monocyty i megakariocyty. C1-INH zapobiega spontanicznej aktywacji klasycznej drogi dopełniacza poprzez hamowanie proteazy serynowej. Wpływa ponadto na aktywację kalikreiny i plazminy w układzie fibrynolitycznym, a także czynnika XI w układzie krzepnięcia i zaktywowanego czynnika XIIa. Niedobór lub upośledzenie funkcji C1-INH prowadzi do nadmiernej syntezy kininopodobnego fragmentu C2b dopełniacza oraz bradykininy. Bradykinina wiąże się z receptorem bradykininowym B2, co powoduje zwiększoną przepuszczalność naczyń krwionośnych i powstanie obrzęku. Wraz z rozwojem badań genetycznych wyjaśniono patomechanizm niektórych innych postaci wrodzonego obrzęku naczynioruchowego, bez obecności defektu C1-INH. Do tej pory opisano postacie obrzęku z mutacją genu czynnika XII układu krzepnięcia, z mutacją genu plazminogenu, z mutacją genu angiopoetyny i z mutacją genu kininogenu 1. U części chorych przyczyna obrzęku wrodzonego jest nieznana [6, 10, 11].
Odmiany HAE:
1) z niedoborem C1-INH (HAE-C1-INH):
a) HAE-1 – ze zmniejszonym stężeniem C1-INH (hereditary angioedema due to C1-inhibitor deficiency),
b) HAE-2 – z zaburzeniem funkcji C1-INH (hereditary angioedema due to C1-inhibitor dysfunction);
2) z prawidłowym C1-INH (HAE-nC1-INH):
a) HAE-FXII – z mutacją genu czynnika XII (hereditary angioedema due to a mutation in factor XII),
b) HAE-PLG – z mutacją genu plazminogenu (hereditary angioedema due to a mutation plasminogen),
c) HAE-ANG – z mutacją genu angiopoetyny 1 (hereditary angioedema due to a mutation angiopoietin 1),
d) HAE-KNG1 – z mutacją genu kininogenu 1 (hereditary angioedema due to a mutation kininogen-1),
e) HAE-UNK – o nieznanej przyczynie (hereditary angioedema of unknown origin).

W zależności od udziału poszczególnych mediatorów w patomechanizmie obrzęku wyróżnia się jego formy związane z mediatorami komórek tucznych (głównie z histaminą) oraz niezależne od histaminy. Do tej drugiej grupy należą przede wszystkim obrzęki izolowane (niezwiązane z pokrzywką), a szczególnie ich postacie wrodzone, w których mediatorem jest głównie bradykinina (tab. 2) [2, 6, 15]. Udział poszczególnych mediatorów w różnych odmianach obrzęku naczynioruchowego wpływa zarówno na obraz kliniczny choroby, jak i reakcję na leczenie (tab. 3) [18, 19].

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy z niedoboru C1-INH (HAE-C1-INH)

Występuje w 2 postaciach:
a) HAE-1 – postać związana z ilościowym niedoborem inhibitora C1 esterazy, najczęstsza odmiana HAE,
b) HAE-2 – postać z obniżoną aktywnością inhibitora C1 przy jego prawidłowym stężeniu, znacznie rzadsza.

U podłoża schorzenia leży mutacja w jednym z dwóch alleli genu SERPING1 (serpin family G member) kodującego C1-INH. Jest to cecha dziedziczona autosomalnie dominująco, dlatego u większość chorych ma dodatni wywiad rodzinny. W ok. 20–25% przypadków opisano mutacje de novo odpowiedzialne za powstanie choroby; w takich sytuacjach wywiad rodzinny jest ujemny [1, 10, 35]. Defekt genu jest obecny już po urodzeniu, jednak objawy bardzo rzadko pojawiają się w wieku noworodkowym lub niemowlęcym [36]. Chorobę stwierdza się zwykle wcześnie, najczęściej pomiędzy 5. a 11. rokiem życia, ale niekiedy pierwszy incydent obrzęku występuje u osób dorosłych. Objawy mają postać obrzęków głębokich warstw skóry i tkanki podskórnej o różnym umiejscowieniu (twarz, klatka piersiowa, kończyny, okolice narządów płciowych). Obrzęk może dotyczyć również błon śluzowych gardła, krtani oraz przewodu pokarmowego. Nasilenie zmian jest bardzo zróżnicowane u poszczególnych osób – od postaci skąpoobjawowych lub bezobjawowych do bardzo ciężkiego przebiegu z licznymi atakami obrzęku, które stanowią zagrożenie dla życia pacjenta [2, 6, 10]. Napady obrzęku najczęściej są wyzwalane przez takie czynniki, jak zabiegi medyczne, uraz mechaniczny, wysiłek fizyczny, infekcje lub stres. U kobiet nasilenie objawów obserwuje się niekiedy w okresie dojrzewania i ciąży, co wiąże się ze wzrostem stężenia estrogenów. Ponadto niektóre leki, m.in. doustne środki antykoncepcyjne, preparaty stosowane w hormonalnej terapii zastępczej czy ACE-I, mogą zwiększać częstość i intensywność ataków [6, 37].
Diagnostyka: istotne są dane z wywiadu wskazujące na występowanie nawracających incydentów obrzęku naczynioruchowego bez obecności bąbli pokrzywkowych, które nie reagują na leki klasycznie stosowane w stanach obrzękowych, takie jak leki przeciwhistaminowe, GKS czy adrenalina. Pacjenci z tą postacią choroby często zgłaszają także obrzęki krtani oraz nawracające, najczęściej kilkudniowe bóle brzucha. W wywiadzie należy wykluczyć stosowanie przez chorego ACE-I, a także zwrócić uwagę na inne leki i alergeny, które mogą być przyczyną objawów. Bardzo istotne jest ustalenie, czy podobne objawy występowały u któregoś z członków rodziny, co z dużym prawdopodobieństwem pozwala na potwierdzenie HAE. Badania laboratoryjne w tej postaci obrzęku opierają się przede wszystkim na pomiarze składowych układu dopełniacza – głównie stężenia i aktywności inhibitora C1 oraz składowej C4. Aktywność C1-INH najczęściej nie przekracza 30% normy. Powyższe oznaczenia powinno się wykonywać dwukrotnie w odstępach 1–3 miesięcy z różnych próbek krwi. Uzyskanie prawidłowych wartości tych parametrów u chorego z klinicznym podejrzeniem HAE-C1-INH wymaga powtórzenia badań w czasie napadu obrzęku. Poziom składowej C4 u większości chorych jest obniżony również w okresie bezobjawowym, zarówno w HAE-1, jak i w HAE-2 [2, 6, 10, 38].
W różnicowaniu postaci wrodzonej HAE-C1-INH z postacią nabytą AAE-C1-INH oprócz wywiadu rodzinnego i wieku wystąpienia pierwszych objawów oraz wykluczenia chorób współistniejących istotne znaczenie ma poziom składowej C1q. Parametr ten jest obniżony u ok. 75% chorych z AAE-C1-INH, natomiast w HAE-C1-INH jest najczęściej prawidłowy [2, 6, 38, 39]. Wykonanie badań genetycznych (mutacje genu SERPING1) jest zwykle konieczne w przypadkach trudnych diagnostycznie, np. z ujemnym wywiadem rodzinnym i późnym początkiem objawów, a także w celu różnicowania z wrodzonymi obrzękami z prawidłowym poziomem i aktywnością C1-INH [6, 10]. Leczenie różni się w zależności od fazy choroby. U pacjentów z HAE-C1-INH istotne jest wykrycie i wyeliminowanie czynników wywołujących i zaostrzających objawy, takich jak przyjmowanie ACE-I czy preparatów zawierających estrogeny [2].
W ostrym ataku obrzęku należy zastosować inhibitor składowej C1 dopełniacza (C1-INH). W tej grupie wyróżnia się preparaty osoczopochodne – pdC1-INH (Berinert) oraz rekombinowane – rhC1-INH (Ruconest). Leki te podaje się dożylnie w dawce przeliczanej na kilogram masy ciała: Berinert – 20 j./kg m.c., Ruconest – 50 j./kg m.c. Przy nasilonych objawach pacjent wymaga czasem powtórzenia dawki leku [2, 10, 40]. Alternatywą dla leczenia substytucyjnego jest stosowanie antagonisty receptora bradykininowego typu 2 (Firazyr). Lek jest podawany podskórnie w stałej dawce 30 mg w postaci gotowego roztworu w ampułkostrzykawce. Niekiedy pacjent wymaga podania kolejnej dawki – należy ją zaaplikować 6 godzin po pierwszej iniekcji.
W Polsce leczenie osoczopochodnymi i rekombinowanymi preparatami C1-INH oraz antagonistą receptora bradykininowego jest refundowane tylko w ostrych, zagrażających życiu atakach HAE-C1-INH, obejmujących gardło, krtań lub jamę brzuszną. U dzieci pełna refundacja dotyczy tylko preparatu Berinert. Ruconest jest refundowany od 13. roku życia, a Firazyr nie jest objęty refundacją dla pacjentów pediatrycznych. Wszystkie aktualnie stosowane w Polsce leki do przerywania napadu są dopuszczone do samodzielnego przyjmowania przez pacjenta w warunkach domowych.
Chorzy i/lub ich opiekunowie powinni być regularnie szkoleni w zakresie prawidłowego i bezpiecznego stosowania leku, aby w razie pierwszych objawów obrzęku mogli samodzielnie rozpocząć terapię. Wczesne wstrzyknięcie leku ogranicza nasilenie objawów i skraca czas trwania napadu. Wszystkich chorych z rozpoznanym HAE należy zaopatrzyć w leki do samodzielnego zastosowania, w ilości wystarczającej do leczenia 2 napadów, które powinni mieć zawsze przy sobie. W przypadku braku wymienionych wyżej preparatów można zastosować w ostrym ataku obrzęku świeżo mrożone osocze. Inny lek skuteczny w leczeniu ostrych napadów obrzęku, bloker kalikreiny (ekalantyd) jest w Polsce niedostępny [10, 40, 41].
Leczenie przewlekłe zapobiegające ostrym atakom obrzęku u chorych z HAE-C1-INH polega na długotrwałym, stałym podawaniu leków w celu zmniejszenia liczby i ciężkości ataków. Decyzja o włączeniu tego typu terapii zależy przede wszystkim od częstości występowania, nasilenia i umiejscowienia obrzęków, skuteczności leczenia doraźnego przerywającego obrzęki oraz od sytuacji społeczno-zawodowej chorego. W profilaktyce lekiem pierwszego wyboru jest osoczopochodny C1-INH podawany podskórnie co 3–4 dni lub lanadelumab podawany podskórnie co 2 tygodnie [2, 40, 42, 43]. Landelumab jest przeciwciałem monoklonalnym, swoistym inhibitorem kalikreiny w układzie kalikreina–kinina. W badaniach stwierdzono dużą i trwałą skuteczność tego leku w hamowaniu aktywności kalikreiny osoczowej, co wiązało się z istotną redukcją częstości występowania napadów HAE [40, 41].
Alternatywą dla tej terapii długoterminowej jest stosowanie pochodnych androgenowych (danazol, stanazolol). Są one skuteczne w zapobieganiu ostrym napadom obrzęku u większości chorych z HAE-C1-INH, lecz ich stosowanie ograniczają liczne działania niepożądane. Ponadto leki te nie mogą być podawane dzieciom oraz kobietom w ciąży i w czasie laktacji. Dawkę dobiera się indywidualnie u każdego chorego. Nie zaleca się długotrwałego stosowania dawki przekraczającej 200 mg danazolu dziennie [2, 44]. Leki antyfibrynolityczne (kwas traneksamowy) podaje się w przypadku przeciwwskazań lub braku dostępności innych leków. Preparaty te mogą być również stosowane u dzieci. Kwas traneksamowy stosuje się doustnie, najczęściej w dawce 30–50 mg/kg m.c. w 2–3 dawkach podzielonych. Tolerancja leku jest zazwyczaj dobra. Należy unikać stosowania tego preparatu u chorych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy [2, 6, 40].
Leczenie krótkoterminowe zapobiegające napadom należy stosować u chorych z HAE-C1-INH przed zabiegami medycznymi związanymi z mechanicznym uciskiem i urazami w jamie ustnej, gardle i krtani oraz przed zabiegami związanymi z przerwaniem ciągłości tkanek, które mogą indukować napad. Lekiem z wyboru w tych sytuacjach jest osoczopochodny C1-INH. Preparat powinien być zastosowany w dawce terapeutycznej co najmniej 6 godzin przed zabiegiem. W przypadku braku dostępności inhibitora należy zastosować świeżo mrożone osocze [2, 45]. Wrodzony obrzęk naczynioruchowy z prawidłowym C1-INH (HAE-nC1-INH) Ta odmiana izolowanego obrzęku naczynioruchowego dotyczy pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym, u których stężenie i aktywność inhibitora C1 jest prawidłowa. Wyróżnia się 4 typy obrzęku z zaburzeniami genetycznymi i jeden o nieznanym podłożu:
1) HAE-FXII – z mutacją genu czynnika XII układu krzepnięcia,
2) HAE-PLG – z mutacją genu plazminogenu,
3) HAE-ANG – z mutacją genu angiopoetyny 1,
4) HAE-KNG1 – z mutacją genu kininogenu1 oraz
5) HAE-UNK – obrzęk naczynioruchowy o nieznanym podłożu, w którym nie udaje się wykryć mutacji sprawczej [2, 6, 10, 46, 47].
Obraz kliniczny, diagnostyka i terapia tej postaci obrzęku są identyczne jak w HAE-C1-INH. Ostateczne różnicowanie wymaga wykonania badań genetycznych. W przypadku obecności autoprzeciwciał przeciwko C1-INH konieczne są wykonywanie plazmaferezy oraz stosowanie leków cyto­toksycznych, androgenów i kwasu traneksamowego. Typowe wyniki badań laboratoryjnych w diagnostyce poszczególnych odmian izolowanego obrzęku naczynioruchowego przedstawiono w tabeli 4 [2, 6, 48].

Monitorowanie pacjentów z HAE

Ocenę aktywności choroby i jakości życia chorych powinno się przeprowadzać podczas regularnych wizyt kontrolnych w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu HAE. Pacjenci z niestabilnym przebiegiem choroby wymagają częstszych kontroli. Pomiar stężenia C4 oraz stężenia lub aktywności C1-INH służy do monitorowania efektu terapii u pacjentów z HAE-1/2 i AAE-C1-INH. Chorzy z kolejnym epizodem obrzęku w obrębie jamy ustnej i/lub krtani powinni być hospitalizowani na oddziałach z możliwością wykonania pilnej intubacji i zastosowania mechanicznej wentylacji. Dzieci rodziców, u których rozpoznano HAE, należy niezwłocznie zbadać pod kątem tej choroby [40].

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliku interesów.