Observation of the changes in circulatory system and dermatological state in patients with localized scleroderma

Adres do korespondencji: dr med. Beata Bergler-Czop, Katedra i Klinika Dermatologii, Śląska Akademia Medyczna,
ul. Francuska 20-24, 40-027 Katowice, tel./faks +48 32 256 11 82

Wprowadzenie
Twardzina obejmuje grupę schorzeń, dla których charakterystyczne są 2 zjawiska: zaburzenia naczyniowe i włóknienie. Wyróżniamy 2 podstawowe odmiany sklerodermii: postać układową (sclerodermia systemica, SSc) oraz postać ograniczoną (sclerodermia circumscripta, morphea). W postaci układowej zmiany dotyczą skóry, układu krążenia, kostnego, mięśniowego, nerwowego i wielu narządów wewnętrznych [1–6]. Charakterystyczne jest tu występowanie zaburzeń immunologicznych (głównie ACA – przeciwciało przeciw centromerom i przeciwciało Scl70 – przeciw antygenowi jądrowemu topoizomerazie I). W przypadku twardziny ograniczonej, która jest najczęstszą chorobą tkanki łącznej u dzieci [7–9] uważa się zazwyczaj, że schorzenie dotyczy wyłącznie skóry, tkanki podskórnej, czasami mięśni [3]. Jest to jednak opinia dyskusyjna, gdyż istnieją doniesienia o zaburzeniach funkcji tarczycy, serca i nerek u tych chorych. Postaci ograniczonej rzadziej towarzyszą zaburzenia immunologiczne (głównie ANA o nieokreślonej swoistości – rejestrowane w ok. 30% przypadków, szczególnie w przebiegu sclerodermia linearis, morphea generalisata, disabling pansclerotic morphea) [10].
Twardzina ograniczona występuje najczęściej między 20. a 40. rokiem życia. Natomiast 15% chorych stanowią dzieci poniżej 10. roku życia [1, 11, 12]. Klinicznie u pacjentów obserwuje się stwardniałe, wyraźnie odgraniczone ogniska na skórze barwy żółtej lub porcelanowobiałej, otoczone fioletową obwódką świadczącą o aktywności procesu chorobowego, ustępujące z pozostawieniem przebarwień lub odbarwień [1, 10].
Przed paroma laty ukazały się prace [13–15], w których stwierdzono dość liczne zaburzenia układu krążenia u dzieci ze skórnymi postaciami sklerodermii. Wykazano u nich częstsze zaburzenia rytmu, niedomykalności zastawek czy nawet sugerowano, że być może chorzy z twardziną częściej mają wrodzone wady układu krążenia. Inni autorzy uważają, że postać ograniczona choroby to postać dotykająca jedynie tkanek powierzchownych [8]. Może więc opinia o nierzadkiej patologii krążeniowej u dzieci chorych na sklerodermię ograniczoną wynikała chociażby ze zbyt drobiazgowego ich badania? Mówi się obecnie np. o nadwykrywalności w obrazie echokardiograficznym wad zastawkowych, o wykazywaniu tzw. fizjologicznych niedomykalności. Aby zweryfikować podejrzenie częstej patologii układu krążenia u dzieci, chorujących na ograniczone postacie twardziny, postanowiliśmy ponowić u nich badania kardiologiczne po kilku latach oraz ocenić ewentualną zależność pomiędzy zmianami stanu dermatologicznego a progresją zmian w układzie krążenia.
Cel pracy
Celem pracy była porównawcza ocena układu krążenia u pacjentów ze skórną postacią sklerodermii, u których podobne badania wykonane były 10 lat temu, oraz szukanie korelacji pomiędzy zmianami skórnymi a zmianami w układzie krążenia u tych chorych.
Materiał i metoda
Przebadano 29 pacjentów – 18 (62%) dziewczynek i kobiet oraz 11 (38%) chłopców i mężczyzn, co stanowiło ok. 67,4% pacjentów badanych przed 10 laty [16–18]. Wiek chorych wynosi obecnie 12–28 lat (średnio 18,1 roku ±3,9). Czas choroby wynosił 7–20 lat (średnio 10,3 roku ±3,4). U 23 (79,3%) chorych rozpoznanie dermatologiczne to sclerodermia circumscripta, u 2 (6,9%) – sclerodermia en coup de sabre, u 1 – hemiatrophia faciei, u 1 – sclerodermia circumscripta linearis, u 2 (6,9%) – sclerodermia circumscripta disseminata. Pacjenci byli leczeni w Klinice Dermatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach oraz w Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej.
Kontrolne badania układu krążenia przeprowadzono w Klinice Kardiologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. U chorych wykonano badanie przedmiotowe, zapis EKG (12-odprowadzeniowy, przy użyciu aparatu Mingograf 710 Siemens), 24-godz. zapis EKG metodą Holtera (aparat Aspel Sync Master i Reynolds Medical Vision Master 503), test wysiłkowy na bieżni ruchomej wg protokołu Bruce’a (bieżnia ERT-100 ITAM), badanie echokardiograficzne oraz badanie dopplera (aparat Acuson). Test wysiłkowy przerywano przy wystąpieniu dużego zmęczenia, po osiągnięciu limitu tętna, spadku lub wzroście ciśnienia skurczowego, przy wystąpieniu zaburzeń rytmu lub przy braku współpracy ze strony chorego.
Wyniki badań porównano z wynikami sprzed 10 lat u tych samych chorych.
Oceny zmian stanu dermatologicznego dokonano w Klinice Dermatologii na podstawie badania przedmiotowego, szczegółowego wywiadu, istniejącej dokumentacji fotograficznej oraz wpisów w historiach chorób i kartotekach leczenia ambulatoryjnego. Stan dermatologiczny opisywano, jako poprawę w przypadku zmniejszenia liczby ognisk, braku stwardnień oraz występowaniu jedynie przebarwień i odbarwień. Stan stacjonarny opisywano w przypadku istnienia stałej liczby ognisk z obecnością stwardnień, bez zwiększenia ich ilości. Pogorszenie zmian polegało na pojawianiu się świeżych ognisk chorobowych (z fioletową obwódką zapalną) lub powiększaniu się starych. U chorych wykonano także badania radiologiczne klatki piersiowej, zdjęcia porównawcze dłoni i górnego odcinka przewodu pokarmowego celem wykluczenia zmian narządowych poza układem krążenia oraz badanie surowicy krwi w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych (laboratorium Nadzieja w Warszawie). W badaniach statystycznych stosowano poziom istotności p(α) = 0,05. Do analizy użyto testu niezależności chi².
Wyniki
W zapisie standardowym EKG prawidłowy zapis rejestrowano w 14 (48,3%) przypadkach, niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) u 12 (41,4%) chorych, inne zmiany w zapisie EKG zarejestrowano u 3 (10,3%) badanych. Były to: RBBB w połączeniu z tachykardią zatokową, z niemiarowością zatokową oraz z blokiem A-V I stopnia. W 1990 r. rejestrowano blok A-V I stopnia (2 chorych), tachykardię zatokową (7 chorych), niemiarowość zatokową (8 pacjentów), bradykardię węzłową z rytmem węzłowym (2), cechy preekscytacji typu B i okresowo rytm węzłowy (2) oraz tendencję do lewogramu u 6 badanych. Wykazano znamienną statystycznie różnicę pomiędzy wynikami uzyskanymi obecnie a wynikami z pierwotnego badania. W czasie 24-godz. badania holterowskiego brak odchyleń od normy obserwowano u 21 (75%) chorych, niegroźne, nadkomorowe zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe) stwierdzono w 7 (25%) przypadkach (1 zapis nie został poddany ocenie ze względu na złą jakość techniczną). W pierwszym badaniu oprócz zaburzeń nadkomorowych rejestrowano pojedyncze przypadki zaburzeń komorowych, m. in. bigemini i trigemini, a także bardykardię zatokową z rytmem węzłowym, niemiarowość i tachykardię zatokową oraz blok A-V I stopnia. Nie wystąpiły natomiast statystycznie znamienne różnice
24-godzinnego zapisu pomiędzy ocenianymi okresami. W czasie próby wysiłkowej wyniki prawidłowe uzyskano u 27 (93,1%) badanych, a u 2 (6,9%) prowokowano zaburzenia rytmu. U 1 chorego po wysiłku V stopnia zarejestrowano pojedyncze skurcze dodatkowe nadkomorowe oraz okołozatokowe wędrowanie rozrusznika (rytm zatokowy miarowy powrócił po 2 min, 30 s od zakończenia testu). W drugim przypadku przed wysiłkiem rejestrowano pojedyncze skurcze dodatkowe nadkomorowe, natomiast przy wysiłku IV stopnia nasiliły się zaburzenia rytmu o podobnym charakterze, jak przed wysiłkiem. Nie wykazano znamiennych statystycznie różnic pomiędzy badaniem pierwotnym a obecnym. W badaniu echokardiograficznym i dopplerowskim u 1 chorego stwierdzono niewydolność zastawki trójdzielnej, a u innego – niewydolność zastawki trójdzielnej w połączeniu z niedomykalnością zastawki pnia płucnego. U 93,1% chorych nie stwierdzono odchyleń od normy podczas echokardiografii. W pierwszym badaniu rejestrowano u chorych 15 niedomykalność zastawki mitralnej, u 7 – trójdzielnej, u 5 – zastawki pnia płucnego, a u 3 – drżenie płatków zastawki aorty. U kilkorga dzieci rejestrowano niewydolność więcej niż jednej zastawki. W badaniu porównawczym wykazano znamiennie mniej patologii w badaniu echokardiograficznym w porównaniu z wynikami uzyskanymi przed 10 laty (w całej przebadanej wówczas grupie dzieci).
Podczas badania dermatologicznego poprawę stanu skóry w porównaniu ze stanem sprzed 10 laty stwierdzono u 4 (13,8%) chorych (3 kobiety i 1 mężczyzna), pogorszenie – u 13 badanych (9 kobiet i 4 mężczyzn). U pozostałych chorych nie obserwowano istotnych zmian obrazu dermatologicznego choroby. U żadnego chorego nie rejestrowano odchyleń od normy w badaniach radiologicznych klatki piersiowej, dłoni i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przeciwciała ANA o mianie od 160 do 1 280 rejestrowano u 4 (13,8%) chorych (wyłącznie u kobiet).
Dyskusja
Mayes i wsp. [19] opisują 27 nowych przypadków twardziny ograniczonej na milion mieszkańców rocznie w USA. Naszą grupę badaną stanowią natomiast osoby (w większości już dorosłe), u których schorzenie ujawniło się znacznie wcześniej, niż to się zazwyczaj obserwuje. Średnia ich wieku wynosi obecnie 18,1 roku. W badaniach przeprowadzonych poprzednio ta średnia wynosiła 10,6 roku, a średni czas trwania choroby wynosił 3,17 roku [13]. Wśród naszych badanych ponad 62% stanowiły kobiety i dziewczynki. W poprzednim badaniu (przed 10 laty) ten procent był jeszcze większy – dziewczynki stanowiły ponad 74% grupy badanej. Mayes i wsp. [19] podają stosunek kobiet do mężczyzn jako 3:1. W grupie badanej, podobnie jak 10 lat wcześniej, rozpoznaniem dominującym była sclerodermia circumscripta [12–14], która to postać choroby jest opisywana jako najczęstsza [1, 20]. Krafchik [9] wspomina o trudnościach leczenia twardziny ograniczonej. W naszej grupie badanej zmiany zapisu EKG rejestrowano u 51% pacjentów. Jednak u 41% był to niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, traktowany jako granica pomiędzy patologią i fizjologią i tylko w tym wypadku wynik był znamiennie wyższy u chorych z twardziną niż u osób zdrowych. W grupie kontrolnej przed 10 laty rejestrowano go w ok. 20% przypadków, co pokrywa się z danymi epidemiologicznymi [13, 15]. W pierwotnym badaniu nieprawidłowości w badaniu EKG występowały u 77,5% dzieci, z czego niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa stanowił ok. 10%. Morelli i wsp. [21] opisują 48,7% chorych z twardziną układową, u których stwierdzono zmiany w zapisie EKG. W tych badaniach także najczęściej występował niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. Oram i wsp. [22] sugerują wzrost częstości zmian w układzie krążenia wraz z czasem trwania choroby. Średni czas choroby u naszych chorych wynosił 10,4 roku, co być może jest za krótkim okresem do pełnego rozwoju zmian widocznych w EKG. W czasie 24-godzinnego badania EKG metodą Holtera u 75% badanych nie rejestrowano obecnie odchyleń od normy. 10 lat temu prawidłowy zapis uzyskano u 55% badanych dzieci. Najczęściej stwierdzano niegroźne arytmie nadkomorowe. W badaniu sprzed 10 lat stwierdzono znamienny statystycznie wzrost wskaźnika masy lewej komory, co można było uznać za preludium kardiomiopatii przerostowej w wieku dorosłym [13, 23, 24]. Inne stwierdzone wtedy nieprawidłowości miały charakter niedomykalności zastawkowych. W obecnym badaniu echokardiograficznym nie wykazano cech przerostu lewej komory u badanych chorych. Podobne dane uzyskali Ciszewski i wsp. [25]. U dorosłych pacjentów stwierdzili oni jednak scieńczenie przegrody międzykomorowej i tylnej ściany lewego przedsionka, czego nie wykazano w naszych badaniach. Natomiast u 2 (6,9%) chorych w omawianym badaniu stwierdzono zmiany o charakterze niedomykalności zastawki trójdzielnej i zastawki pnia płucnego, które mogą być spowodowane rozszerzeniem pierścieni zastawkowych w przebiegu schorzenia [13]. W poprzednim badaniu w całej ocenianej wówczas grupie odsetek niedomykalności był dużo wyższy, ok. 40%. Obecne wyniki odpowiadają wynikom grupy kontrolnej z wcześniejszego badania (u 6,7% badanych stwierdzono patologie zastawek). Wyniki próby wysiłkowej w obu badaniach były zbliżone. W pierwszym badaniu nie wykazano różnicy pomiędzy wynikiem próby u dzieci z twardziną a grupą kontrolną. Teraz także u chorych na twardzinę ograniczoną nie obserwowano obniżonej wydolności fizycznej.
Wyniki badania dermatologicznego świadczą o tendencji do progresji zmian skórnych w czasie ostatnich lat. Natomiast nie wykazano tendencji do pogłębiania się zmian w obrębie układu krążenia. Celowe wydaje się powtórzenie badania w przyszłości, gdyż, jak sugerują niektórzy autorzy [22], istotne zmiany w układzie krążenia mogą się pojawiać dopiero w 2.–5. dekadzie trwania choroby. Ponadto zmiany narządowe w twardzinie ograniczonej są przedmiotem jedynie nielicznych doniesień [11, 13–15, 26], w przeciwieństwie do twardziny układowej [16–18, 27–29].
Piśmiennictwo
1. Braun-Falco O, Plewig G, et al.: Dermatology. Springer-
-Verlag. Berlin, Heidelberg, New York, 2000: 785-96.
2. Emery H: Pediatric scleroderma. Semin Cutan Med Surg 1998, 39: 41-7.
3. Nelson A: Localized scleroderma including morphea, linear scleroderma, and eosinophilic fasciitis. Curr Probl Pediatr 1996, 26: 318-24.
4. Rokas S, Mavrikakis M, Agrios N, et al.: Electrophysiologic abnormalities of cardiac function in progressive systemic sclerosis. J Electrocardiol 1996, 29, 17-25.
5. Bewley A, Cooper J: Systemic sclerosis associated with right ventricular cardiomypathy. Br J Dermatol 1996, 134: 1141-3.
6. Straszecka J, Jonderko G, et al.: Cognitive function in patients with systemic sclerosis. Pol Arch Med Wew 1997, 51: 213-20.
7. Black C: Scleroderma in children. Adv Exp Med Biol 1999, 455: 35-40.
8. Eubanks L, McBurney E: Linear scleroderma in children. Int J Dermatol 1996, 35: 330-6.
9. Krafchik B: Localized morphea in children. Adv Exp Med Biol 1999, 455: 49-54.
10. Jabłońska S, Chorzelski T: Choroby skóry. PZWL, Warszawa, 1997: 267-316.
11. Foeldvari I: Progressive linear scleroderma and morphea in a child. J Pediatr 1998, 133: 308.
12. Vierra E, Cunningham B: Morphea and localized scleroderma in children. Semin Cutan Med Surg 1999, 18: 210-25.
13. Rokicki W, Dukalska M, Rubisz-Brzezińska J, et al.: Circulatory system in children with localized scleroderma. Pediatr Cardiol 1997, 18: 213-7.
14. Rokicki W, Rubisz-Brzezińska J i wsp.: Badania echokardiograficzne u dzieci z twardziną ograniczoną. Pol Merk Lek 1996, 51: 407-9.
15. Rokicki W, Rubisz-Brzezińska J i wsp.: Układ krążenia u dzieci z twardziną ograniczoną. Wyniki standardowego oraz
24-godzinnego badania EKG i testu wysiłkowego. Pediatria Polska 1995, 52: 479-85.
16. Deswal A, Follansbee W: Cardiac involement in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am 1996, 28: 41-60.
17. Kucharz E: Heart lesions in patients with systemic sclerosis. Pol Arch Med Wew 1997, 51: 1-6.
18. Lekakis J, Mavrikakis M: Cardiac abnormalities in a patient with localized scleroderma. Br J Rheumatol 1996, 6: 703-4.
19. Mayes M: Classification and epidemiology of scleroderma. Semin Cutan Med Surg 1998, 17: 22-6.
20. Peterson L, Nelson A: The epidemiology of morphea (localized scleroderma) in Olmsted County 1960-1993. J Rheumatol 1997, 24: 73-80.
21. Morelli S, Piccirillo G: Twenty-four hour period variability in systemic sclerosis. J Rheumatol 1996, 23: 643-5.
22. Oram S, Stokes W: The heart in scleroderma. Br Heart J 1961, 23: 243-59.
23. Kubicka K: Echokardiografia w chorobach układu krążenia u dzieci. PZWL, Warszawa, 1986: 79-83.
24. Montecucco C, Caporali R: Left ventricular diastolic function in scleroderma. Br J Rheumatol 1997, 36: 609-10.
25. Ciszewski A, Kochanowski J: Serce w twardzinie. Przegl Dermatol 1986, 73: 165-70.
26. Handa R, Gupta K: Cardiac involement in limited systemic sclerosis: non-invasive assessment in asymptomatic patients. Clin Rheumatol 1999, 18: 136-9.
27. Bewley A, Cooper J: Systemic sclerosis associated with right ventricular cardiomyopathy. Br J Dermatol 1996, 134: 1141-3.
28. Mizuno R, Fujimoto S: Atrial conduction abnormalities in patients with systemic progressive sclerosis. Eur Heart J 1997, 18: 1995-2001.
29. Mizuno R, Fujimoto S: Atrial involvement in patients with progressive systemic sclerosis: relationship between ultrasonic tissue characterization of the atrium and internal conduction. Cardiology 1999, 9: 134-9.