Occlusion of the brachiocephalic trunk as a cause of recurrent chest pain in patient after previous coronary artery bypass grafting

Wstęp

Nawrót dolegliwości wieńcowych 10 lat po operacji pomostowania tętnic wieńcowych (ang. coronary artery bypass graft – CABG), bez względu na użytą technikę operacyjną, jest najczęściej wynikiem postępu choroby. Dlatego ponowne wystąpienie u chorego dolegliwości bólowych w klatce piersiowej nasilających się po wysiłku wymaga rozpoczęcia szczegółowej diagnostyki. Nie można jednak zapominać, że pierwotną przyczyną choroby wieńcowej jest miażdżyca, która dotyczy wszystkich tętnic, a proces zaawansowania w poszczególnych, kluczowych dla funkcjonowania całego organizmu obszarach jest zależny od wielu uwarunkowań genetycznych i środowiskowych, które są osobniczo zmienne.

Opis przypadku

Pięćdziesięciodwuletni chory zgłosił się do poradni kardiochirurgicznej Kliniki Kardiochirurgii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie z dolegliwościami, które sugerowały nawrót choroby wieńcowej. Powodem zgłoszenia się do lekarza był mianowicie ból za mostkiem o znacznym nasileniu przy nawet niewielkim ruchu prawą ręką w czasie codziennej aktywności, w takich sytuacjach, jak mycie zębów czy golenie. Jednocześnie chory nie odczuwał dolegliwości przy marszu czy też pracy wykonywanej lewą ręką. Z wywiadu wynikało, że objawowa choroba wieńcowa trwała u pacjenta od ponad 12 lat. Wcześniej pacjent był dwukrotnie poddany przezskórnej angioplastyce tętnic wieńcowych z powodu istotnych zwężeń. W 1996 r. przebył przezskórną (śródnaczyniową) angioplastykę wieńcową (ang. percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA) gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, a następnie w roku 1997 poszerzono gałąź brzeżną. W 1999 r.

z powodu postępu choroby i nawrotu dolegliwości bólowych wykonano planową operację CABG. Z uwagi na stosunkowo młody wiek chorego (42 lata), w czasie tej operacji jako materiał na pomosty do naczyń wieńcowych [tętnicy lewej przedniej zstępującej (ang. left anterior descending artery – LAD) i prawej tętnicy wieńcowej (ang. right coronary artery – RCA)] użyto obu wyszkieletowanych tętnic piersiowych wewnętrznych. Przez kolejnych 5 lat pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości. W 6 lat po operacji, z powodu nawracających objawów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), skutkujących wystąpieniem u chorego lewostronnego udaru mózgu, wykonano u niego diagnostykę tętnic dogłowowych, która wykazała istotne zwężenie pnia ramienno-głowowego upośledzające napływ przez tętnice przedmózgowe po stronie prawej. Wówczas wykonano przezskórne poszerzenie pnia ramienno-głowowego z implantacją 4-centymetrowego stentu stalowego pod kontrolą radiologiczną. Przez kolejne 4 lata chory skarżył się jedynie na dolegliwości o typie stenokardialnym przy znacznie nasilonym wysiłku [w klasie II Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. Canadian Cardiovascular Society – CCS)], co nie upośledzało w znaczącym stopniu komfortu życia chorego. Dlatego gdy chory zgłosił się z kolejnym nasileniem dolegliwości w 10 lat po CABG pierwsze podejrzenie wskazywało na dalsze zaawansowanie miażdżycy tętnic wieńcowych. Objawy prezentowane u chorego były jednak nietypowe. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: brak wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej oraz oznaczalnego ciśnienia na prawej kończynie górnej. W związku z tym zdecydowano o wykonaniu u chorego badania naczyniowego z kontrastem – łukografii. Wykazało ono całkowite zamknięcie pnia ramienno-głowowego w miejscu implantowanego stentu. Ponadto stwierdzono 60-procentowe zwężenie tętnicy szyjnej lewej w miejscu jej odejścia od łuku aorty oraz krytyczne zwężenie tętnicy kręgowej w miejscu jej odejścia od lewej tętnicy podobojczykowej. Selektywne wstrzyknięcie kontrastu do tętnicy szyjnej wykazało zakontrastowanie się dogłowowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej przez tętnicę tarczową górną oraz podjęzykową, a tętnicy kręgowej prawej przez tętnicę podstawną mózgu. Z uwagi na całkowite zamknięcie pnia ramienno-głowowego oraz ukrwienie mózgu zależne właściwie tylko od dwóch zwężonych naczyń dogłowowych po stronie lewej, odstąpiono od ich pierwotnego poszerzania jako zbyt ryzykownego i niegwarantującego istotnej poprawy. Podjęto decyzję o próbie przywrócenia przepływu w odchodzących od pnia ramienno-głowowego tętnicach. 05.06.2008 r. po powtórnym przecięciu górnej części mostka odpreparowano aortę oraz tętnicę szyjną wspólną i podobojczykową. Następnie wszczepiono pomost rozwidlony typu „Y” z uszczelnionej protezy naczyniowej 16 × 8 × 8 mm, zespalając go proksymalnie z aortą wstępującą. Odsłonięto prawą tętnicę szyjną wspólną i po przeciągnięciu ramienia protezy zespolono ją z protezą, drugie ramię graftu zespolono z prawą tętnicą podobojczykową. Przebieg pooperacyjny chory przebył bez powikłań. W 8. dobie pooperacyjnej wypisany do domu z zaleceniem zgłoszenia się do planowanego przezskórnego poszerzenia lewej tętnicy szyjnej. Operację tę wykonano z powodzeniem w czasie kolejnej hospitalizacji. Podczas obu pobytów w szpitalu nie odnotowano żadnych objawów niedokrwienia mózgu. W 2 lata po operacji chory żyje, porusza się samodzielnie. Pomimo braku istotnych dolegliwości komfort życia jest dość ograniczony z uwagi na złą kondycję psychofizyczną.

Dyskusja

Leczenie miażdżycy jest współcześnie wieloetapowym skomplikowanym procesem, na który składają się działania profilaktyczne, leczenie zachowawcze, leczenie interwencyjne z użyciem technik przezskórnych oraz leczenie operacyjne. Obecnie na łamach wielu czasopism naukowych toczy się dyskusja dotycząca przewagi jednego z tych sposobów leczenia nad innymi. Przedstawiony przypadek wieloletniej remisji dolegliwości u chorego z uogólnioną postacią miażdżycy dowodzi, że tylko wykorzystanie wszystkich możliwości łącznie daje szansę na przyniesienie chorym długotrwałej poprawy.



Praca przedstawiona na 12. Gdańskich Spotkaniach Kardiochirurgicznych, 15–16.01.2010 r.

Piśmiennictwo

1. Karaköse S, Karabacakoglu A, Solak H. Bilateral common carotid occlusion without neurological deficit. Australas Radiol 2002; 46: 412-415.

2. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE, Scherbyuk AN, Kondrashin SA, Artukchina EG, Kikevitch VA. Endovascular treatment of supra-aortic extracranial stenoses in patients with vertebrobasilar insufficiency symptoms. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 731-738.

3. Thalhammer C, Aschwanden M, Jäger KA. Images in vascular medicine.

Occlusion of the brachiocephalic trunk. Vasc Med 2004; 9: 313-314.

4. González A, Gil-Peralta A, González-Marcos JR, Mayol A. Angioplasty and stenting for total symptomatic atherosclerotic occlusion of the subclavian or innominate arteries. Cerebrovasc Dis 2002; 13: 107-113.

5. Kan CB, Shih CC, Chang J, Lai ST. Combined innominate artery reconstruction and coronary artery bypass grafting. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2001; 64: 641-646.