Occurrence of stress urinary incontinence in women after surgical repair of pelvic organ prolapse with use Gynecare Prolift System

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) i zaburzenia statyki narządu rodnego (pelvic organ prolapse – POP) mają podobne przyczyny patofizjologiczne i często współistnieją ze sobą, powodując dylematy dotyczące kwalifikacji chorych do właściwego rodzaju zabiegu operacyjnego. Prawidłowa statyka dna miednicy jest jednym z niezbędnych warunków dla prawidłowego funkcjonowania dolnego odcinka dróg moczowych. Zaburzeniom statyki narządu rodnego towarzyszą zwykle dolegliwości ze strony układu moczowego, przyjmujące najczęściej formę różnych postaci nietrzymania moczu lub też mające związek z trudnościami w fazie opróżniania pęcherza moczowego [1]. Dodatkowo, jak wskazują – wprawdzie dość ograniczone – doniesienia, u 11–22% kobiet z ciężką postacią POP w okresie pooperacyjnym rozwinie się WNM [2]. Na ujawnienie WNM w tym okresie bardziej narażone są kobiety, u których nietrzymanie moczu występowało dotąd w formie utajonej, tzw. occult incontinence. Należy przy tym zauważyć, że tylko u części pacjentek istnieje możliwość wcześniejszego zdiagnozowania ukrytego nietrzymania moczu, a w pozostałych przypadkach pozostaje ono niewykryte [3].
Celem pracy była ocena funkcji dna miednicy u kobiet po chirurgicznej korekcie wypadania narządu rodnego za pomocą systemu Gynecare Prolift, ze szczególnym uwzględnieniem problemu wysiłkowego nietrzymania moczu.


Materiał i metody
Od grudnia 2006 r. do kwietnia 2009 r. chirurgiczną korektę wypadania narządu rodnego za pomocą systemu Gynecare Prolift przeprowadzono u 62 kobiet, pacjentek Kliniki Ginekologii Operacyjnej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Biorąc pod uwagę nasilenie zaburzeń statyki, wszystkie chore prezentowały III lub IV stopień wypadania w skali POPQ. We wszystkich przypadkach wykonano operację naprawczą z użyciem siatki w formie całkowitej, przedniej lub tylnej interpozycji wypadania. Zaburzenia w oddawaniu moczu diagnozowano na podstawie kwestionariusza i testu stresowego. Wyniki analizowano na podstawie ankiety obejmującej m.in. problemy związane z funkcjonowaniem układu moczowego (ryc. 1.). Do statystycznego opracowania wyników użyty został test t-Studenta.


Wyniki
Średnia wieku operowanych wynosiła 61,9 roku (minimum 46 lat – maksimum 79 lat). Większość (82,4%) leczonych kobiet była w okresie menopauzy, a 9 (14,5%) przebyło wcześniej zabieg operacyjny usunięcia macicy. Retrospektywnie stwierdzono, że spośród operowanych, u 33 kobiet (53,2%) wypadanie obejmowało zarówno przednią, jak i tylną ścianę pochwy, u 20 (32,2%) demonstrowało objawy cystocoele, a u 9 jedynie rectocoele. Wysiłkowe nietrzymanie moczu zdiagnozowano przed chirurgiczną korekcją zaburzeń statyki u 19 kobiet (37,2%) (ryc. 2.). Zabieg operacyjny pod postacią Prolift Total przeprowadzono u 33 kobiet, 20 kobiet zakwalifikowano do operacji typu Prolift Anterior, a u 9 dokonano korekcji wypadania tylnej ściany pochwy z użyciem siatki Prolift Posterior (ryc. 3.). Obserwacja chorych po zabiegu operacyjnym trwała od 6 tyg. do 28 miesięcy, średnio 8,5 miesiąca. Spośród 62 operowanych kobiet odpowiedź uzyskano od 51 respondentek (82,2%). W tej grupie subiektywne objawy WNM podawało 15 kobiet, czyli aż 29,4% operowanych. Wśród 15 kobiet z WNM, 6 oceniało nasilenie tego problemu jako znaczne. Poprawę w zakresie utrzymywania moczu, w subiektywnej ocenie respondentek, uzyskano u 31,6% operowanych z objawami WNM, 3 kobiety z istniejącymi uprzednio objawami WNM zgłosiły nasilenie problemu. U 10 kobiet spośród 19 z objawami WNM po założeniu siatki typu Prolift uzyskano poprawę w zakresie utrzymywania moczu (ryc. 4.). U 6 kobiet (11,8%) problem WNM pojawił się de novo (ryc. 5.). Wyniki otrzymane na podstawie testu statystycznego porównującego występowanie WNM przed operacją i po operacji naprawczej z powodu wypadania narządu rodnego wykazały, że nie osiągnięto pożądanego poziomu istotności (p > 0,05). Można zatem stwierdzić, że operacja nie miała wpływu na znoszenie WNM u pacjentek.


Dyskusja
Przedstawione wyniki potwierdzają znany fakt, że chirurgiczna korekta wypadania narządu rodnego może ujawnić u wielu kobiet istniejące tzw. ukryte nietrzymanie moczu. Utajona forma nietrzymania moczu jest tematem kontrowersyjnym i dość rzadko poruszanym w piśmiennictwie [4, 5]. Haessler i wsp. opublikowali pracę, w której dowodzą, iż u 11–22% kobiet uprzednio trzymających mocz z ciężką postacią wypadania narządu rodnego w okresie pooperacyjnym rozwinie się objawowe WNM. Autorzy ci uważają również, że ryzyko wystąpienia objawów WNM jest realnie większe u pacjentek z tzw. occult incontinence, które przeszły operację korekcyjną z powodu POP. Równoczesne przeprowadzenie u tych chorych operacji stosowanych obecnie standardowo w leczeniu WNM redukuje jego występowanie do częstości 0–15% [2]. Utajona forma WNM wydaje się więc być swoistym markerem dla pojawienia się pełnoobjawowej postaci WNM po chirurgicznej korekcie POP. Wystąpienie WNM de novo u 11,8% badanych przez autorów niniejszej pracy to ponaddwukrotnie więcej, niż podają Caquant i wsp. [6]. Można to tłumaczyć krótszym czasem obserwacji, która u tych autorów trwała średnio 3,6 miesięcy, oraz znacznie bardziej liczną grupą badanych. Wobec faktu, że były to badania wieloośrodkowe, z udziałem dużej grupy osób, liczącej 684 pacjentki, należy je traktować jako bardziej wiarygodne.


Wnioski
System chirurgicznej korekcji wypadania narządu rodnego typu Prolift u większości operowanych kobiet spełnił oczekiwania w zakresie przywrócenia prawidłowej anatomii w obrębie miednicy mniejszej, ale efekty czynnościowe tej techniki operacyjnej, zwłaszcza dotyczące poprawy utrzymywania moczu, są dyskusyjne i wymagają dalszych wieloośrodkowych badań.


Piśmiennictwo
1. Marcinkovic SP, Stanton SL. Incontinence and Voiding difficulties associated with prolapsed. J Urol 2004; 171: 1021-8.
2. Haessler AL, Lin LL, Ho MH, et al. Reevaluating occult incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 535-40.
3. Ricci AP, Solá DV, Pardo SJ. Occult stress incontinence identified by preoperative urodynamic study in women with severe pelvic organ prolapsed. Actas Urol Esp 2008; 32: 827-32.
4. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, et al. Short-term outcome after transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapsed. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19: 787-93.
5. Latini JM, Kreder KJ Jr. Associated pelvic organ prolapse in women with stress urinary incontinence: when to operate? Curr Opin Urol 2005; 15: 380-5.
6. Caquant F, Collinet P, Debodinance P, et al. Safety of Trans Vaginal Mesh procedure: retrospective study of 684 patients. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34: 449-56.