Wstęp
Chirurgiczne leczenie oszczędzające (BCT – breast conserving surgery) jest alternatywą klasycznej zmodyfikowanej mastektomii sposobem we wczesnych postaciach raka piersi od czasu opublikowania wyników pionierskich badań Veronesiego [11, 12]. Udowodnił on, że amputacja gruczołu piersiowego może być skutecznie zastąpiona przez wycięcie jedynie kwadrantu sutka wraz z limfadenektomią pachową. Zabieg ten nazwano kwadrantekomią (quadrantectomy – QUART).
Metoda ta, uzupełniona pooperacyjną radioterapią, gwarantuje radykalizm onkologiczny, jednak jej efekt kosmetyczny nie zawsze jest zadowalający. Dlatego też w miarę upływu lat wprowadzono do praktyki klinicznej inny sposób leczenia oszczędzającego, polegający na szerokim wycięciu guza i usunięciu węzłów chłonnych pachy (local wide excision – LWE), również uzupełniony przez radioterapię. Obecnie jest to najczęściej stosowany sposób leczenia oszczędzającego [7, 9, 13].
Cel
Celem pracy była ocena wczesnego i odległego efektu kosmetycznego po operacjach oszczędzających u chorych na wcześnie zaawansowanego raka piersi, leczonych w Klinice Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi Instytutu CZMP w Łodzi.
Materiał i metody
W okresie od 1.01.1999 do 31.03.2002 r. w Instytucie CZMP autorzy operowali 670 kobiet chorych na raka sutka. Do leczenia oszczędzającego zakwalifikowano 140 kobiet, w tym 112 z guzem ≤2 cm oraz 28 z guzem średnicy 2–3 cm. Pooperacyjny wynik badania histopatologicznego u 9 (6,4%) spośród 140 chorych był wskazaniem do wykonania amputacji ze względu na wieloogniskowość raka bądź komponentę wewnątrzprzewodową.
Ostatecznie badaniem objęto 131 chorych, u których wykonano zabieg oszczędzający. U 70 z nich (53,5%) wykonano kwadrantektomię, u 61 (46,5%) szerokie wycięcie.
Kwadrantektomia polegała na promienistym wycięciu wrzecionowatego bloku tkankowego obejmującego fragment skóry, miąższu sutka z guzem i część powięzi mięśnia piersiowego większego. Boczne marginesy wycięcia wynosiły 1,5–2,5 cm. Szerokie miejscowe wycięcie (LWE) polegało na wycięciu guza z marginesem miąższu 0,5–2 cm. Częściowe wycięcie skóry lub fragmentu powięzi mięśnia piersiowego miało w tej metodzie miejsce wyłącznie w przypadkach bardzo powierzchownej lub bardzo głębokiej lokalizacji guza. Wykonywana zawsze limfadenektomia pachowa w przypadku kwadrantektomii nie wymagała wykonania dodatkowego cięcia skóry. Przeciwnie, LWE zwykle wiązało się z dodatkowym nacięciem skóry, aby umożliwić usunięcie węzłów pachowych.
Pooperacyjna standardowa radioterapia była zastosowana we wszystkich przypadkach. Średnia wieku w tej grupie chorych wyniosła 51 lat (22–74 lata).
Wybór zabiegu był uzależniony od lokalizacji guza, wielkości i kształtu piersi.
LWE wykonywano przy lokalizacji guza we wszystkich kwadrantach, natomiast dla kwadrantektomii zarezerwowano jedynie kwadrant górny zewnętrzny i jego bezpośrednie sąsiedztwo. Centralne umiejscowienie guza wykluczało BCT.
Efekt kosmetyczny był oceniany 2-krotnie: w 2 tyg. po zabiegu operacyjnym oraz w 6 mies. po zakończeniu radioterapii.
Wyniki
Ocenę efektu kosmetycznego dokonaną przez chore w subiektywnej 4-stopniowej skali (bardzo dobry, dobry, dostateczny, zły) przedstawia tab. I.
W ocenie wczesnego i odległego efektu kosmetycznego przez zespół operacyjny zastosowano obiektywną skalę opracowaną przez Noguchiego i zmodyfikowaną przez Al-Ghazala [1, 8]. Wyniki przedstawia tab. II.
Dokonano również oceny odległego efektu kosmetycznego w zależności od umiejscowienia guza (kwadrant górny zewnętrzny i jego bezpośrednie sąsiedztwo vs pozostałe lokalizacje). Wyniki przedstawia tab. III.
Porównania zastosowanych dwóch metod chirurgicznego leczenia oszczędzającego dokonano jedynie przy lokalizacji guza w kwadrancie górnym zewnętrznym i jego bezpośrednim sąsiedztwie. Wyniki przedstawia tab. IV.
Wyodrębniono, zgodnie ze skalą Al-Ghazala, czynniki wpływające na obniżenie efektu kosmetycznego (tab. V.).
Dyskusja
Dobry i bardzo dobry odległy efekt kosmetyczny po leczeniu oszczędzającym uzyskano u 80 % chorych w ocenie zespołu operacyjnego i u 77% w ocenie chorych. W porównaniu z doniesieniami innych autorów jest to wynik bardzo dobry, podobny do przedstawionego przez Halyarda [3, 5, 10]. Wynikać to może z bardziej ostrych kryteriów kwalifikacji do zabiegu oszczędzającego. U chorych z gruczołami piersiowymi małych i średnich rozmiarów średnica guza nigdy nie przekraczała 2 cm. W przypadku guzów o średnicy 2–3 cm do zabiegu oszczędzającego kwalifikowano wyłącznie chore z piersiami dużych rozmiarów. O wpływie wielkości piersi na efekt kosmetyczny donosił Liliegren już w 1993 r. [6].
Liczne doniesienia mówią o gorszym efekcie kosmetycznym po kwadrantektomii w porównaniu z LWE, szczególnie przy lokalizacji guza w kwadrantach dolnych i wewnętrznych [2, 6, 7, 9, 13]. Dlatego ten rodzaj zabiegu oszczędzającego zarezerwowano tylko dla lokalizacji guzów w kwadrancie górnym zewnętrznym, uzyskując dobry efekt kosmetyczny.
Według naszej oceny umiejscowienie guza w kwadrancie górnym zewnętrznym, niezależnie od wybranej metody operacyjnej, pozwala uzyskać lepszy odległy efekt kosmetyczny w porównaniu z innymi lokalizacjami. Jest to zgodne z niektórymi doniesieniami [1, 5].
Nasze badania wskazują na wybitnie negatywny wpływ pooperacyjnej radioterapii. Powikłania popromienne mogą zniweczyć nawet bardzo dobry wynik kosmetyczny zabiegu operacyjnego. Donoszą o tym liczni autorzy [4, 6, 10]. Jedyną zaobserwowaną przez nas estetyczną korzyścią radioterapii jest jej pozytywny wpływ na bliznę pooperacyjną. Jest to istotne głównie przy kwadrantektomii, gdzie blizna jest zwykle dłuższa niż po tumorektomii.
Wnioski
1. Właściwa kwalifikacja chorych do leczenia oszczędzającego pozwala w większości przypadków uzyskać bardzo dobry lub dobry efekt kosmetyczny.
2. Dla lokalizacji pierwotnego ogniska nowotworu w górnej zewnętrznej części gruczołu piersiowego kwadrantektomia pozostaje dobrą alternatywą szerokiego miejscowego wycięcia.
3. Pooperacyjna radioterapia ma wybitnie negatywny wpływ na efekt kosmetyczny.
Piśmiennictwo
1. Al-Ghazal SK, Blaney RW, Stewart J, et al. The cosmetic outcome in early breast cancer treated with breast conservation. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 566-70.
2. Christie DRH, O`Brien MY, Christie JA, et al. A comparison of methods of cosmetic assessment in breast conservation treatment. Breast 1996; 5: 358-67.
3. Halyard MY, Grado GL, Schomberg PJ, et al. Conservative therapy of breast cancer: the Mayo Clinic experience Am J Clin Oncol 1996; 19: 445-50.
4. Hamilton CS, Nield JM, Alder GF, et al. Breast appearance and function after breast conserving surgery and radiotherapy Acta Oncol 1990; 29: 291-5.
5. Ineeuw KA, Aaronson N, Yarnold J, et al. Cosmetic and functional outcomes of breast conserving treatment for early stage breast cancer Radiother Oncol 1992; 25: 153-9.
6. Liljegren G, Holmberg L, Westman G. The cosmetc outcome in early breast cancer treated with sector resection with or without radiotherapy Eur J Cancer 1993; 29A: 2083-9.
7. Mariani L, Salvadori B, Marubini E, et al. Ten years results of randomised trial comparing two conservative treatment strategies for small size breast cancer. Eur J Cancer 1998; 34: 1156-62.
8. Noguchi M, Saito Y, Mizukami Y, et al. Breast deformity, its correction, and assessment of breast conserving surgery Breast Cancer. Res Treat 1991; 18: 111-8.
9. Saccini A, Luini A, Tama S, et al. Quantitative and qualitative cosmetic evaluation after conservative treatment for breast cancer Eur J. Cancer 1991; 22: 1085-9.
10. Touboul E, Belkacemi Y, Lefranc JP, et al. Early breast cancer: influence of type of boost (electrons vg iridium-192 implant) on local control and cosmesis after conservative surgery and radiaton therapy. Radiother Oncol 1995; 34: 105-13.
11. Veronesi U, Banfi A, Del Vacchio M, et al. Comparison of Halsted mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy in early breast cancer: long term results. Eur J Cancer Clin Oncol 1986; 22: 1085-9.
12. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomised trial. Eur J Cancer 1990, 26: 668-70.
13. Veronesi U, Volterrani F, Luini A, et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J Cancer 1990, 26: 671-3.
Adres do korespondencji
dr n. med. Marek Zadrożny
Klinika Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódź
