Wstęp
Miażdżyca jako choroba przewlekła i uogólniona jest spowodowana działaniem różnych mechanizmów, opisywanych m.in. z wykorzystaniem teorii lipidowej, teorii reakcji zapalnej i teorii reakcji na uraz. Mimo iż pierwsze doniesienia o występowaniu chorób naczyniowych sięgają 1550 r. p.n.e., wiąże się je raczej z opisem krwawienia tętniczego i prostymi sposobami jego tamowania. Wprowadzenie i rozwój pojęć związanych z miażdżycą tętnic datuje się dopiero na XIX i XX wiek n.e., kiedy po raz pierwszy opisano pojęcie zatoru i martwicę stopy powstałą na skutek zmian zarostowych w tętnicy kończyny dolnej [1]. Zrozumienie istoty choroby miażdżycowej i towarzyszących jej procesów pozwoliło zmienić strategię postępowania terapeutycznego – zamiast rutynowo wykonywanych zabiegów amputacji niedokrwionej kończyny u niektórych chorych wprowadzono leczenie rewaskularyzacyjne i zabiegi przywracające lub poprawiające krążenie krwi tętniczej, np. endarektomię, sympatektomię okołotętniczą, zespolenia omijające niedrożne odcinki tętnic, zabiegi polegające na zastosowaniu protez z tworzywa sztucznego i inne. Obecnie leczenie chirurgiczne stosowane jest głównie w zaawansowanych stadiach choroby – najczęściej w przebiegu niedokrwienia III i IV stopnia w klasyfikacji Fontaine’a, tj. u chorych ze zmianami troficznymi tkanek, martwicą i towarzyszącym bólem spoczynkowym. W początkowych stadiach choroby, niezależnie od lokalizacji zaburzeń stosuje się raczej terapię zachowawczą, farmakoterapię oraz działania ukierunkowane na eliminację tzw. subiektywnych, a zatem zależnych od chorego czynników ryzyka miażdżycy [1–5]. Wielu autorów podkreśla, że znaczący wpływ na rozwój i progresję miażdżycy mają czynniki związane ze stylem życia. Do najważniejszych, określonych mianem czynników ryzyka I rzędu, zaliczono m.in. zaburzenia gospodarki lipidowej (wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, triglicerydów i frakcji LDL-cholesterolu, spadek stężenia frakcji HDL-cholesterolu), nadciśnienie tętnicze, obecność cukrzycy, zespół metaboliczny typu X (tj. otyłość brzuszna, insulinooporność, hiperinsulinemia oraz ww. choroby towarzyszące) i palenie tytoniu [6–8]. Ten ostatni z czynników zwiększa ryzyko wystąpienia zarówno chorób układu krążenia, układu oddechowego, jak i chorób nowotworowych. W prospektywnych badaniach epidemiologicznych wykazano, że osoby palące zapadają na chorobę wieńcową, zespół płucno-sercowy, tętniaka aorty i schorzenia obwodowego układu naczyniowego 2,2 razy częściej niż osoby niepalące. Ponadto żyją krócej – w analizowanym badaniu średnio o 21 lat [9, 10]. W innym badaniu wykazano, że zwężenie tętnic nerkowych i występowanie w nich zmian miażdżycowych – obserwowane w populacji potencjalnie zdrowych mężczyzn – wykazywało związek z nałogowym paleniem tytoniu [11]. Negatywny wpływ palenia tytoniu na układ krążenia jest wielokierunkowy i spowodowany działaniem substancji zawartych w dymie tytoniowym. Krajowe papierosy mają szczególnie wysoką zawartość ciał smolistych, tlenku węgla, cyjanowodoru, węglowodorów aromatycznych i jednego z ważniejszych składników uwalnianych podczas palenia tytoniu – nikotyny. Jej negatywny wpływ na układ krążenia można zaobserwować już w ok. 20 min od momentu zapalenia papierosa. Wykazano, że ściany naczyń tętniczych stają się wówczas mniej podatne, wzrasta natomiast ich sztywność. Prawdopodobnie na skutek wzrostu ciśnienia tętniczego dochodzi do spadku rozszerzalności i zwężenia światła tętnic. Amina, jaką jest nikotyna, wpływa bowiem na pobudzenie układu sympatycznego i wytwarza stan hiperadrenergiczny – powoduje przyspieszenie akcji serca, wzrost kurczliwości mięśnia sercowego i naczyń krwionośnych, wtórnie zwiększa też zapotrzebowanie myocardium na tlen. Wdychany z dymem tytoniowym tlenek węgla, charakteryzujący się ponad 200 razy większym powinowactwem do hemoglobiny niż tlen, zwiększa stężenie karboksyhemoglobiny i nasila niedotlenienie. Oznacza to, że palenie papierosów redukuje stężenie tlenu i ilość jego dowozu do organizmu. Zarówno niedotlenienie, jak i wpływ wolnych rodników tlenowych powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyń, inicjując w nich proces zapalny i zmiany zwyrodnieniowe. Nałóg palenia tytoniu wpływa ponadto na aktywność trombocytów, zwiększając ich adhezję i agregację. Dochodzi do zaburzeń w układzie krzepnięcia i związanych z jego aktywnością czynników, m.in. fibrynogenu, czynnika VII i plazminogenu. Zwiększa się ryzyko powstania zmian zakrzepowych i niedokrwienia [7, 8, 12, 13]. Pozanaczyniowy wpływ dymu nikotynowego obejmuje m.in. zwiększenie wolnorodnikowych modyfikacji lipoprotein powodujących uszkodzenie DNA i przyczyniających się do zużycia składników tzw. antyoksydacyjnej bariery ochronnej. Stymuluje to procesy nowotworzenia – uważa się, że zjawisko to jest proporcjonalne do stopnia narażenia na dym tytoniowy, a więc do liczby wypalanych papierosów i czasu trwania nałogu [14]. Wspomniane frakcje lipoprotein nasilają również wątrobową produkcję niektórych białek fazy ostrej, np. ceruloplazminy i prawdopodobnie RBP, powodując spadek stężenia jednego z najsilniejszych antyoksydantów – a-tokoferolu [15]. Zwiększa się zatem ogólnoustrojowe działanie wolnych rodników tlenowych. Negatywny wpływ palenia tytoniu i jego znaczący udział w rozwoju chorób układu krążenia jest dzisiaj oczywisty, zasadne wydaje się prowadzenie edukacji, kształtowanie postaw prozdrowotnych i motywowanie osób palących do podejmowania walki z nałogiem. W badaniu chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych wykazano, że zaprzestanie palenia tytoniu może zahamować lub opóźnić postęp choroby i w znacznym stopniu wpłynąć na poprawę dystansu chromania [2]. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby zaprzestanie palenia zmniejsza napięcie układu sympatycznego, a zmniejszając skurcz obwodowych naczyń tętniczych, przyczynia się do poprawy ukrwienia kończyn, wzrostu efektywności leków naczyniorozszerzających i zmniejszenia dolegliwości bólowych. Poprawia również wyniki leczenia operacyjnego. W przygotowywaniu chorych do walki z nałogiem palenia tytoniu istotną rolę odgrywają działania motywujące. Przygotowując programy antynikotynowe, uwagę zwraca się na rozpoznawanie przyczyn palenia tytoniu, zrozumienie przez chorych mechanizmów i konsekwencji uzależnienia. Korzystanie ze środków nikotynozastępczych i zapewnienie edukacji ukierunkowanej na przekaz informacji może okazać się niewystarczające, jeśli chory sam nie wykaże się wolą walki.
Cel pracy
Celem badań była ocena poziomu motywacji chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu. W badaniu porównywano dwie grupy chorych – we wczesnym stadium niedokrwienia, tj. w I i II stopniu wg klasyfikacji Fontaine’a, oraz w zaawansowanym stadium, tj. w III i IV stopniu niedokrwienia wg klasyfikacji Fontaine’a.
Materiał i metody
Badania prowadzono od 2005 do 2006 r. wśród 128 chorych palących papierosy, hospitalizowanych w Klinice Chirurgii, Gastroenterologii i Onkologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu, w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej POMED w Czernikowie i wśród chorych znajdujących się pod opieką Poradni Chorób Naczyń przy Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Toruniu. Kryterium włączenia chorych do badania była obecność objawów klinicznych przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych i palenie tytoniu w wywiadzie. Zakwalifikowanych do badania podzielono na dwie grupy – pierwsza obejmowała 64 pacjentów leczonych ambulatoryjnie z powodu niedokrwienia I i II stopnia wg klasyfikacji Fontaine’a. W drugiej grupie znajdowało się 64 chorych w III lub IV stopniu niedokrwienia wg klasyfikacji Fontaine’a, poddanych zabiegowi operacyjnemu wytworzenia zespoleń omijających. Ponadto w obu grupach znajdowało się po 6 chorych niepalących, których wyłączono z oceny testem Niny Schneider. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego. Narzędzia badawcze stanowiły – Test motywacji do zaprzestania palenia tytoniu wg Niny Schneider i kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji, przygotowany do celów niniejszego badania [5]. Analizowano dane socjodemograficzne chorych, w tym wiek, płeć, miejsce zamieszkania, warunki mieszkaniowe, wykształcenie, aktywność zawodową, rodzaj i charakter wykonywanej pracy, formy wypoczynku, stosowanie używek, liczbę wypalanych papierosów oraz obecność chorób współistniejących. Wszystkich chorych proszono o dokonanie samooceny stanu zdrowia i określenie stopnia, w jakim czują się obciążeni, wykonując obowiązki zawodowe i rodzinne. Celem wykorzystanego w badaniu testu było m.in. uzyskanie informacji o: • źródłach motywacji chorych do zaprzestania palenia, • podejmowanych w przeszłości próbach walki z nałogiem, • funkcjonowaniu chorego w środowisku domowym, • funkcjonowaniu chorego w środowisku pracy, • tzw. historii palenia i okolicznościach, w jakich chory sięga po papierosa, • wiedzy chorych na temat objawów abstynencji, • wiedzy chorych na temat sposób radzenia sobie z objawami abstynencji, • wiedzy chorych na temat instytucjonalnych form wsparcia osób uzależnionych. Wyniki badań opracowano z użyciem metod statystycznych, wykorzystując następujące testy: • nieparametryczny test g Kołgomorowa-Smirnowa w celu weryfikacji hipotezy o równości dystrybuant rozkładów badanych cech w porównywalnych grupach, • test dla dwóch frakcji (nazywany też testem dla dwóch wskaźników struktury) w celu porównania częstości (procentów) występowania wyróżnionych przypadków w porównywalnych grupach, • nieparametryczny test niezależności c2 w celu weryfikacji hipotezy o zależności korelacyjnej między cechami niemierzalnymi; w przypadkach, gdy liczebności klas nie były dostatecznie liczebne, zastosowano dokładny test Fishera, • wartości średnie w porównywanych grupach obliczono na podstawie szeregu rozdzielczego (x0j,nj). Hipotezy statystyczne weryfikowano na poziomie istotności p<0,05.
Wyniki
Pierwotnie do badania zakwalifikowano 140 chorych, w tym 70 leczonych ambulatoryjnie z powodu I lub II stopnia niedokrwienia kończyn dolnych i 70 poddanych zabiegowi operacyjnemu w przebiegu III lub IV stopnia niedokrwienia kończyn. W każdej z grup po 64 (91,4%) chorych paliło papierosy, łącznie w obydwu grupach 128 badanych nałogowo paliło papierosy i tych poddano ocenie testem N. Schneider. W grupie I znajdowało się 64 chorych w I lub II stopniu niedokrwienia wg klasyfikacji Fontaine’a, w tym 9 (21,4%) kobiet i 55 (78,6%) mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 61,8 roku. W grupie II znajdowało się 64 chorych w III lub IV stopniu niedokrwienia wg klasyfikacji Fontaine’a, w tym 5 (15,7%) kobiet i 59 (84,3%) mężczyzn – średnia wieku 60,8 roku. Analizowane grupy chorych były jednorodne pod względem płci i wieku (ryc. 1.). W obu grupach większość chorych wypalała więcej niż 20 papierosów dziennie (w grupie I – 70,3% chorych, w grupie II – 73,4% chorych). Mężczyźni częściej wypalali duże liczby papierosów, tj. >20 sztuk dziennie – w grupie I 67,3% mężczyzn vs 53,3% kobiet i w grupie II 72,9% mężczyzn vs 36,4% kobiet. Różnice były znamienne statystycznie (p<0,05). Również mieszkańcy wsi częściej wypalali dużo papierosów, tj. >20 sztuk dziennie niż mieszkańcy miasta – odpowiednio 57,8% i 42,2% (p<0,05). Większe liczby papierosów wypalały osoby czynne zawodowo niż osoby niepracujące – odpowiednio 51,7% i 30,3% chorych. Nie stwierdzono znaczącej statystycznie zależności pomiędzy liczbą wypalanych papierosów a wykształceniem respondentów (p>0,05) (ryc. 2.). Lepszą samooceną stanu zdrowia charakteryzowali się chorzy w I i II stopniu niedokrwienia kończyn dolnych. Większość z nich, tj. 51,6%, deklarowało dobrą ocenę stanu zdrowia. Taką samą ocenę deklarowało 29,7% z III i IV stopniem niedokrwienia wg klasyfikacji Fontaine’a. Część chorych z grupy II, tj. 26,6%, opisywała też stan swojego zdrowia jako bardzo zły. Nie stwierdzono znaczących statystycznie różnic międzygrupowych w częstości występowania chorób współistniejących, takich jak np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca i inne. Analiza danych uzyskanych na podstawie Testu motywacji do zaprzestania palenia wg Niny Schneider wykazała, że chorzy z I i II stopniem niedokrwienia kończyn znacząco częściej podejmowali decyzję o zaprzestaniu palenia – zarówno w przeszłości (p<0,02), jak i w momencie prowadzenia badań (p<0,01). Znacząco mniejsza grupa pracowała w miejscu, gdzie pali się tytoń (42,2% w grupie I vs 84,4% chorych w grupie II, p<0,0001). Znacznie częściej byli oni jednak zadowoleni ze swojej pracy (p<0,001). Większa grupa chorych z niedokrwieniem I i II stopnia miała wiedzę na temat pokus i trudności towarzyszących okresom abstynencji (p<0,001) i możliwości radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych (p<0,01). Większa grupa tych chorych miała wiedzę o możliwościach uzyskania profesjonalnej pomocy w walce z nałogiem palenia (p<0,02) (tab. 2.). Analiza poziomu motywacji do zaprzestania palenia, oceniana w oparciu o parametry testu Niny Schneider wykazała, że chorzy z grupy I charakteryzowali się znacząco wyższym poziomem motywacji (p<0,001), z kolei z grupy II słabą motywacją do zaprzestania palenia tytoniu (p<0,002) (tab. 2.).
Omówienie wyników
Palenie tytoniu jest niewątpliwie jednym z najważniejszych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym miażdżycy naczyń obwodowych i przewlekłego niedokrwienia kończyn. Uważa się, że uzależnienie od palenia tytoniu dotyczy znacznej części społeczeństwa, można wręcz powiedzieć, że w ostatnich kilkudziesięciu latach palenie tytoniu stało się elementem stylu życia Polaków w różnym wieku. Szacuje się, że w Polsce problem ten dotyczy ok. 8 mln mężczyzn i ponad 4 mln kobiet, którzy średnio wypalają po 19 (mężczyźni) i 15 (kobiety) papierosów dziennie [7]. Ponad 17-letnia obserwacja tendencji w rozpowszechnieniu palenia tytoniu u mieszkańców Warszawy w wieku 35–64 lat wykazała, że odsetek osób palących utrzymuje się na względnie stałym poziomie – wynosi odpowiednio 47% wśród mężczyzn i 33% wśród kobiet. Średnia liczba wypalanych w tej grupie papierosów, wynosząca ok. 19 sztuk dziennie, nie uległa zmianie, mimo podejmowanych akcji edukacyjnych i działań promujących zdrowy styl życia [9]. Wyniki badań własnych potwierdzają, że chorzy palący nałogowo wypalają dużo papierosów – większość z nich 11–20 (29,7% chorych w grupie I i 26,6% w grupie II) i ponad 20 sztuk dziennie (w grupie I – 70,3% chorych, w grupie II – 73,4% chorych). Jeśli podobny stan trwa kilka i kilkanaście lat, można spodziewać się, że u osób predysponowanych palenie tytoniu jest jednym z ważniejszych czynników przyczyniających się do rozwoju zmian miażdżycowych i przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. W grupie 140 chorych pierwotnie zakwalifikowanych do badania, nałogowe palenie tytoniu zgłaszało aż 91,4% respondentów. Połowa z nich znajdowała się w początkowych stadiach przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, u pozostałych występowały objawy wskazujące na niedokrwienie III i IV stopnia wg klasyfikacji Fontaine’a. W obu grupach chorych korzystne byłoby podejmowanie działań zmierzających do zaprzestania palenia tytoniu. Mając na uwadze mechanizm działania amin, przede wszystkim nikotyny i innych szkodliwych substancji zawartych w dymie nikotynowym, zaprzestanie palenia powinno stanowić jeden z priorytetowych celów zachowawczego leczenia chorych z niedokrwieniem kończyn. Możliwość zmniejszenia napięcia ściany tętnic, ich względny rozkurcz i poprawa ukrwienia tkanek pozwoliłaby zmniejszyć subiektywne dolegliwości związane z niedokrwieniem – ból spoczynkowy i ból wysiłkowy, prowadząc jednocześnie do zwiększenia dystansu chromania. Zmniejszenie stężenia substancji uszkadzających śródbłonek naczyniowy i zmieniających skład krwi może też zahamować postęp zmian miażdżycowych i ograniczyć rozwój choroby, przynosząc korzyści zarówno chorym w początkowych, jak i zaawansowanych stadiach niedokrwienia [2]. Analiza porównawcza motywacji do zaprzestania palenia tytoniu, przeprowadzona przez Targowskiego i wsp. [16] wśród chorych z astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, wykazała, że chorzy z silnie zaznaczonymi klinicznymi objawami choroby częściej szukają pomocy w walce z uzależnieniem od nikotyny aniżeli chorzy bez lub z niewielką ekspresją objawów. Chorzy z POChP charakteryzowali się zatem wyższym poziomem motywacji do zaprzestania palenia aniżeli chorzy z astmą oskrzelową, co – jak sugerują autorzy – mogło być spowodowane większym natężeniem dolegliwości. W badaniu własnym obserwowano odwrotne zależności – chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych w zaawansowanych stadiach choroby wykazywali znacząco mniejszy poziom motywacji do zaprzestania palenia tytoniu aniżeli chorzy w początkowych stadiach choroby. Oznacza to, że osoby palące poddane zabiegowi operacyjnemu wszczepienia pomostów aortalno-biodrowych i aortalno-udowych z powodu III lub IV stopnia niedokrwienia kończyn dolnych są mniej skłonne do poszukiwania profesjonalnej pomocy i zaprzestania palenia. Czynnikiem warunkującym taką postawę mogła być poprawa stanu fizykalnego obserwowana w tej grupie chorych po zabiegu operacyjnym. Poprawa ukrwienia obwodowego kończyn dolnych zmniejszyła przynajmniej częściowo nasilenie objawów niedokrwienia i dała chorym poczucie stanu wyleczenia. Zastanawiający jest jednak fakt, że tylko 29,7% chorych z III i IV stopniem niedokrwienia opisywało swoje samopoczucie jako dobre i aż 26,6% określało stan swojego zdrowia jako bardzo zły. W grupie I, mimo znacząco lepszej samooceny stanu zdrowia i mniejszej klinicznej ekspresji choroby, pacjenci charakteryzowali się wyższym poziomem motywacji do zaprzestania palenia i w przeszłości częściej podejmowali próby walki z nałogiem. Być może czynnikiem warunkującym taką postawę była większa świadomość zdrowotna – znajomość mechanizmów i uwarunkowań nałogu palenia tytoniu, wiedza na temat możliwości radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych i pokonywania trudności występujących w okresach abstynencji. Choć badanie nie analizowało wszystkich czynników i sytuacji sprzyjających paleniu, wydaje się, że znaczący wpływ na trudności w walce z nałogiem miały czynniki psychospołeczne – obserwowany wśród grupy II wpływ środowiska pracy i mniejszy stopień zadowolenia z niej. Pająk i wsp. [10] wskazują na występowanie zależności pomiędzy stanem psychoemocjonalnym osób palących a obniżeniem nastroju, czy nawet występowaniem objawów depresji. Podają, że czynnikiem decydującym i wpływającym na przymus palenia tytoniu nierzadko jest brak poczucia kontroli osoby palącej nad własną sytuacją życiową – rodzinną, zawodową, zewnętrzny nacisk osób z najbliższego otoczenia (głównie w środowisku pracy) oraz brak wsparcia ze strony najbliższych.
Wnioski
1. Poziom motywacji do zaprzestania palenia w większym stopniu zależał od obecności tzw. czynników sprzyjających paleniu (m.in. wpływ środowiska pracy, radzenie sobie w sytuacjach kryzysowych) niż od stopnia klinicznego zaawansowania choroby. 2. Poziom świadomości zdrowotnej oraz wiedza na temat możliwości podejmowania walki z nałogiem znacząco zwiększały motywację chorych do zaprzestania palenia. 3. Poziom świadomości zdrowotnej i wiedza na temat szkodliwości palenia tytoniu są tylko jednym z czynników wpływających na postawę chorych wobec nałogu palenia. Poza edukacją i działaniami informacyjnymi, ważne miejsce powinna zająć opieka i wsparcie psychologiczne chorych – celem opieki profesjonalnej jest bowiem poznanie przyczyn uzależnienia, nauka radzenia sobie w sytuacjach problemowych i zwiększenie poczucia kontroli nad własnym życiem oraz podtrzymywanie woli walki.
Piśmiennictwo
1. Noszczyk W (red.). Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. 2. Rosental D. Femoropopliteal occlusive disease. In: Current Surgical Therapy. Cameron JL (eds). Mosby, St Louise 2001. 3. Jawień A, Grzela T. Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych – leczenie. Przew Lek 1999; 7: 79-81. 4. Krzanowski M. Wytyczne TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Diagnostyka i leczenie niedokrwienia kończyn dolnych. Med Prakt 2003; 7-8. 5. Górecka D. Nowe perspektywy leczenia uzależnienia od nikotyny. Medipress Med 2000; supl. 7: 18-24. 6. Kurowska K, Zając M. Sylwetka socjodemograficzna chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska Lublin – Polonia Sectio D 2005; Vol. LX, Suppl. XVI, 269: 198-202 7. Dłużniewska M. Choroby układu krążenia a palenie tytoniu. Epidemiologia, mechanizmy patogenne. Kardiol Pol 1997; 47: 149-54. 8. Lu JT, Creager MA. The Relationship of cigarette smoking to peripheral arterial disease. Rev Cardiovasc Med 2004; 5: 189-93. 9. Misiuna M. Palenie tytoniu przez populację Warszawy w średnim wieku, w latach 1984–2001. Czynniki Ryzyka 2003; 2-4: 76. 10. Pająk A, Kawalec E. Psychospołeczne determinanty nałogu palenia papierosów. Przegl Lek 2003; 60: 557-61. 11. Lubicz A, Wierzbicki P, Kade G, Wańkowicz Z. Ultrasonografia dopplerowska, ocena tętnic nerkowych a czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u młodych mężczyzn – doniesienia wstępne. Pol Arch Med Wew 2001; 5: 1011. 12. Cwynar M, Wojciechowska W, Kawecka-Jaszcz K, Grodzicki T. Mechanizmy przebudowy dużych naczyń tętniczych. Przegl Lek 2002; 59 (Suppl 3). 13. Sobczak A, Wardas W, Zielińska-Danch W, Nowak J. Wpływ czynnego palenia papierosów na stężenie homocysteiny w osoczu krwi. Czynniki Ryzyka 2000; 3-4: 55. 14. Sobczak A, Wardas W, Zielińska-Danch W. Wpływ dymu tytoniowego na stężenie retinolu oraz alfa i gamma tokoferolu w osoczu krwi biernych i czynnych palaczy. Czynniki Ryzyka 2002; 2-3: 37. 15. Wielkoszyński T, Bodzek D, Świętochowska E. Stężenie retinolu, tokoferoli i białka wiążącego retinol w surowicy krwi czynnych palaczy. VIII Naukowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą, 23–26 października 2000; Czynniki Ryzyka 2000; Supl. 8: 37. 16. Targowski T, Grabowska P, Różyńska R i wsp. Analiza porównawcza uzależnienia od nikotyny i motywacji do rzucenia palenia tytoniu u chorych na astmę oskrzelową lub POChP. Przegl Lek 2004; 61: 1046-8.
