Ocena nasilenia objawów negatywnych u mężczyzn i kobiet z rozpoznaniem schizofrenii z zastosowaniem polskiej wersji Krótkiej Skali Objawów Negatywnych oraz Skali Samooceny Objawów Negatywnych

Wstęp

Ponad 30 lat temu brytyjski psychiatra Timothy J. Crow zaproponował podział objawów schizofrenii na pozytywne i negatywne (Crow 1985). Obecnie uważa się, że wyraźny postęp terapeutyczny w zakresie schizofrenii dotyczy głównie objawów pozytywnych (psychotycznych), natomiast rezultaty leczenia objawów negatywnych (deficytowych) nadal są niezadowalające (Carpenter i Buchanan 2017). Liczne znaki zapytania dotyczą procesów neurobiologicznych prowadzących do powstawania objawów negatywnych (Wójciak i Rybakowski 2018). Istnieją także kontrowersje co do tego, jakie objawy zalicza się do negatywnych oraz jakimi metodami można je diagnozować. Począwszy od 2005 r., kiedy to podczas Consensus Development Conference on Negative Symptoms uzgodniono stanowisko ekspertów, za objawy negatywne uznaje się bladość afektywną, alogię, wycofanie społeczne, anhedonię i awolicję (Kirkpatrick i wsp. 2006).
Ocenę nasilenia objawów negatywnych utrudnia fakt, iż ich struktura wydaje się mieć charakter heterogenny. Zgodnie z propozycją Carpentera i wsp. (1985) dzieli się je na pierwotne, czyli idiopatyczne, stanowiące integralną część procesu schizofrenicznego, oraz wtórne, pojawiające się jako efekt współwystępowania różnych dodatkowych objawów i czynników towarzyszących schizofrenii, np. objawów psychotycznych, lęku, depresji, uzależnień. Do opisu chorych na schizofrenię charakteryzujących się obecnością pierwotnych i przewlekle występujących objawów negatywnych wprowadzono pojęcie tzw. schizofrenii deficytowej (Carpenter i wsp. 1988). Z kolei Kirkpatrick i wsp. (2006) oraz Buchanan i wsp. (2007) zaproponowali pojęcie uporczywych objawów negatywnych jako opornych na leczenie, ograniczających zdolność do normalnego funkcjonowania oraz obecnych w okresach klinicznej stabilizacji.
Wraz z postępem badań nad objawami negatywnymi dotychczas stosowane narzędzia diagnostyczne, nazywane obecnie skalami I generacji, okazały się z wielu powodów niewystarczające. Na podstawie wytycznych Consensus Development Conference on Negative Symptoms stworzono nowe skale do oceny objawów negatywnych, określane mianem skal II generacji. W tabeli 1 zestawiono skale I i II generacji (kliniczne i samooceny) do oceny objawów negatywnych schizofrenii.
Tłumaczenia na język polski oraz walidacji dwóch skal II generacji – skali klinicznej Brief Negative Symptom Scale (BNSS) oraz skali samooceny Self-evaluation of Negative Symptoms (SNS) – dokonano w Klinice Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (Wójciak i wsp. 2018a,b).
Jednym z istotnych czynników różnicujących przebieg oraz obraz psychopatologiczny schizofrenii jest płeć chorych. Różnice dotyczą zarówno ogólnego wymiaru schizofrenii, jak i poszczególnych objawów. W kontekście różnic płciowych najczęściej opisywane jest gorsze przystosowanie przedchorobowe i gorsze funkcjonowanie społeczne mężczyzn (Goldstein i Link 1988), większe nasilenie nieprawidłowości neurorozwojowych (Nopoulos i wsp. 1997), wcześniejszy początek choroby (Häfner 2003) oraz większe nasilenie objawów pozapiramidowych u mężczyzn (Smith 2010). Kobiety wydają się lepiej reagować na leczenie przeciwpsychotyczne (Abel i wsp. 2010), lepiej współpracują w leczeniu (Thorup i wsp. 2014). Późniejszy początek choroby wpływa na lepsze funkcjonowanie społeczne i zawodowe, w konsekwencji kobiety ze schizofrenią częściej mają potomstwo i rzadziej żyją samotnie (Savill i wsp. 2017). Kobiety rzadziej podejmują próby samobójcze (Seeman 2012), epizody zaostrzeń choroby są u nich krótsze, a remisje pełniejsze (Castagnini i Berrios 2009).
W odniesieniu do objawów negatywnych wskazuje się na ich większe nasilenie i większą przewlekłość u mężczyzn (Morgan i wsp. 2008), a średni czas trwania zaostrzenia objawów negatywnych jest u mężczyzn dłuższy niż u kobiet (An der Heiden i wsp. 2016). W jednym z badań obserwowano większą redukcję nasilenia objawów negatywnych u kobiet poddanych tzw. psychoterapii zorientowanej na ciało (body psychotherapy) niż u mężczyzn (Savill i wsp. 2017).
Interesujące wydaje się spostrzeżenie, iż część różnic płciowych pojawia się już w okresie prodromalnym psychozy. W tym czasie u mężczyzn obserwuje się większe nieprawidłowości w obrębie struktur limbicznych i większe ryzyko rozwoju pełnoobjawowej psychozy. W okresie prepsychotycznym u kobiet dominują zwiewne objawy pozytywne i afektywne, a u mężczyzn negatywne (Guma i wsp. 2017; Barajas i wsp. 2015).
W niniejszej pracy wysunięto hipotezę, że różnice płciowe u chorych na schizofrenię mogą dotyczyć oceny nasilenia objawów negatywnych. W tym celu porównano ocenę nasilenia tych objawów u kobiet i mężczyzn z rozpoznaniem schizofrenii będących w okresie objawowej stabilizacji choroby przy wykorzystaniu polskich wersji skal II generacji – skali klinicznej BNSS oraz skali samooceny SNS.

Materiał i metody

Osoby badane

Badaniem objęto 40 chorych (20 mężczyzn, 20 kobiet) z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej wg klasyfikacji ICD-10. Pacjenci pozostawali pod opieką poradni przyklinicznej przy Klinice Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (20 osób), byli podopiecznymi Środowiskowego Domu Samopomocy Zielone Centrum w Poznaniu (10 osób) oraz Środowiskowego Domu Samopomocy Fountain House w Poznaniu (10 osób). Wiek pacjentów wynosił 44 13 lat, czas edukacji 13 3 lata, a długość trwania choroby 17 10 lat. Wszyscy pacjenci pozostawali w fazie objawowej stabilizacji choroby, rozumianej jako uzyskanie sumarycznego wyniku w skali Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay i wsp. 1987) maksimum 80 punktów i otrzymywali niezmienione leczenie farmakologiczne w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Metodyka badań psychometrycznych

1. Do wstępnej oceny nasilenia objawów choroby wykorzystano skalę PANSS. Wartości skali (średnia SD) w badanej grupie pacjentów były następujące: ocena sumaryczna 56 16 pkt, objawy pozytywne 11 4 pkt, objawy negatywne 14 6 pkt, psychopatologia ogólna 25 6 pkt.
2. Oceny objawów negatywnych dokonano z zastosowaniem polskiej wersji skali BNSS (Kirkpatrick i wsp. 2011; Wójciak i wsp. 2018a) oraz SNS (Dollfus i wsp. 2016; Wójciak i wsp. 2018b).

Metody statystyczne

Do obliczeń statystycznych wykorzystano pakiet Statistica (Stat-Soft Polska), wersja 12. Poziom istotności statystycznej ustalono na p < 0,05. Normalność rozkładu oceniano testem Shapiro-Wilka. W zależności od normalności rozkładu do porównania wyników między mężczyznami a kobietami stosowano test Studenta dla danych niepowiązanych lub test Manna-Whitneya.
Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o celu i metodyce przeprowadzanych badań i wyrazili pisemną zgodę na udział w nich.

Wyniki

W badanej grupie nie odnotowano różnic między mężczyznami a kobietami w zakresie wieku, czasu trwania choroby, liczby hospitalizacji oraz liczby lat edukacji.
Średni całkowity wynik w skali PANSS był wyższy u mężczyzn niż u kobiet (58 vs 46 punktów, p = 0,043, test Studenta), przy czym mężczyźni uzyskiwali statystycznie istotnie wyższą średnią punktację w zakresie podskali negatywnej (18,5 vs 11,4, p = 0,028, test Studenta). Wyniki przedstawiono w tabeli 2.
Ocenę objawów negatywnych w skali BNSS przedstawiono w tabeli 3.
W skali BNSS wykazano statystycznie istotnie większe nasilenie objawów negatywnych u mężczyzn niż u kobiet w zakresie asocjalności (przeżycia wewnętrzne oraz suma), awolicji (przeżycia wewnętrzne oraz suma) i alogii (spontaniczne opracowanie wypowiedzi).
Ocenę objawów negatywnych w skali SNS przedstawiono w tabeli 4. W tej samej grupie badanej nie stwierdzono różnic w nasileniu objawów negatywnych między mężczyznami i kobietami przy zastosowaniu do oceny nasilenia tych objawów skali samooceny SNS.

Omówienie

W pracy poruszono zagadnienie wpływu płci na nasilenie objawów negatywnych schizofrenii. Dotychczasowe badania dotyczące różnic co do przebiegu i obrazu klinicznego schizofrenii wykazały, że mężczyźni na ogół charakteryzują się gorszym funkcjonowaniem społecznym i zawodowym, wcześniejszym początkiem choroby oraz częstszym występowaniem uzależnień. U kobiet natomiast obserwuje się większe nasilenie objawów afektywnych (Rietschel i wsp. 2017). Wielu autorów zwraca uwagę na obserwowane u mężczyzn większe nasilenie objawów negatywnych oraz częstsze występowanie zespołu deficytowego (Falkenburg i Tracy 2012; Roy i wsp. 2001). Jako możliwe przyczyny wskazuje się różne czynniki, m.in. różnice psychospołeczne, poziom funkcjonowania przedchorobowego, późniejszy początek zachorowania u kobiet oraz ochronny wpływ estrogenów (Grossman i wsp. 2008).
W badaniu z wykorzystaniem skali klinicznej PANSS wśród mężczyzn obserwowano statystycznie istotnie wyższe nasilenie procesu chorobowego (PANSS suma) oraz większe nasilenie objawów negatywnych, zarówno sumarycznie, jak i w rozbiciu na poszczególne objawy (wycofanie emocjonalne, wycofanie społeczne, zaburzenia myślenia abstrakcyjnego, brak spontaniczności). Potwierdziło to również badanie przy zastosowaniu skali II generacji do oceny objawów negatywnych BNSS. Mężczyźni wykazali większe nasilenie objawów negatywnych w zakresie asocjalności, awolicji i alogii. Podobne wyniki uzyskali inni badacze (Galderisi i wsp. 2012; Moriarty i wsp. 2001). W opisywanym badaniu nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnych różnic w nasileniu objawów negatywnych między mężczyznami i kobietami przy zastosowaniu skali samooceny objawów negatywnych SNS. Podobne obserwacje poczynili Park i wsp. (2012) stosujący do samooceny skalę Motivation and Pleasure Scale – Self Report (MAP-SR).
Różnice płciowe w nasileniu objawów negatywnych mierzonych przez niezależnych obserwatorów oraz przez samych chorych to interesujące zagadnienie. Ponieważ skale samooceny stanowią stosunkowo nowe narzędzie badawcze, nie prowadzono jeszcze wielu analiz w tym zakresie. Badacze wykazywali skłonność do surowszej oceny objawów negatywnych u osób chorych w porównaniu z grupą kontrolną, ale chorzy skłonni byli zaniżać samoocenę nasilenia tych objawów (Bucci i Galderisi 2017). Część autorów uważa, że większość chorych nie jest w stanie odpowiednio opisać swoich objawów deficytowych oraz że istnieje znacząca różnica w ich ocenie między chorym i badaczem (Hamera i wsp. 1996; Selten i wsp. 2000), aczkolwiek są doniesienia negujące ten pogląd (Ohata i wsp. 2014).
Wyniki pracy wskazują, że w ocenie objawów negatywnych schizofrenii badacze mają tendencję do wyższej oceny ich nasilenia u mężczyzn niż u kobiet, co nie znajduje odzwierciedlenia w samoocenie dokonywanej przez osoby obu płci. Mimo ograniczenia prezentowanej pracy, jaką jest relatywnie mała liczebność badanej grupy, wydaje się, że jest to interesujące zjawisko, które wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.

Piśmiennictwo

1. Abel KM, Drake R, Goldstein JM. Sex differences in schizophrenia. Int Rev Psychiatry 2010; 22: 417-428.
2. An der Heiden W, Leber A, Häfner H. Negative symptoms and their asociation with depressive symptoms in the long-term course of schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2016; 266: 387-396.
3. Barajas A, Ochoa S, Obiols JE i wsp. Gender differences in individuals at high-risk of psychosis: a comprehensive literature review. Scientific World Journal 2015; 2015: 430735.
4. Bucci P, Galderisi S. Categorizing and assessing negative symptoms. Curr Opin Psychiatry 2017; 30: 201-208.
5. Buchanan RW, Javitt DC, Marder SR i wsp. The Cognitive and Negative Symptoms in Schizophrenia Trial (CONSIST): the efficacy of glutamatergic agents for negative symptoms and cognitive impairments. Am J Psychiatry 2007; 164: 1593-1602.
6. Carpenter WT, Buchanan RW. Negative symptoms therapeutics. Schizophr Bull 2017; 43: 681-682.
7. Carpenter WT, Heinrichs DW, Alphs LD. Treatment of negative symptoms. Schizophr Bull 1985; 11: 440-452.
8. Carpenter WT, Heinrichs DW, Wagman AM. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: The koncept. Am J Psychiatry 1988; 145: 578-583.
9. Castagnini A, Berrios GE. Acute and transient psychotic disorders (ICD-10 F23): a review from a European perspective. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009; 259: 433-443.
10. Crow TJ. The two-syndrome concept: origins and current status. Schizophr Bull 1985; 11: 471-485.
11. Dollfus S, Mach C, Morello R. Self-Evaluation of Negative Symptoms: a novel tool to assess negative symptoms. Schizophr Bull 2016; 42: 571-578.
12. Falkenburg J, Tracy DK. Sex and schizophrenia: a review of gender differences. Psychosis 2012; 6: 61-69.
13. Galderisi S, Bucci P, Üc¸ok A i wsp. No gender differences in social outcome in patients suffering from schizophrenia. Eur Psychiatry 2012; 27: 406-408.
14. Goldstein JM, Link BG. Gender and the expression of schizophrenia. J Psychiatry Res 1988; 22: 141-155.
15. Grossman LS, Harrow M, Rosen C i wsp. Sex differences in schizophrenia and other psychotic disorders: a 20-year longitudinal study of psychosis and recovery. Compr Psychiatry 2008; 49: 523-529.
16. Guma E, Devenyi GA, Malla A i wsp. Neuroanatomical and symptomatic sex differences in individuals at clinical high risk for psychosis. Front Psychiatry 2017; 8: 291.
17. Hamera EK, Schneider JK, Potocky M i wsp. Validity of self-administered symptoms scales in clients with schizophrenia and schizoaffective disorders. Schizophr Res 1996; 19: 213-219.
18. Häfner H. Gender differences in schizophrenia. Psychoneuroendocrinology 2003; 28: 17-54.
19. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13: 261-276.
20. Kirkpatrick B, Fenton BS, Carpenter Jr WT i wsp. The NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms. Schizophr Bull 2006; 32: 214-219.
21. Kirkpatrick B, Strauss GP, Nguyen L i wsp. The Brief Negative Symptom Scale: Psychometric properties. Schizophr Bull 2011; 2: 300-305.
22. Morgan VA, Castle DJ, Jablensky AV. Do women express and experience psychosis differently from men? Epidemiological evidence from the Australian National Study of Low Prevalence (Psychotic) Disorders. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42: 74-82.
23. Moriarty PJ, Lieber D, Bennett A i wsp. Gender differences in poor outcome patients with lifelong schizophrenia. Schizophr Bull 2001; 27: 103-113.
24. Nopoulos P, Flaum M, Andreasen NC. Sex differences in brain morphology in schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154: 1648-1654.
25. Ohata H, Yotsumoto K, Taira M i wsp. Reliability and validity of a brief self-rated scale of health condition with acute schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci 2014; 68: 70-77.
26. Park SG, Llerena K, McCarthy JH i wsp. Screening for negative symptoms: preliminary results from the self-report version of the clinical assessment interview for negative symptoms. Schizophr Res 2012; 135: 139-143.
27. Rietschel L, Lambert M, Karow A i wsp. Clinical high risk for psychosis: gender differences in symptoms and social functioning. Early Interv Psychiatry 2017; 11: 306-313.
28. Roy MA, Maziade M, Labbé A i wsp. Male gender is associated with deficit schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Res 2001; 47: 141-147.
29. Savill M, Orfanos S, Bentall R i wsp. The impact of gender on treatment effectiveness of body psychotherapy for negative symptoms of schizophrenia: A secondary analysis of the NESS trial data. Psychiatry Res 2017; 247: 73-78.
30. Seeman MV. Women and psychosis. Women’s Health 2012; 8: 215-224.
31. Selten JP, Wiersma D, van den Bosch RJ. Clinical predictors of discrepancy between self-rating and examiner ratings for negative symptoms. Compr Psychiatry 2000; 41: 191-196.
32. Smith S. Gender differences in antipsychotic prescribing. Int Rev Psychiatry 2010; 22: 472-484.
33. Thorup A, Albert N, Bertelsena M i wsp. Gender differences in first-episode psychosis at 5-year follow-up – two different courses of disease? Results from the OPUS study at 5-year follow-up. Eur Psychiatry 2014; 29: 44-51.
34. Wójciak P, Górna K, Domowicz K i wsp. Polska wersja Krótkiej Skali Objawów Negatywnych (Brief Negative Symptom Scale – BNSS). Psychiatr Pol ONLINE FIRST 2018a; 119: 1-9.
35. Wójciak P, Górna K, Domowicz K i wsp. Polska wersja Skali Samooceny Objawów Negatywnych (Self-evaluation of Negative Symptoms – SNS). Psychiatr Pol ONLINE FIRST 2018b; 118: 1-9.
36. Wójciak P, Rybakowski J. Obraz kliniczny, patogeneza i ocena psychometryczna objawów negatywnych schizofrenii. Psychiatr Pol 2018; 52: 185-197.