Wstęp
U kobiet znacznie wcześniej niż u mężczyzn rozpoczynają się inwolucyjne zmiany hromonalne i zanika funkcja owulacyjna gonad. Przemiany te wpływają na samopoczucie i jakość życia kobiet. Mechanizm prowadzący do wygaśnięcia funkcji owulacyjnej i hormonalnej jajników jest wciąż badany i dyskutowany. Subtelne zmiany hormonalne rozpoczynają się już nawet ok. 10 lat przed menopauzą [1]. W tym wieku kobiety miesiączkują nadal regularnie i dwufazowo, a stężenie hormonów płciowych, z wyjątkiem hormonu folikulotropowego (folliculic hormone – FSH), utrzymuje się w normie. Gwałtowny spadek czynności jajników obserwuje się zwykle ok. 6 miesięcy przed menopauzą [2]. Zapas pęcherzyków jajnikowych jest już wtedy prawie całkowicie wyczerpany. Jajniki tracą wrażliwość na bodźce podwzgórzowe, produkują coraz mniej androgenów i estrogenów [3, 4]. Z powodu zmian hormonalnych wydłużają się cykle miesiączkowe. Gdy stężenie estrogenów obniży się na tyle, że nie pobudza już odpowiednio proliferacji komórek śluzówki macicy, krwawienia miesięczne ustają. W okresie pomenopauzalnym synteza estrogenów odbywa się głównie na drodze obwodowej, pozagruczołowej aromatyzacji androgenów nadnerczowych [4].
Postępujące obniżanie czynności hormonalnej jajników staje się główną przyczyną występowania tzw. zespołu klimakterycznego [5]. Objawia się on szeregiem dolegliwości somatycznych i psychosomatycznych, związanych nie tylko z niewydolnością gonad, lecz także uwarunkowanych procesami inwolucyjnymi, zaburzeniami w metabolizmie monoamin, sytuacją rodzinną, społeczno-ekonomiczną i pogorszeniem jakości życia [6]. Nasilenie i rodzaj odczuwanych objawów klimakterycznych są zróżnicowane osobniczo. Zależą głównie od aktualnego stężenia hormonów płciowych (w tym suplementacji hormonalnej) i ogólnej sytuacji zdrowotnej kobiety, która często pogarsza się z wiekiem [7]. Objawy te są odczuwane z odmienną częstością i intensywnością przez kobiety z różnych populacji, co wynika z predyspozycji genetycznych i wpływu czynników zewnętrznych.Cel pracy
Celem przeprowadzonych badań było scharakteryzowanie częstości występowania objawów przekwitania w różnych fazach klimakterium, a także w zależności od charakteru menopauzy i stosowania terapii hormonalnej. Do analiz wybrano objawy często obserwowane wśród kobiet w Polsce [8, 9], takie jak: uczucie gorąca, pocenie się, kołatanie serca, rozdrażnienie, zmiany nastroju, zawroty głowy, zaburzenia snu, migreny, zaburzenia miesiączkowania, suchość pochwy. Zbadano także zróżnicowanie wieku występowania menopauzy w zależności od sposobu, w jaki nastąpiło zatrzymanie aktywności hormonalnej jajników.Materiał i metody
Przekrojowe badania ankietowe prowadzono w latach 2005–2007 wśród zdrowych dorosłych kobiet – mieszkanek południowych województw Polski (N = 896; wiek powyżej 40 lat). Autorski kwestionariusz, pozytywnie zaopiniowany przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Jagiellońskiego (opinia nr KBET/51/B/2005), był wypełniany anonimowo przy okazji cytologicznych i mammograficznych badań profilaktycznych na terenie placówek służby zdrowia. Pacjentki pisemnie informowano o celu badania ankietowego i możliwości odstąpienia od udziału w badaniu.
Przebieg klimakterium przeanalizowano w aspekcie częstości występowania wybranych objawów zespołu menopauzalnego wśród kobiet przed menopauzą, w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie naturalnej, a także wśród kobiet niemiesiączkujących, stosujących przed menopauzą hormonalną terapię zastępczą (HTZ) i kobiet po menopauzie sztucznej (u których ustanie funkcji jajników nastąpiło poprzez operacyjne usunięcie obu gonad). Kategorie fazy życia kobiety związane z płodnością i kategorie charakteru menopauzy wyróżniono zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia [10]. Z badań wykluczono kobiety, które doświadczały chorób tarczycy i innych zaburzeń endokrynologicznych, gdyż zaburzenia te mogły wpłynąć na rodzaj stwierdzanych objawów lub czas ich odczuwania. Wykluczono również osoby po histerektomii, radioterapii i chemioterapii ze względu na niemożność dokładnego określenia wieku menopauzy w badaniach ankietowych.
Dane retrospektywne analizowano za pomocą oprogramowania Statistica 7.0 i 8.0 (StatSoft®) z wykorzystaniem podstawowych metod statystycznych (średnie, odchylenia standardowe, minimum, maksimum, częstości) i analizy wariancji, a także testu post-hoc Scheffe’go. Wyliczono współczynniki koincydencji V Cramera dla analizowanych cech. Test χ2 posłużył do zbadania różnic w częstości występowania poszczególnych objawów w grupach badanych. Prezentowane wykresy wykonano w programie Microsoft® Office Excel 2003.
Charakterystyka grupy badanych
Struktura wiekowa analizowanej próby odbiega od rozkładu wieku kobiet w Polsce, co jest spowodowane specyfiką tematu badań – przeważają kobiety w wieku 45–55 lat [11]. Mniej więcej równa liczba kobiet była urodzona w dużych miastach, małych miastach i na wsiach, natomiast obecnie większość zamieszkiwała duże miasta południowej Polski – Wrocław, Katowice, Kraków i Rzeszów.
Odsetek kobiet reprezentujących kolejne fazy życia związane z płodnością przedstawiono na rycinie 1., natomiast podział kobiet ze względu na charakter menopauzy – na rycinie 2. Większość ankietowanych przeszła menopauzę naturalną, niewielki odsetek kobiet zakończyło miesiączkowanie na skutek operacji usunięcia obu jajników. Wśród kobiet będących przed menopauzą 14% przyznało, że stosuje HTZ, w grupie kobiet będących w okresie amenorrhoea – 27,7%. Wiek wystąpienia menopauzy wśród badanych był zróżnicowany ze względu na sposób, w jaki nastąpiło zatrzymanie funkcji gonad (p = 0,000, różnice istotne pomiędzy wszystkimi trzema grupami charakteru menopauzy). Obserwacje te są zgodne z wcześniej publikowanymi wynikami badań [12–14]. Kobiety, które przeszły operację usunięcia obu jajników, doświadczały menopauzy wcześniej niż pozostałe kobiety, natomiast u kobiet stosujących w okresie przedmenopauzalnym HTZ następowało wydłużanie okresu krwawień miesięcznych i przechodziły one menopauzę później niż kobiety niestosujące HTZ (tab. I).Wyniki
Częstość występowania wybranych objawów klimakterium zbadano w grupie kobiet przed menopauzą (niestosujących HTZ), w okresie ammenorhea i po menopauzie naturalnej. Rozważając odczuwanie każdego z objawów osobno, można stwierdzić, że większość kobiet ich nie doświadczała (ryc. 3.). Analiza wszystkich symptomów łącznie wykazała, że 23% kobiet będących w chwili badania przed menopauzą i 6,3% kobiet będących po menopauzie naturalnej nie odczuwała żadnego z analizowanych objawów. Pozostałe badane doświadczały tylko jednego lub kilku objawów klimakterycznych. Zaledwie kilka kobiet (0,6%) doświadczało w trakcie klimakterium wszystkich wymienionych w ankiecie symptomów. Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami wśród wszystkich ankietowanych okazały się: rozdrażnienie, uczucie gorąca, zaburzenia snu i nagłe zmiany nastroju. Najmniej kobiet zgłaszało suchość pochwy (ryc. 3.).
Czas odczuwania poszczególnych objawów, analizowany wśród kobiet po menopauzie naturalnej, wahał się od kilku miesięcy do kilku lat. Pojawiały się one w różnych momentach klimakterium: tylko przed menopauzą, w okresie okołomenopauzalnym, tylko po menopauzie lub podczas całego klimakterium – przed i po menopauzie. Każdy z nich, z wyjątkiem zaburzeń miesiączkowania, był częściej odczuwany po menopauzie niż przed nią (ryc. 4.). Niewielki odsetek kobiet doświadczało poszczególnych objawów klimakterycznych zarówno przed, jak i po menopauzie, niewiele było też respondentek, które doświadczały symptomów tylko w krótkim okresie bezpośrednio związanym z wystąpieniem ostatniej miesiączki (tab. II).
Kobiety będące po menopauzie (bez względu na charakter menopauzy) doświadczały najczęściej uderzeń gorąca i zaburzeń snu (ryc. 5.). Częstość prawie wszystkich symptomów była najwyższa wśród kobiet, które stosowały HTZ. Wyjątek stanowiły kołatanie serca i zawroty głowy – najczęstsze u kobiet, które naturalnie przestały miesiączkować, a także migreny – najczęstsze po menopauzie sztucznej. Kobiety, które przechodziły menopauzę sztuczną, odczuwały objawy wypadowe głównie po operacji wycięcia jajników, a nie doświadczały ich przed menopauzą. Zrozumiałe jest także, że kobiety te najrzadziej odczuwały zaburzenia miesiączkowania.
Częstość prawie wszystkich objawów, z wyjątkiem rozdrażnienia i migren, wiązała się istotnie z fazą klimakterium, jednak siła koincydencji nie była duża (tab. III). Najsilniej powiązane z fazą klimakterium okazało się odczucie gorąca. Jedynie częstość zaburzeń miesiączkowania wiązała się istotnie z charakterem menopauzy (tab. III).Dyskusja
Główną przyczyną występowania somatycznych i psychosomatycznych objawów zespołu klimakterycznego jest postępujące obniżanie czynności hormonalnej jajników [5, 15]. W okresie przekwitania, niezależnie od klimakterium, nasilają się procesy inwolucyjne [16], pojawiają się inne zaburzenia endokrynologiczne (niezwiązane z czynnością gonad), a także często stres związany ze zmianą sytuacji rodzinnej i społeczno-ekonomicznej [6]. Czynniki te wspólnie wpływają na rodzaj i nasilenie odczuwania dolegliwości menopauzalnych.
Rodzaj objawów odczuwanych przez kobiety był bardzo zróżnicowany. Okazało się, że 76,5% badanych kobiet będących w chwili badania przed menopauzą odczuwało przynajmniej jeden symptom, wśród kobiet po menopauzie częstość ta wynosiła aż 93,7%. Jednak znikoma liczba kobiet odczuwała podczas klimakterium wszystkie analizowane dolegliwości. Oprócz zróżnicowania osobniczego, wielu badaczy wskazywało też na zróżnicowanie międzypopulacyjne w częstości odczuwania objawów zespołu menopauzalnego [17–19].
Najczęściej odczuwanymi wśród wszystkich respondentek, niezależnie od etapu klimakterium i charakteru menopauzy, objawami były uczucie gorąca i rozdrażnienie. Odczuwało je odpowiednio 31,8% i 40,7% kobiet. Częstość doświadczania uczucia gorąca po menopauzie sięgała nawet 50%. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi obserwacjami [15, 20].
Czas odczuwania poszczególnych symptomów przez respondentki wynosił od kilku miesięcy do kilku lat. Pojawiały się przed lub po menopauzie, w niektórych wypadkach trwały przez cały okres klimakterium. Skałba [21] szacuje, że objawy zespołu menopauzalnego pojawiają się 6–12 miesięcy przed menopauzą, a łagodnieją w ciągu 2–3 lat po ostatniej miesiączce [22]. Leidy [13] uważa, że pierwsze oznaki przekwitania ujawniają się nawet 4–6 lat przed menopauzą. Szwed [20] wyliczyła, że wśród Polek średni czas trwania dolegliwości zespołu menopauzalnego wynosił 3,6 roku, podobny wynik otrzymali McKinlay i wsp. [22]. Wszystkie objawy, z wyjątkiem zaburzeń miesiączkowania, były częściej odczuwane po menopauzie niż przed nią.
Stopień nasilenia objawów uzależniony jest od charakteru menopauzy [20]. Zaobserwowano, że częstość odczuwania prawie wszystkich objawów była najwyższa wśród kobiet stosujących HTZ, jednak nie były to różnice istotne statystycznie. Porter i wsp. [23], a także Kuh i wsp. [24] stwierdzili, że dolegliwości psychiczne częściej występowały u kobiet stosujących HTZ. Prawdopodobnie to właśnie wzmożone odczuwanie dolegliwości klimakterycznych skłoniło ankietowane kobiety do stosowania kuracji hormonalnej. Z drugiej jednak strony podkreśla się, że HTZ wywiera korzystny wpływ na przebieg klimakterium. Kobiety stosujące w okresie przedmenopauzalnym terapię hormonalną w najmniejszym stopniu uskarżały się na przykre dolegliwości okresu przekwitania [25, 26], rzadziej też obserwowano u nich zły nastrój i depresję [27].
Objawem, który występował częściej wśród ankietowanych kobiet po menopauzie sztucznej, były migreny. Wynik ten jest zbieżny z wcześniejszymi obserwacjami [20]. Kobiety te, w analizowanej grupie, najrzadziej doświadczały zaburzeń miesiączkowania, a pozostałe dolegliwości odczuwały głównie po operacji. Oldenhave i wsp. [19] podają, że kobiety po menopauzie sztucznej częściej popadają w depresję.
Odczuwanie objawów okresu przekwitania jest sprawą indywidualną i zależy od wielu czynników zewnętrznych i wewnętrznych, np.: stężenia estrogenów, ogólnego stanu zdrowia, charakteru człowieka i społecznego postrzegania procesów starzenia. Czynniki te wchodzą w interakcje, wzmacniają się lub osłabiają, wpływając na obraz klimakterium.Wnioski
Wiek wystąpienia menopauzy zależy od sposobu, w jaki następuje zatrzymanie funkcji jajników. Ostatniej miesiączki najwcześniej doświadczają kobiety, które przeszły operację usunięcia obu jajników, najpóźniej – kobiety stosujące w okresie premenopauzalnym HTZ.
Częstość pojawiania się poszczególnych objawów menopauzalnych jest różna w kolejnych fazach klimakterium i zróżnicowana ze względu na charakter menopauzy.
Większość objawów pojawiała się częściej u kobiet po menopauzie, szczególnie tych, które stosowały terapię hormonalną. Zapewne duże nasilenie symptomów skłoniło te kobiety do przyjmowania leków hormonalnych.
Najczęściej odczuwanymi objawami menopauzalnymi okazały się: rozdrażnienie, uczucie gorąca, zaburzenia snu i nagłe zmiany nastroju.
Artykuł powstał na podstawie fragmentu pracy doktorskiej wykonanej w Zakładzie Antropologii Uniwersytetu Jagiellońskiego i promowanej przez kierownika Zakładu prof. dr. hab. Krzysztofa Kaczanowskiego.
Praca finansowana z grantu wewnętrznego Instytutu Zoologii UJ nr BW/IZ/29/2005.Piśmiennictwo
1. te Velde ER, Dorland M, Broekmans FJ. Age at menopause as a marker of reproductive ageing. Maturitas 1998; 30: 119-25.
2. Rannevik G, Jeppsson S, Johnell O, et al. A longitudinal study of the perimenopausal transition: altered profiles of steroid and pituitary hormones, SHBG and bone mineral density. Maturitas 1995; 21: 103-13.
3. Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, et al. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause. Hum Reprod 1992; 7: 1342-6.
4. Skałba P, Dąbkowska-Huć A. Androgeny u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym. Przegl Menopauz 2006; 3: 132-7.
5. Radowicki S, Radowicka A, Koszowski K. Klimakterium – przekwitanie. Medycyna 2000; 2: 40-5.
6. Stanosz S, von Mach-Szczypiński J, Stanosz M i wsp. Wybrane aspekty okresu przekwitania. Ginekol Prakt 2005; 84: 22-6.
7. Stachoń A. Charakterystyka somatycznych objawów inwolucji na przykładzie pacjentek oddziałów gerontologicznych. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska 2007; LXII(XVIII/7): 419-23.
8. Sobstyl M, Bednarek W, Tkaczuk-Włach J i wsp. Objawy naczynioruchowe w menopauzie – diagnostyka i leczenie. Przegl Menopauz 2011; 15: 254-9.
9. Wilczak M, Dariusz Samulak D, Mojs E i wsp. Zaburzenia snu oraz emocji u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą. Prz Menopauz 2011; 15: 147-52.
10. World Health Organization. Research on the menopause in the1990s. Report of a WHO Scientific Group. WHO Tech Rep Ser 1996; 866: 1-107.
11. Rocznik Statystyczny GUS 2005; dostępne na: www.stat.gov.pl (30.06.2007).
12. World Health Organization. Research on the menopause. Report of a WHO Scientific Group. WHO Tech Rep Ser 1981; 670: 1-120.
13. Leidy LE. Timing of menopause in relation to body size and weight change. Hum Biol 1996; 68: 967-82.
14. Kaczmarek M, Szwed A. Age at menopause and reproductive determinants in Polish women. Przegl Antropol/Anthropol Rev 2001; 64: 57-72.
15. Warenik-Szymankiewicz A, Męczekalski B. Neuroendokrynne uwarunkowania menopauzy. Ginekol Pol 1998; 68: 620-6.
16. Stachoń A, Burdukiewicz A, Pietraszewska J, et al. Biological symptoms of aging in women regarding physical activity and lifestyle. Hum Mov 2010; 11: 172-8.
17. Tang GW. Menopausal symptoms. Hong Kong Med J 1993; 45: 249-54.
18. Lock M. Menopause in cultural context. Exp Gerontol 1994; 29: 307-17.
19. Oldenhave A, Jaszmann LJ, Haspels AA, et al. Impact of climacteric on well-being. A survey based on 5213 women 39 to 60 years old. Am J Obstet Gynecol 1993; 168 (3 Pt 1): 772-80.
20. Szwed A. Biologiczne i kulturowe uwarunkowania klimakterium u kobiet. Monografie Instytutu Antropologii UAM nr 10. Wydawnictwo UAM, Poznań 2001.
21. Skałba P. Przekwitanie (klimakterium). W: Endokrynologia ginekologiczna. Skałba P. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.
22. McKinlay SM, Brambrilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition. Maturitas 1992; 14: 103-15.
23. Porter M, Penney GC, Russell D, et al. A population based survey of women’s experience of the menopause. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 1025-8.
24. Kuh DL, Wadsworth M, Hardy R. Women’s health in midlife: The influence of the menopause, social factors and health in earlier life. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 923-33.
25. Hardy R, Kuh D. Change in psychological and vasomotor symptom reporting during the menopause. Soc Sci Med 2002; 55: 1975-88.
26. Putyński L, Janicka K. Rola terapii hormonalnej w życiu kobiet w okresie menopauzy. Przegl Menopauz 2011; 6: 457-63.
27. Holte A. Prevalence of climacteric complaints in a representative sample of middle aged women in Oslo, Norway. J Psychosom Obstet Gynecol 1991; 12: 303-17.
