Ocena poziomu przystosowania psychicznego do życia z rakiem tarczycy – część pierwsza

Wstęp

Diagnoza choroby nowotworowej zmienia całkowicie życie i funkcjonowanie nie tylko osoby chorej, lecz także całej jej rodziny i bliskich. Zagadnieniem dość często poruszanym w onkologii jest więc aspekt psychologiczny. Niestety diagnoza nowotworu często jest odbierana przez pacjenta jako wyrok, na który nie ma on wpływu. Efektem tego może być wycofanie się z procesu leczenia lub zaprzeczanie chorobie, co z pewnością ma negatywny wpływ na ostateczny wynik zastosowanego leczenia. Niezależnie od rozważań na temat powiązań między stanem psychicznym a rozwojem i przebiegiem chorób nowotworowych na podstawie zbiorczych badań i danych udowodniono, że u ponad 40% cierpiących na nowotwory stwierdza się zaburzenia afektywne. Równolegle do badań i obserwacji klinicznych zajmujących się wpływem psyche na rozwój nowotworu tworzone były różne modele teoretyczne, mające na celu całościowe opisanie sytuacji życiowej pacjentów z chorobą nowotworową. Zwracano w nich uwagę nie tylko na procesy adaptacji i sposoby radzenia sobie z chorobą, lecz także na wpływ diagnostyki i kolejnych etapów leczenia na funkcjonowanie i stan psychiczny danego pacjenta [1].
Pierwszą teorią uwzględniającą fazy behawioralnego i emocjonalnego przystosowania się do perspektywy śmierci stworzyła w 1969 r. Kubler-Ross. Autorka podzieliła proces adaptacji do choroby nowotworowej na pięć etapów: zaprzeczenie, gniew, targowanie się, depresję, akceptację. Niestety wyniki badań prowadzonych przez kolejne lata nie do końca potwierdziły słuszność powyższej teorii. Ich wyniki wskazywały na fakt, że wielu pacjentów z chorobą nowotworową nie przechodziło wszystkich pięciu etapów. Dodatkowo zachowania i procesy emocjonalne uznane przez Kubler-Ross za charakterystyczne dla konkretnych etapów adaptacji pojawiały się także w dowolnej konfiguracji na innych etapach [1].
W 1983 r. Taylor zaproponowała teorię adaptacji poznawczej. W odróżnieniu od pozostałych zwraca ona szczególną uwagę na zachodzące procesy poznawcze, a nie na zachowania i emocje chorego. Pomimo powstawania licznych teorii i wielu modeli hipotetycznych na temat związku psyche z chorobą nowotworową niestety nadal nie stworzono jednolitego, spójnego modelu [1]. Należy również zaznaczyć, że w przebiegu choroby znaczenie mają nie tylko kolejne etapy procesu adaptacji, lecz także sposób jej postrzegania. Dlatego wg koncepcji Lazarusa zmiana sytuacji życiowej danej osoby ze względu na chorobę może być przez nią oceniana jako: strata/krzywda, zagrożenie lub wyzwanie [2]. Zdaniem Obuchowskiej istnieją trzy uniwersalne czynniki, które obciążają psychicznie pacjentów z chorobą nowotworową: poczucie zagrożenia związane z utratą bezpieczeństwa, ból oraz ograniczenie aktywności. U pacjentów chorych na raka tarczycy poczucie zagrożenia i lęku mogą być wywołane zarówno przez sam fakt zdiagnozowania choroby nowotworowej, jak i przez procedury medyczne [3].

Cel pracy

Celem pracy było ustalenie, czy czynniki demograficzne, takie jak płeć i wiek, mają wpływ na poziom przystosowania do choroby. Zbadano również reakcje na chorobę oraz podjęto próbę określenia, czy poziom przystosowania psychicznego do choroby wpływa istotnie na ocenę satysfakcji z życia pacjentów z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i z jego wznową.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Łodzi wśród 100 pacjentów, w tym 50 z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i 50 ze wznową. Głównymi kryteriami kwalifikującymi do badania były wiek powyżej 1. roku życia oraz zdiagnozowany rak tarczycy. Do przeprowadzenia badań wykorzystano ankietę własną składającą się z 10 pytań odnoszących się do danych demograficznych oraz standaryzowany kwestionariusz Mini-MAC (skala przystosowania psychicznego do choroby) opracowany przez Watsona i wsp. Polska adaptacja autorstwa Juczyńskiego mierzy cztery sposoby radzenia sobie z nowotworem: zaabsorbowanie lękowe, ducha walki, bezradność-beznadziejność i pozytywne przewartościowanie. Zakres możliwych wyników każdej z czterech strategii mieści się w granicach od 7 do 28 pkt. Im wyższy wynik, tym większe jest nasilenie zachowań charakterystycznych dla danego sposobu zmagania się z chorobą. Wyniki w granicach 1–4 stena traktuje się jako niskie, 5–6 przeciętne, a 7–10 wysokie [4]. Do oceny satysfakcji życiowej zastosowano skalę satysfakcji z życia (SWLS) w adaptacji Juczyńskiego. Zakres wyników mieści się w granicach 5–35 pkt. Im wyższy wynik, tym wyższy stopień satysfakcji z życia [4].
Ocenę wyników oparto na analizie statystycznej. Potwierdzono zgodność rozkładu zmiennych z rozkładem normalnym z zastosowaniem testu Kołomogorowa-Smirnowa. Pozwoliło to na wykorzystanie w pracy procedur parametrycznych, tj. testu t dla dwóch prób niezależnych, analizy wariancji ANOVA, testu 2 oraz analizy regresji. W analizach statystycznych przyjęto poziom istotności p = 0,05. Projekt badawczy uzyskał zgodę Komisji Bioetyki (nr RNN/574/14/KB).

Wyniki

Wśród ankietowanych większą grupę stanowiły kobiety – 64%, w tym 35% z nowo rozpoznanym rakiem, a 29% kobiety, które zachorowały po raz kolejny. Respondentów płci męskiej ze wznową raka było 21%, natomiast z rakiem rozpoznanym po raz pierwszy 14%. Największą grupą spośród wszystkich ankietowanych były osoby w wieku od 36 do 50 lat (39%), zaś najmniejszą – osoby powyżej 65. roku życia (12%). Osób młodych w przedziale do 35. roku życia również było niewiele – łącznie 22%.
Na pierwszym etapie badań analizowano wpływ płci i wieku na poziom przystosowania się do choroby.
Analiza danych nie wykazała istotnej różnicy statystycznej pomiędzy płciami dotyczącej strategii radzenia sobie z chorobą, tj. zaabsorbowania lękowego, t(98) = –1,63; ni.; ducha walki, t(98) = –0,63; ni.; bezradności-beznadziejności, t(98) = –0,68; ni. oraz pozytywnego przewartościowania, t(98) = –0,07; ni. W badanej grupie styl konstruktywny (reprezentowany przez strategie ducha walki oraz pozytywnego przewartościowania) oraz destrukcyjny (obejmujący strategię bezradności-beznadziejności i zaabsorbowania lękowego) osiągnęły zbliżone wyniki. U kobiet styl konstruktywny kształtował się na poziomie 41,1 pkt, co odpowiada 6 stenom, czyli wartości przeciętnej. Styl destruktywny w wartości surowej osiągnął 37,53 pkt, co jest równe 5 stenom i także odpowiada wartości przeciętnej. U mężczyzn było to odpowiednio 41,5 pkt oraz 40,05 pkt (tab. 1).
Kolejnym celem szczegółowym było określenie strategii radzenia sobie z chorobą przez osoby z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i ze wznową. Osoby z nowo rozpoznanym rakiem w porównaniu z chorymi ze wznową częściej wybierały ducha walki oraz pozytywne przewartościowanie (styl konstruktywny), rzadziej zaś zaabsorbowanie lękowe i bezradność-beznadziejność (styl destrukcyjny).
U osób z nowo rozpoznaną chorobą strategia destruktywna była na poziomie niskim (wynik surowy 31,62 pkt; 4 steny), a konstruktywna mieściła się w dolnym pułapie wyniku wysokiego (44,6 pkt; 7 stenów). U chorych ze wznową strategia destruktywna przeważała nad konstruktywną (odpowiednio: wynik surowy 45,26 pkt, 7 stenów i wynik surowy 39,88 pkt, 6 stenów). Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy badanymi grupami w poziomie strategii radzenia sobie z chorobą, tj. zaabsorbowania lękowego, t(98) = –7,81; p < 0,05; ducha walki, t(98) = 1,86; p < 0,05; bezradności-beznadziejności, t(98) = –8,26; p < 0,05 oraz pozytywnego przewartościowania, t(98) = 3,14; p < 0,05 (tab. 2).
Wśród wszystkich respondentów najczęściej wybieraną reakcją na chorobę były strach i obawa, zarówno u osób ze wznową raka (56%), jak i z nowo rozpoznaną chorobą (48%). Połowa ankietowanych, u których rozpoznano raka po raz pierwszy, wierzyła, że musi być dobrze i wyzdrowieją. Osoby te częściej szukały informacji o swojej chorobie. Wśród wszystkich badanych tylko 1 osoba nie przejmowała się i lekceważyła ustalone rozpoznanie – należała ona do grupy ze wznową raka tarczycy. Zaobserwowano także, że załamanie częściej występowało u pacjentów, którzy usłyszeli diagnozę raka po raz kolejny. Podobną sytuację odnotowano przy strategii zaprzeczania chorobie. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy badanymi grupami pod względem sposobów reakcji na chorobę, 2(7) = 53,89; p < 0,001 (tab. 3).
Stwierdzono ponadto istotne statystycznie różnice pomiędzy badanymi grupami w zakresie sposobów traktowania choroby, 2(7) = 35,29; p < 0,001. Osoby z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy częściej traktowały go jako wyzwanie (66%), natomiast pacjenci ze wznową częściej uważali chorobę za stratę (30%) lub najgorszą rzecz w życiu (24%).
Ostatnim celem było określenie, czy poziom przystosowania do choroby wpływa na ocenę satysfakcji z życia osób z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i z jego wznową. W grupie osób z nowo rozpoznanym nowotworem stwierdzono, że istotnym statystycznie, silnym predyktorem poziomu satysfakcji z życia była strategia bezradności-beznadziejności ( = –0,66; p < 0,001). Na poziomie tendencji statystycznej słabym predyktorem była natomiast strategia pozytywnego przewartościowania ( = 0,21; p < 0,10). Oznacza to, że wyższy poziom pozytywnego przewartościowania oraz niższy poziom bezradności-beznadziejności wpłynęły na wyższą ocenę satysfakcji z życia u osób z nowo rozpoznanym rakiem. Strategie zaabsorbowania lękowego, ducha walki oraz pozytywnego przewartościowania nie były istotnymi predyktorami satysfakcji z życia u osób z nowo rozpoznanym rakiem.
W grupie osób ze wznową raka tarczycy zaobserwowano, że istotnymi statystycznie, umiarkowanymi predyktorami poziomu satysfakcji z życia były strategie zaabsorbowania lękowego ( = –0,33; p < 0,001) oraz bezradności-beznadziejności ( = –0,47; p < 0,05). Oznacza to, że u osób ze wznową raka niższy poziom stylu destruktywnego wpłynął na wyższą ocenę satysfakcji z życia. Strategie ducha walki oraz pozytywnego przewartościowania nie stanowiły istotnych predyktorów satysfakcji z życia osób ze wznową raka.

Dyskusja

Według opublikowanego piśmiennictwa do najczęstszych nowotworów tarczycy należą pierwotne zróżnicowane raki tarczycy [5]. Rak tarczycy obejmuje zaledwie ok. 1–1,5% wszystkich nowotworów złośliwych, ale jednocześnie jest najczęstszym procesem złośliwym gruczołów endokrynologicznych [6]. Jest również jednym z nielicznych nowotworów, w których często uzyskuje się całkowite wyleczenie, a nawroty choroby zdarzają się stosunkowo rzadko. Mimo dobrego rokowania zarówno choroba, jak i leczenie stwarzają jednak wiele sytuacji stresogennych [3].
Według Obuchowskiej istnieją trzy uniwersalne czynniki, które determinują obciążenie psychiczne osób z chorobami nowotworowymi. Autorka zaliczyła do nich ból, ograniczenie aktywności oraz utratę poczucia bezpieczeństwa [3]. Zmiany organiczne powstałe w wyniku choroby determinują psychiczne funkcjonowanie chorego [7]. Już sam proces diagnostyczny raka tarczycy, a później leczenia wyzwala negatywne emocje wynikające z poczucia zagrożenia. Pacjenci – zarówno ci najmłodsi, jak i ci starsi – odczuwają lęk przed operacją, bólem, terapią izotopową wymagającą czasowej izolacji [3]. Zaburzenia w sferze psychicznej wynikają również z ostatniego supresyjnego etapu leczenia wiążącego się ze względną nadczynnością tarczycy oraz objawami niedoczynności, które mogą wystąpić podczas niezbędnych do przeprowadzenia procedur diagnostycznych przerw w leczeniu [8].
W literaturze omówiono wiele badań mających na celu ocenę przystosowania psychicznego pacjentów do najczęściej występujących chorób nowotworowych, takich jak: rak płuc, rak prostaty, rak jelita grubego czy rak piersi [7, 9]. Znacznie rzadziej autorzy analizują wpływ tych zmiennych w chorobach nowotworowych występujących niezbyt często, a więc m.in. w raku tarczycy. Dostępne prace oceniają przede wszystkim aspekty kliniczne.
Przystosowanie psychiczne służy przede wszystkim poprawie komfortu emocjonalnego w nowych okolicznościach poprzez przywrócenie pacjentowi stanu równowagi. Wyraża się on w różnych rodzajach procesów poznawczych oraz zachowań, które mają wpływ na poziom emocji oraz stresu. W literaturze przedmiotu znajduje się wiele informacji na temat negatywnego wpływu choroby nowotworowej na stan psychiczny. Najczęściej wymienianymi emocjami są: gniew, złość, strach, rozczarowanie i smutek [4]. Wyniki przeprowadzonych badań potwierdziły obecność powyższych reakcji w obydwu badanych grupach, zaobserwowano jednak znaczące różnice w częstości ich występowania. O ile strach i obawa o własne życie pojawiały się równie często we wszystkich grupach, o tyle podejście, że „musi być dobrze”, i „szukanie informacji na temat choroby” znacznie częściej występowały w grupie osób z nowo rozpoznanym rakiem. Natomiast załamanie, złość i gniew wystąpiły czterokrotnie częściej wśród badanych ze wznową raka tarczycy.
Jeziorski podkreśla wpływ całego procesu leczenia choroby nowotworowej na życie danej jednostki. Twierdzi, że wszystkie czynności oraz efekty uboczne radio- i chemioterapii wpływają nie tylko na samopoczucie pacjenta, lecz także na sposób, w jaki postrzega chorobę [10]. Wyniki badań własnych jednoznacznie wskazały różnice między osobami z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy, które dopiero zaczynają swoje zmagania z chorobą, a tymi, które po trudnym i męczącym procesie leczenia muszą znowu podjąć walkę. W grupie osób z nowo rozpoznanym rakiem znacząca większość (66%) traktuje swoją chorobę jako wyzwanie, któremu chce i musi sprostać. W grupie osób ze wznową jest to zaledwie 14%, a pacjenci najczęściej uznają swoją chorobę za stratę (30%) i najgorszą rzecz, jaka ich spotkała (24%). Podobne wnioski wysnuwa Jeziorski, analizując wpływ stadium zaawansowania choroby na poziom jakości życia pacjentów. Twierdzi on, że okres wznowy raka jest szczególnie dramatyczny. Z jednej strony wiąże się to z nasilającymi się dolegliwościami fizycznymi, takimi jak ból i osłabienie, z drugiej zaś z załamaniem równowagi psychicznej wypracowanej podczas procesu leczenia. Wykrycie wznowy raka rujnuje przekonanie o pokonaniu choroby nowotworowej i możliwości wyzdrowienia [10].
W obliczu każdej choroby nowotworowej pacjenci przyjmują dwa skrajne style radzenia sobie z rakiem [7]. Pierwszy z nich – destrukcyjny – obejmuje strategie zaabsorbowania lękowego i bezradności-beznadziejności. Osoby reprezentujące ten styl postrzegają chorobę jako zjawisko niepokojące, zagrażające i niekontrolowane. Często wycofują się z aktywnego życia osobistego i zawodowego. Drugi styl – konstruktywny, aktywny – dotyczy strategii pozytywnego przewartościowania i ducha walki. Chorzy postrzegają chorobę jako wyzwanie. Akceptują zaistniałą sytuację, doceniają jej wartość i pozytywnie przewartościowują swoje życie [7]. W badaniach Bussela i wsp. podkreślono zależności pomiędzy pozytywnym nastawieniem, chęcią walki, poziomem obaw i lęku pacjenta a przebiegiem choroby i skuteczności jej leczenia [11]. Wyniki własne wskazują, że w nowotworach tarczycy częstość wybierania strategii aktywnych i biernych jest na zbliżonym poziomie. Ich wartości odpowiadają poziomowi umiarkowanemu i są porównywalne z wynikami najczęściej występujących nowotworów. W badaniach prowadzonych przez Religioni i wsp. [7] wśród chorych na raka piersi średni wymiar zaabsorbowania lękowego wynosił 15,91, ducha walki – 23,43, bezradności-beznadziejności – 11,89, a pozytywnego przewartościowania – 22,05. U chorych z rakiem jelita grubego średni wymiar zaabsorbowania lękowego wyniósł 15,98, ducha walki – 23,42, bezradności-beznadziejności – 12,39, a pozytywnego przewartościowania – 22,31 [6]. W badaniu własnym wyniki były nieco zbliżone i wynosiły odpowiednio 21,74, 21,26, 17.06 i 20,04. Podobne wyniki w swoim badaniu uzyskał również Juczyński [4]. U kobiet z rakiem piersi średni wynik konstruktywnego stylu radzenia sobie osiągnął wartosć 40,3, a destrukcyjnego 35,8. W raku jelita grubego było to, odpowiednio, 36,56 i 39,94 [4], natomiast w badaniu własnym, odpowiednio, 41,45 i 38,79.
W pracach wielu autorów można spotkać się z opinią, że przyjęte strategie radzenia sobie z chorobą różnią się w zależności od jej okresu i etapu leczenia [12, 13]. Wyniki badań Greera i wsp. wskazują na fakt, że lepsze rokowanie, charakteryzujące się dłuższym czasem przeżycia i brakiem nawrotów choroby, skutkuje bardziej konstruktywnymi stylami zmagania się z chorobą, natomiast ze złym rokowaniem często koreluje bezradność [3]. W badaniach Szczepańskiej-Gierachy i wsp. oraz Religioni i wsp. udowodniono, że w miarę upływu czasu od postawienia diagnozy strategia pozytywnego przewartościowania przyjmuje coraz niższe wartości [7, 14]. Podobne wyniki uzyskano w badaniach własnych. Z analizy danych wynika, że poziom przystosowania do choroby różni się u chorych z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy i z jego wznową. W porównaniu z osobami ze wznową osoby z nowo rozpoznanym nowotworem wykazały większego ducha walki oraz większe pozytywne przewartościowanie, a jednocześnie mniejsze zaabsorbowanie lękowe i bezradność-beznadziejność. Dlatego śmiało można stwierdzić, że osoby z nowo rozpoznaną chorobą częściej posługują się aktywnymi strategiami zmagania się z problemami niż osoby ze wznową choroby.
Burish i Lyles twierdzą, że poziom przystosowania do sytuacji odgrywa istotną rolę w przebiegu chorób nowotworowych. O lepszej jakości życia decyduje mniejsza liczba zachowań dysfunkcjonalnych [3]. Do podobnych wniosków doszli Van Laarhoven i wsp. [15]. Prezentowane przez nas badania wskazują na bezpośredni związek pomiędzy strategami radzenia sobie z chorobą a funkcjonowaniem w życiu codziennym. Pacjenci rzadziej posługujący się destruktywnymi strategiami radzenia sobie z chorobą nowotworową zadeklarowali wyższą satysfakcję z życia. Biorąc pod uwagę badania własne oraz Religioni i wsp. [7], można stwierdzić, że bez względu na okres choroby osoby leczone na oddziałach onkologicznych powinny mieć dostęp do wsparcia emocjonalnego, które kształtuje strategie pozytywne.

Wnioski

Nie stwierdzono istotnej zależności statystycznej pomiędzy płcią badanych a strategią radzenia sobie z chorobą. Bez względu na płeć strategie konstruktywna i destrukcyjna osiągnęły wynik przeciętny.
Wyższe konstruktywne przystosowanie do choroby wykazały osoby z nowo rozpoznanym rakiem.
Osoby z nowo rozpoznanym rakiem tarczycy reagowały na chorobę postawą pozytywną i chęcią poszukiwania informacji, natomiast osoby ze wznową przyjęły postawy negatywne.
Niższy poziom destruktywnego przystosowania się do choroby wpływa na zwiększenie oceny satysfakcji z życia osób z rakiem tarczycy.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Jabłoński M, Furgał M, Dudek D, Zięba A. Miejsce psychoonkologii we współczesnej psychiatrii. Psychiatr Pol 2008; 5: 749-765.
2. Strelau J, Doliński D. Psychologia akademicka. Tom 2. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne GWP. Gdańsk 2010; 681-733.
3. Syska-Bielak A, Jarząb M, Kropińska M i wsp. Review paper. Positive resources: feeling of hope and life satisfaction in a group of patients treated in childhood because of differentiated thyroid gland cancer. Współcz Onkol 2010; 14: 316-320.
4. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych. Warszawa 2012; 128-133: 162-179.
5. Asik M, Binnetoglu E, Sen H i wsp. Less aggressive disease in patients with primary squamous cell carcinomas of the thyroid gland and coexisting lymphocytic thyroiditis. Contemp Oncol (Pozn) 2015; 19: 458-461.
6. Gut P, Matysiak-Grześ M, Fischbach J i wsp. Lack of TSH stimulation in patients with differentiated thyroid cancer – possible causes. Wspolcz Onkol 2012; 16: 273-275.
7. Religioni U, Czerw A, Deptała A. Przystosowanie psychiczne pacjentów do wybranych chorób nowotworowych. Patient mental adjustment to selected types of cancer. Psychiatr Pol 2018; 52: 129-141.
8. Jarząb B, Handkiewicz-Junak D, Wloch J i wsp. Multivariate analysis of prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma in children. Eur J Nucl Med 2000; 27: 833-841.  
9. Kulpa M, Owczarek K, Stypuła-Ciuba B. Przystosowanie psychiczne do choroby nowotworowej a jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia u chorych onkologicznych. Med Paliat 2013; 5: 106-113.
10. Jeziorski A, Szawłowski A, Towpik E. Chirurgia onkologiczna. Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2009; 501-503; 531-537.
11. Bussel V, Naus M. A longitudinal investigation of coping and posttraumatic growth in breast cancer survivors. J Psychosoc Oncol 2010; 28: 61-78.
12. Bussel V, Naus M. A longitudinal investigation of coping and posttraumatic growth in breast cancer survivors. J Psychosoc Oncol 2010; 28: 61-78.
13. Malicka I, Szczepańska J, Anioł K i wsp. Zaburzenia nastroju i strategie przystosowania do choroby u kobiet leczonych operacyjnie z powodu nowotworu piersi i narządów rodnych. Współcz Onkol 2009; 13: 41-46.
14. Szczepańska-Gieracha J, Malicka I, Rymaszewska J, Woźniewski M. Przystosowanie psychologiczne kobiet bezpośrednio po operacji onkologicznej i po zakończeniu leczenia. Współcz Onkol 2010; 14: 403-410.
15. Van Laarhoven HW, Schilderman J, Bleijenberg G i wsp. Coping, quality of life, depression, and hopelessness in cancer patients in a curative and palliative, end-of-life care setting. Cancer Nurs 2011; 34: 302-314.