Ocena stanu wiedzy chorych na temat żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej

Wstęp

Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa (ŻChZZ), czyli zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i jej najgroźniejsze powikłanie – zator tętnicy płucnej (ZTP), stanowi ważny problem współczesnej medycyny [1]. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa to całkowite lub częściowe zamknięcie światła naczyń żylnych (najczęściej żył głębokich kończyn dolnych) wynikające z powstania w nich zakrzepów. Jeżeli zakrzep obecny w naczyniach ulegnie oderwaniu i z prądem krwi dotrze do krążenia płucnego, dochodzi do zatorowości płucnej [2]. Dane epidemiologiczne wskazują na obniżenie odsetka zgonów w ciągu ostatnich kilkunastu lat z powodu tej groźnej choroby. Zmiany takie mogą wynikać z poprawy metod profilaktyki oraz rozpowszechnienia ich stosowania, a także z powodu rozwoju ukierunkowanych leków przeciwzakrzepowych o dobrej skuteczności, bezpieczeństwie i łatwości użycia [3].
Podstawowe trzy czynniki odpowiedzialne za powstawanie zakrzepicy żylnej zostały opisane w 1856 r. przez Rudolfa Virchowa. Należą do nich: uszkodzenie ściany naczynia, zwolnienie przepływu krwi i zmiany składu krwi [2, 4, 5]. Wzajemne oddziaływanie triady Virchowa oraz czynników środowiskowych i nabytych zwiększają ryzyko rozwoju ZŻG [3]. Wśród niezależnych czynników ryzyka ŻChZZ wymieniane są: długotrwałe unieruchomienie, duże zabiegi chirurgiczne, urazy wielonarządowe, wiek > 40 lat, nowotwory złośliwe, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej, ciąża i połóg, choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie, otyłość, brak aktywności fizycznej, żylaki kończyn dolnych, udar mózgu, sepsa, cewnik w dużej żyle [1–6]. Prawidłowa profilaktyka ŻChZZ jest uznawana za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych [1].
Celem pracy była ocena wiedzy respondentów na temat czynników ryzyka i profilaktyki żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej.

Materiał i metody

Badaniami objęto grupę 100 osób, będących pacjentami przychodni „Górzyskowo” w Bydgoszczy. Do badania były włączone osoby, które wyraziły dobrowolną zgodę na udział w nim. W przeprowadzonym procesie badawczym do gromadzenia danych wykorzystano ankietę własnej konstrukcji. Ankieta zawierała część demograficzną i pytania szczegółowe związane z tematem badań, pozwalające na realizację założonego celu badań. Ankietę przeprowadzono u badanych w ich środowisku domowym oraz w gabinecie zabiegowym NZOZ Górzyskowo. Pacjenci wypełniali ankietę w obecności osoby badającej. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy.
Analizy statystyczne wykonano w pakiecie Statistica 12.0 przyjmując jako poziom istotności statystycznej p ≤ 0,05.

Charakterystyka grupy badanej

W 100-osobowej grupie badanych były 72 kobiety i 28 mężczyzn. Średnia wieku respondentów wynosiła 51 ±17,18 roku (tab. 1.). Zdecydowana większość badanych mieszkała w mieście (88%). Wykształcenie podstawowe miało 13% respondentów, zawodowe – 20%, średnie – 44%, wyższe – 23%.

Wyniki badań

Palenie tytoniu

W chwili prowadzenia badań 55 osób deklarowało, że nigdy nie paliło tytoniu, 23 osoby przyznały, że są palaczami tytoniu. Pozostałe 22 osoby paliły w przeszłości, aktualnie zerwały z nałogiem.

Wskaźnik masy ciała

Wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) jest to stosunek masy ciała (wyrażony w kg) do wzrostu (wyrażonego w m²). Średnia wartość BMI dla respondentów wynosiła 24,86 ±3,9 (tab. 2.). Wśród badanych były 2 osoby z niedowagą, 38 osób z nadwagą i 9 osób otyłych. U pozostałych osób (n = 51) masa ciała mieściła się w normie.

Czynniki ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Na pytanie: Czy spotkał(a) się Pan(i) z określeniem „zakrzepica żylna, choroba zatorowo-zakrzepowa”?, pozytywniej odpowiedzi udzieliło 73% badanych. Pozostali ankietowani nie spotkali się z taką terminologią i oni najczęściej na szczegółowe pytania dotyczące ryzyka ŻChZZ udzielali odpowiedzi „nie wiem”.
W kolejnych pytaniach kwestionariusza wymieniono w przypadkowej kolejności czynniki ryzyka żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Zadaniem respondentów było udzielenie odpowiedzi, czy dany parametr według ich wiedzy jest czynnikiem ryzyka ŻChZZ. Ponad 90% badanych wskazało, że na rozwój ŻChZZ mają wpływ otyłość (92%) i żylaki kończyn dolnych (91%). Nieco mniejszy odsetek ankietowanych wskazywał na: długotrwałe unieruchomienie (83%), palenie tytoniu (75%), zaburzenia krzepliwości krwi (74%), ciążę (72%), przebyty zabieg chirurgiczny (70%), złamanie kończyny i wiek (po 69%). Mniej niż połowa badanych uważała, że płeć, stosowanie środków hormonalnych i choroba nowotworowa stanowią czynniki ryzyka ŻChZZ (tab. 3., ryc. 1.).
Wiedza ankietowanych na temat czynników ryzyka zakrzepicy żylnej różniła się znacząco w odniesieniu do stosowania antykoncepcji. Odpowiedzi były zróżnicowane względem zmiennych: wiek (2 = 17,41; df = 2; p = 0,0002), wykształcenie (2 = 32,99; df = 6; p = 0,00001) i płeć (2 = 19,64; df = 2; p = 0,00005). Stosowanie środków antykoncepcyjnych jako czynnik ryzyka zakrzepicy częściej uznawały kobiety, osoby młodsze i z wyższym wykształceniem. Zmienna wiek wpływała również znacząco na wskazywanie takich czynników, jak zabiegi chirurgiczne (2 = 9,85; df = 2; p = 0,007) i złamania kończyn (2 = 11,61; df = 2; p = 0,003). Kobiety istotnie częściej wskazywały, że czynnikiem rozwoju ŻChZZ może być choroba nowotworowa (2 = 6,84; df = 2; p = 0,03). W zależności od wykształcenia respondentów znamiennie różniły się odpowiedzi w zakresie takich czynników ryzyka, jak: płeć (2 = 13,71; df = 6; p = 003), choroba nowotworowa (2 = 15,43; df = 6; p = 0,017) i zaburzenia krzepliwości krwi (2 = 15,60; df = 6; p = 0,016).

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Najwięcej badanych uznało, że w zapobieganiu zakrzepicy żylnej ważną rolę odgrywają prawidłowa masa ciała (92%) i aktywność fizyczna (86%). Co piąty badany nie wiedział, czy środki farmakologiczne i noszenie podkolanówek przeciwżylakowych przynoszą pożądany efekt profilaktyki przeciwzakrzepowej (tab. 4.; ryc. 2.).

Samoocena ankietowanych

W ocenie subiektywnej 12% ankietowanych zaliczyłoby siebie do grupy o wysokim ryzyku rozwoju zakrzepicy żylnej, 48% ocenia własne ryzyko jako umiarkowane, a pozostałe 40% jako niskie. Grupa ankietowanych zaliczająca siebie do osób o niskim ryzyku zakrzepicy była znacząco młodsza (średnia wieku 46,5 roku) od grupy wskazującej w samoocenie na umiarkowane ryzyko zakrzepicy żylnej (średnia wieku 54,29 roku) (t = 2,20; p = 0,03).

Stosowanie środków przeciwzakrzepowych

W grupie badanej 33% osób stosuje lub stosowało środki przeciwzakrzepowe w formie doustnej i/lub w formie iniekcji. Wszyscy chorzy byli zorientowani, z jakiego powodu je przyjmowali. U 5 osób były stosowane z powodu migotania przedsionków, u 20 osób po zabiegach chirurgicznych i złamaniach kończyn, natomiast u pozostałych z innych powodów, w tym stanów po udarze mózgu, żylaków kończyn dolnych. W 18 przypadkach osobą zlecającą środki przeciwzakrzepowe był lekarz ortopeda, rzadziej chirurg, kardiolog i lekarz rodzinny.
Farmakologiczne środki przeciwzakrzepowe były znamiennie częściej stosowane u osób starszych (t = 6,50; p < 0,005; ryc. 3.), u osób z większą masą ciała (t = 2,53; p = 0,013; ryc. 4.) i u chorych z wyższym BMI (t = 2,77; p = 0,007; ryc. 5.).
Osoby, które przyjmowały środki przeciwzakrzepowe, istotnie częściej wskazywały na wybrane czynniki ryzyka: złamania kończyn (2 = 11,96; df = 2; p = 0,0025), zabiegi chirurgiczne (2 = 11,36; df = 2; p = 0,003), długotrwałe unieruchomienie (2 = 6,87; df = 2; p = 0,03) i palenie tytoniu (2 = 9,60; df = 2; p = 0,008).

Omówienie

Lista czynników uznawanych za czynniki ryzyka ŻChZZ jest bardzo długa. W efekcie licznych badań klinicznych zostały one pogrupowane w zależności od ich siły działania na: silne, umiarkowane i słabe [1, 3, 6], lub ze względu na cechy osobnicze, stany kliniczne czy interwencje diagnostyczne, lecznicze i profilaktyczne [1]. Niemniej należy pamiętać, że czynników jest tak wiele, że niekiedy u jednego chorego występuje jednocześnie kilka z nich. W celu lepszej identyfikacji chorych zagrożonych wystąpieniem ŻChZZ stosowane są w praktyce klinicznej skale oceny ryzyka, np. model oceny ryzyka Capriniego czy skala padewska [1]. Są one wykorzystywane przede wszystkim do oceny hospitalizowanych chorych.
Z badań przeprowadzonych w Kanadzie, dotyczących oceny wiedzy chorych hospitalizowanych na temat zakrzepicy żylnej, wynika, że głównymi czynnikami ryzyka wskazywanymi przez badanych były: bezruch (74,2%), otyłość i długi lot samolotem (po 45,2%), ciąża i udar mózgu (po 22,5%), nowotwór (19,4%), złamanie nogi (19,3%) i środki antykoncepcyjne/hormonalna terapia zastępcza (12,9%) [7]. W przedstawionych wynikach badań realizowanych w przychodni „Górzyskowo” ponad 90% respondentów wskazywało na ryzyko zakrzepicy u osób otyłych i mających żylaki kończyn dolnych oraz osoby długotrwale unieruchomione (83%). Zdecydowanie rzadziej wymieniali stosowanie środków antykoncepcyjnych (40%) i chorobę nowotworową (32%).
Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej należy do uznanych umiarkowanych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej [1–5]. Tylko 40 osób (w tym 37 kobiet) uznało stosowanie środków antykoncepcyjnych za czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej. W ankiecie nie umieszczono pytania, które weryfikowałoby, ile spośród badanych kobiet stosuje środki hormonalne (antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza), więc trudno wysunąć odpowiednie wnioski, skąd w badanej grupie kobiet występuje tak niski poziom wiedzy w tym temacie.
Zabieg chirurgiczny stanowi silny czynnik ryzyka ŻChZZ, szczególnie przeprowadzany w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej [1, 2]. Dlatego też u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym należy dokonać stratyfikacji zgodnie z ryzykiem wystąpienia ŻChZZ na podstawie czynników ryzyka zależnych od pacjenta, czynników ryzyka związanych z chorobą i czynników ryzyka związanych z procedurą chirurgiczną [3, 8]. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej utrzymuje się przez 12 tygodni po zabiegu chirurgicznym i w znacznej mierze zależy od rodzaju zabiegu. Obciążenie wzrasta w przypadku dużych zabiegów ortopedycznych (wymiana stawu biodrowego, kolanowego) i po zabiegach u chorych na nowotwory [9]. Większość ankietowanych uznała zabieg chirurgiczny (70%) i złamania kończyn (69%) za czynniki ryzyka rozwoju zakrzepicy. A 20 osób spośród 33 stosujących środki przeciwzakrzepowe przyjmowało je z tych właśnie powodów. Zdecydowanie najczęściej leki przeciwzakrzepowe były ordynowane przez lekarzy ortopedów. Ta grupa lekarzy od wielu lat wyznaje zasadę, że stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu jest koniecznością [10].
Naturalny proces starzenia się (osłabienie siły mięśniowej, ograniczenia aktywności fizycznej i narastanie niepełnosprawności) oraz częstsze występowanie chorób u osób w podeszłym wieku (incydenty kardiologiczne, udar mózgu, zakażenia i choroby nowotworowe) sprawia, że osoby starsze są szczególnie narażone na wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych [11]. Wiek został uznany za jeden z czynników predysponujących do wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przez 69% ankietowanych.
Jednym z klinicznie potwierdzonych czynników ryzyka ŻChZZ jest otyłość [6, 12]. U otyłych chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii wysoki poziom ryzyka zakrzepicy żylnej utrzymuje się nawet pomimo stosowania profilaktyki farmakologicznej [13]. Otyłość i często powiązana z nią mała aktywność fizyczna, podobnie jak palenie tytoniu stanowią uznane czynniki ryzyka wielu schorzeń układu krążenia [4]. Trudno zatem zweryfikować, czy ankietowani posiadają rzeczywistą wiedzę w kwestii wymienionych czynników ryzyka i ich wpływu na powstawanie zakrzepicy żylnej, czy być może taki odsetek odpowiedzi wynika z przekonania, że czynniki te są powszechnie uznawane za szkodliwe dla zdrowia. Tym bardziej że palenie tytoniu zostało zamieszczone w ankiecie, pomimo że nie jest wymieniane wśród czynników ryzyka ŻChZZ w polskich wytycznych profilaktyki i leczenia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej ani w skalach do oceny ryzyka zakrzepicy żylnej [1]. Badani dalej jednak konsekwentnie uważają, że zwiększenie aktywności fizycznej i redukcja masy ciała mogą obniżyć ryzyko zachorowania na zakrzepicę żylną. Chorzy hospitalizowani również wskazują, że aktywność fizyczna i chodzenie stanowią element profilaktyki przeciwzakrzepowej [7].
Profilaktyka ŻChZZ obejmuje metody mechaniczne (pończochy, podkolanówki, przerywany ucisk pneumatyczny) i środki farmakologiczne. Najlepsze rezultaty przynosi połączenie tych metod [14, 15]. Rodzaj profilaktyki powinien być starannie dobrany, współmierny do ryzyka ŻChZZ, na podstawie przeprowadzonej oceny klinicznej chorego z uwzględnieniem przeciwwskazań [1, 8, 11, 14]. Nałożenie pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku jest najprostszą z metod zapobiegania zakrzepicy żylnej, możliwą do zastosowania w każdych warunkach [12]. Metody mechaniczne powinny być wdrożone zawsze, gdy zastosowanie środków farmakologicznych wiąże się z wysokim ryzykiem krwawienia u chorego. Ponad 70% badanych wiedziało, że środki przeciwzakrzepowe i noszenie podkolanówek przeciwżylakowych stanowią elementy profilaktyki ŻChZZ.
Noszenie luźnej bielizny wzbudziło u respondentów najwięcej wątpliwości. Nie miało wiedzy na ten temat 31% z nich, a 5% uznało, że nie jest to czynnik profilaktyki zakrzepicy żylnej.
Wyniki badań sugerują, że w celu zwiększenia udziału pacjentów w zapobieganiu ŻChZZ, obok postępowania farmakologicznego i stosowania metod mechanicznych, należy podejmować działania na rzecz wzrostu ich świadomości na temat zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej [7, 16]. Takie same refleksje nasuwają się w związku z zaprezentowanym materiałem badawczym. Edukacja w zakresie profilaktyki i leczenia ŻChZZ prowadzona przez pielęgniarki i lekarzy powinna być dostosowana do wykształcenia i wieku chorych. Szczególną opieką należy otoczyć osoby stosujące leki przeciwzakrzepowe z powodu możliwości ich przedawkowania i obowiązku kontroli wskaźnika INR [17] oraz osoby stosujące kompresjoterapię, z uwagi na niewłaściwy rozmiar pończoch (brak pomiaru kończyny) i ich nieprawidłowe użytkowanie [18].

Wnioski

W subiektywnej ocenie własnego ryzyka zakrzepicy żylnej, podobna liczba respondentów zalicza siebie do grupy umiarkowanego i niskiego ryzyka zachorowania. Ocena ta jest zależna od wieku badanych.
Osoby, które przyjmowały środki przeciwzakrzepowe, istotnie częściej wskazywały na wybrane czynniki ryzyka: złamania kończyn, zabiegi chirurgiczne i długotrwałe unieruchomienie.

Podsumowanie

Istnieją niedostatki wiedzy w zakresie czynników ryzyka ŻChZZ i działań profilaktycznych wymagające podejmowania działań edukacyjnych wobec pacjentów zgłaszających się do przychodni oraz podczas hospitalizacji.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Zawilska K, Bała M, Błędowski P i wsp. (Grupa robocza). Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Aktualizacja 2012. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012.
2. Hach W. Chirurgia żył. (red. wyd. pol. Szostek M). Tom 2. Galaktyka, Łódź 2010.
3. Creager MA, Dzau VJ, Loscalzo J. Choroby naczyń: Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heart Disease. (red. wyd. pol. Adamiec R). Czelej, Lublin 2008.
4. Szewczyk MT, Jawień A (red.) Pielęgniarstwo angiologiczne. Termedia, Poznań 2010.
5. Gutknecht P, Łuszczyńska-Nitka G, Siebert J. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2007; 1: 115-123.
6. Moheimani F, Jackson DE. Venous thromboembolism: classification, risk factors, diagnosis, and management. ISRN Hematology 2011; 2011: 124610.
7. Le Sage S, McGee M, Emed JD. Knowledge of venous thromboembolism (VTE) prevention among hospitalized patients. J Vasc Nurs 2008; 26: 109-117.
8. Laryea J, Champagne B. Venous thromboembolism prophylaxis. Clin Colon Rectal Surg 2013; 26: 153-159.
9. Sweetland S, Green J, Liu B, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study. BMJ 2009; 339: b4583.
10. Zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. (dokument Krajowego Konsultanta w dziedzinie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu oraz Prezesa Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego) Ortopediia Traumatologia Rehabilitacja 2009; 11: 86-92.
11. Ciebiada M, Barylski M, Kierszniewska-Stępień D, Górska-Ciebiada M. Profilaktyka pierwotna żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u osób w podeszłym wieku. Geriatria 2012; 6: 144-152.
12. Szczepański M, Tarnowski W. Zagrożenia żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i jej zapobieganie. Borgis – Postępy Nauk Medycznych 2012; 1: 69-78.
13. Fontaine GV, Vigil E, Wohlt PD, et al. Venous thromboembolism in critically III medical patients receiving chemoprophylaxis: a Focus on obesity and other risk factors. Clin Appl Thromb Hemost 2016; 22: 265-273.
14. Zareba P, Wu C, Agzarian J, Rodriguez D, Kearon C. Meta-analysis of randomized trials comparing combined compression and anticoagulation with either modality alone for prevention of venous thromboembolism after surgery. Br J Surg 2014; 101: 1053-1062.
15. Muńoz-Figueroa GP, Ojo O. Venous thromboembolism: use of gratuadet compression stockings. Br J Nurs 2015; 24: 680, 682-685.
16. Ayhan H, Iyigun E, Ince S, et al. A randomised clinical trial comparing the patient comfort and efficacy of three different graduated compression stockings in the prevention of postoperative deep vein thrombosis. J Clin Nurs 2015; 24: 2247-2257.
17. Sawicka-Powierza J, Ołtarzewska A, Chlabicz S. Wiedza o zasadach bezpiecznego stosowania doustnych antykoagulantów u chorych leczonych przewlekle acenocumarolem. Pol Merkuriusz Lek 2007; 127: 36-40.
18. Miller JA. Use and wear of anti-embolism stockings: a clinical audit of surgical patients. Int Wound J 2011; 8: 74-83.