Estimation of immunoglobulin concentration IgM, IgG, IgA in blood serum after operatinons in different areas of the abdominal cavity in perimenopausal women

Zabieg operacyjny jest dla organizmu urazem i może mieć różny wpływ na układ immunologiczny. Równocześnie odmienne unerwienie czuciowe oraz autonomiczne narządów jamy brzusznej oraz otrzewnej trzewnej, a w konsekwencji różne przewodzenie i odczuwanie bólu sprawia, że odpowiedź organizmu na stres operacyjny może być różna w zależności od operowanej okolicy jamy brzusznej. Dodatkowo istota schorzenia, będąca powodem interwencji chirurgicznej, stosowane środki farmakologiczne, krew i preparaty krwiopochodne mogą wpływać na reakcje odpornościowe oraz na przebieg okresu okołooperacyjnego [1, 2]. Mimo prowadzonych intensywnych badań, mechanizmy obronne w okresie pooperacyjnym oraz ich wpływ na proces gojenia się tkanek i przywracania ich funkcji nie są w pełni zdefiniowane [1, 3–5].
Rozległość i czas trwania zabiegu operacyjnego mają wpływ na reakcję immunologiczną w okresie pooperacyjnym [4]. Autorzy nie spotkali w dostępnym piśmiennictwie doniesień, czy duże operacje wykonywane w nadbrzuszu oraz w podbrzuszu mają odmienny wpływ na układ immunologiczny i co za tym idzie – na przebieg okresu okołooperacyjnego.
Celem pracy była ocena oraz porównanie stężeń immunoglobulin IgG, IgM oraz IgA przed leczeniem,
w 1. oraz w 10. dobie po operacji w dwóch grupach pacjentek w wieku okołomenopauzalnym: poddanych wycięciu pęcherzyka żółciowego oraz wycięciu macicy.
Materiał i metody
Badaniami objęto 77 pacjentek w wieku od 24 do 76 lat. Wydzielono II grupy:
w Grupa I – 30 pacjentek, średnia wieku 47 lat, leczonych operacyjnie od 10. 2002 r. do 6. 2003 r. w Oddziale Chirurgii Ogólnej RSzS w Radomiu, u których wykonano wycięcie pęcherzyka żółciowego z dostępu przez laparotomię.
w Grupa II – 47 pacjentek, średnia wieku 49,5 lat, leczonych operacyjnie w latach 1999–2001 w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym SPZOZ w Lipsku, u których wykonano śródpowięziowe wycięcie macicy z przydatkami lub bez drogą brzuszną.
Do badań kwalifikowane były pacjentki, które w okresie okołooperacyjnym nie otrzymywały krwi homologicznej i jej preparatów, steroidów kory nadnerczy oraz te, u których przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Cholecystektomię wykonywano z powodu niepowikłanej objawowej kamicy żółciowej, natomiast powodem zakwalifikowania pacjentki do wycięcia macicy były mięśniaki macicy lub endometrioza wewnętrzna.
U pacjentek poddanych wycięciu macicy stosowano profilaktykę antybiotykową oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych, których nie prowadzono u pacjentek poddanych wycięciu pęcherzyka żółciowego.
Wstępne postępowanie anestezjologiczne oraz prowadzenie znieczulenia były jednakowe u wszystkich pacjentów.
Badania biochemiczne dotyczyły oceny stężenia:
w immunoglobuliny IgG,
w immunoglobuliny IgA,
w immunoglobuliny IgM.
Oznaczeń dokonano metodą immunoturbidymetryczną przy użyciu analizatora Hitachi 902.
W badanych grupach krew do badań pobierano przed leczeniem, w 1. oraz w 10. dobie po operacji. Do chwili oznaczenia stężeń immunoglobulin surowica przechowywana była w temp. -20oC.
Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono przy użyciu programu STATISTICA wersja 5.0 firmy StatSoftInc. USA. Obliczano: średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe (SD). Ocenę istotności różnic w uzyskanych wynikach stwierdzono testami Wilcoxona oraz Manna-Withneya. Za graniczny poziom istotności przyjęto p<0,05.
Wyniki
Wyniki badań przedstawiają tab. I–III oraz
ryc. 1.–3.
Omówienie
W oddziałach ginekologicznych najczęściej wykonywanym dużym zabiegiem operacyjnym jest wycięcie macicy, głównie z powodu mięśniaków oraz endometriozy wewnętrznej [6]. Cholecystektomia jest natomiast jedną z najczęściej wykonywanych dużych operacji w oddziałach chirurgicznych [7]. Wskazania do tych rozległych zabiegów operacyjnych są krańcowe różne. W przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego głównie epizody kolki żółciowej skłaniają chorego do poddania się operacji. Mięśniaki jako nowotwory łagodne lub endometrioza wewnętrzna mogą przebiegać bezobjawowo, często jednak dolegliwości bólowe, przewlekłe krwawienia z macicy wikłają przebieg choroby. Nie wiemy, czy dolegliwości bólowe oraz przewlekła utrata krwi mogą wpływać na składowe ramienia humoralnego odpowiedzi immunologicznej w surowicy krwi chorego. Z drugiej strony wielu autorów donosi, że u kobiet z endometriozą wewnętrzną obserwuje się wyższe stężenia IgG oraz IgM w surowicy krwi [8, 9].
Biorąc te spostrzeżenia pod uwagę oraz fakt, iż operacje te wykonywane są w różnych okolicach jamy brzusznej podjęto próbę porównania stężeń immunoglobulin w surowicy krwi u operowanych w okresie pooperacyjnym. Pierwszą grupę stanowiły pacjentki, u których wykonano wycięcie pęcherzyka żółciowego drogą brzuszną. Drugą grupę stanowiły chore poddane wycięciu macicy, u których profilaktycznie stosowano antybiotykoterapię, profilaktykę przeciwzakrzepową, oraz nie zszywano otrzewnej trzewnej i ściennej. Powodem włączenia tej grupy do analizy było pytanie, czy operowanie w różnych okolicach jamy brzusznej – nadbrzuszu oraz podbrzuszu – oraz różny sposób postępowania okołooperacyjnego może wpływać na reakcje immunologiczne we wczesnym okresie pooperacyjnym? Obie grupy nie różniły się istotnie w zakresie wieku operowanych pacjentek oraz masy ciała [10]. Według danych z piśmiennictwa, niezależnie od sposobu operacji, wieku operowanych pacjentów, po operacjach w obrębie jamy brzusznej obserwuje się obniżenie stężeń IgG, IgM oraz IgA w surowicy krwi oraz płynie otrzewnowym. Jednak rozmiary tych zmian zależą również od rozległości oraz czasu trwania zabiegu operacyjnego [3, 4, 9].
W 1. dobie po zabiegu w obu badanych grupach notowaliśmy istotnie niższe stężenia IgG, IgA oraz IgM w porównaniu do stężeń notowanych przed leczeniem, co potwierdziło doniesienia piśmiennictwa [3, 9]. W 10. dobie po operacji jedynie w grupie kobiet poddanych wycięciu macicy stężenie IgM oraz IgA były zbliżone do notowanych przed leczeniem, natomiast stężenie IgG pozostawało nadal niższe w obu badanych grupach. Obserwacje te różnią się od poczynionych przez Adamczyka, który już od 10. doby notował stężenia immunoglobulin zbliżone do notowanych przed leczeniem [3].
Immunoglobulina IgM jest głównym przeciwciałem opsonizującym bakterie, wspólnie z IgG i IgA neutralizuje biologicznie czynne metabolity bakterii oraz reprezentuje naturalne przeciwciała, ważne we wczesnej fazie reakcji obronnej. Dlatego też zarówno niższe, jak i podwyższone stężenia IgM mogą świadczyć o nieprawidłowym przebiegu okresu okołooperacyjnego [12]. U pacjentek, u których planowano wycięcie macicy, stężenie IgM przed leczeniem było istotnie wyższe w porównaniu do oznaczanych u chorych, u których planowano wycięcie pęcherzyka żółciowego. Wyższe stężenia IgM przed leczeniem u pacjentek poddanych histerektomii być może mają związek z istotą choroby, jaką jest endometrioza wewnętrzna. Spośród 47 pacjentek poddanych wycięciu macicy u 36 rozpoznano endometriozę wewnętrzną współistniejącą z mięśniakami. Jest szereg doniesień o wyższych stężeniach IgM w surowicy krwi u pacjentek z endometriozą wewnętrzną [8, 12, 13]. Niemniej jednak w 10. dobie po zabiegu notowaliśmy już stężenia zbliżone do oznaczanych przed leczeniem.
Niższe stężenia IgM w 1. dobie oraz w 10. dobie po operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego w porównaniu do stężeń stwierdzanych u kobiet poddanych histerektomii są trudne do wytłumaczenia Być może przyczynę tych różnic należy upatrywać w przeprowadzaniu otrzewnowania w grupie chorych poddanych cholecystektomii sposobem klasycznym. Jednym z mechanizmów obronnych uczestniczących w procesie gojenia się i powrotu operowanych pacjentów do zdrowia są zdolności obronne organizmu przed skutkami stresu oksydacyjnego, który wywołany jest zabiegiem operacyjnym [11, 14]. Według danych z piśmiennictwa jest on znacząco mniejszy u pacjentów operowanych bez otrzewnowania [11, 14]. Inną przyczyną może być fakt stosowania u wszystkich kobiet, u których wykonano wycięcie macicy profilaktyki antybiotykowej oraz przeciwzakrzepowej, czego nie stosowano w grupach chorych poddanych cholecystektomii. Znane jest działanie przeciwzapalne heparyny [2], co wraz z działaniem antybiotyku może mieć kluczowe znaczenie w mechanizmach odpornościowych we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Wnioski
1. Zabieg operacyjny wykonany w podbrzuszu cechuje podobna dynamika zmian stężeń immunoglobulin, jak w przypadku operacji wykonanych w nadbrzuszu.
2. Przebieg pooperacyjny pacjentek operowanych bez otrzewnowania, z okoołoperacyjną profilaktyką antybiotykową i przeciwzakrzepową manifestuje się wyższymi stężeniami IgM w surowicy krwi operowanych pacjentek.


Piśmiennictwo
1. Cooper AJ, Irvine JM, Turnbull AR. Depression of immunological response due to surgery. Immunology 1997; 27: 339-40.
2. Andreasson JE, Bengtsson A, Bergren H, et al. Influence of two different perfusion systems on inflammatory response in pediatric heart surgery. Ann Thorac Surg 2003; 75: 919-25.
3. Adamczyk Z, Ciesielski L. Wpływ zabiegu operacyjnego na niektóre parametry odporności humoralnej i komórkowej ustroju. Pol Przegl Chirurg 1984; 56: 11, 1171-8.
4. Budzyński A, Bobrzyński A, Duda K i wsp. Pourazowy metabolizm wywołany cholecystektomią klasyczna i laparoskopową. Pol Przegl Chirurg 1997; 69: 489-95.
5. Gomuła J, Słotwiński R, Lech G i wsp. Wartość wybranych wskaźników immunologicznych w ocenie wielkości urazu operacyjnego. Pol Merk Lek 2000; 9: 693-6.
6. Rzempołuch J, Kniażewski B, Kubik K i wsp. Leczenie operacyjne mięśniaków macicy u kobiet. Cz. II – Powikłania i przebieg pooperacyjny. Gin Pol (suppl. 1), Sympozjum Powikłania okołooperacyjne w położnictwie i ginekologii, Cieszyn 1998, 196-202.
7. Zając A, Richter P. Kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych – sposób postępowania w dobie rozwoju techniki laparoskopowej. Acta Endosc Pol 2000; 11: 57-62.
8. Jędryka M, Miedzybrodzki R. Współczesne poglądy na etiopatogenezę endometriozy. Post Hig 1999; 53: 617-30.
9. Sikora-Szczęśniak D. Ocena stężenia immunoglobulin IgG, IgM i IgA w surowicy krwi kobiet z mięśniakami oraz endometriozą macicy operowanych w hemodilucji. Praca doktorska, AM Lublin 2002.
10. Skałba P. Endokrynologia ginekologiczna. PZWL, 2003;
11. Szymczyk G, Bełtowski J, Marciniak G i wsp. Ocena stężenia produktów peroksydacji lipidów oraz potencjału antyoksydacyjnego w surowicy krwi u pacjentek po histerektomii techniką bez szycia otrzewnej. Gin Pol 2003; 74: 1397-403.
12. Kozicki W. Zachowanie się wykładników odporności humoralnej u kobiet z nowotworami trzonu macicy. Praca doktorska, AM Lublin 1993.
13. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology and pregnancy terminations. Obstet Gynecol 2002; 95: 688-91.
14. Morris DM, Smith HO, Liu W, et al. Are antioxidant levels measured immediately postoperatively an indicator of magnitude of injury? Am J Surg 2000; 180: 212-6.
Adres do korespondencji
lek. Grzegorz Szczęśniak
Oddział Chirurgii Ogólnej
Radomski Szpital Specjalistyczny
ul. Tochtermana 1
26-600 Radom
e-mail: grzela71@wp.pl