Ocena występowania czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego u chorych na oddziale neurochirurgii

Wstęp

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) stanowi poważny odsetek powikłań pooperacyjnych na oddziałach zabiegowych [1]. Z raportu Europejskiego Centrum Profilaktyki i Kontroli Chorób wynika, że na europejskich oddziałach zabiegowych poziom ZMO wyniósł 6,4%, a w Polsce 5,6% [2]. Częstość występowania ZMO na oddziałach chirurgii ogólnej szacuje się na 4–10%. Po operacjach neurochirurgicznych w obrębie kręgosłupa ZMO dotyczy ok. 1–15% pacjentów [3].
Skutkiem tego powikłania jest wydłużenie pobytu pacjenta w szpitalu oraz wzrost kosztów leczenia [4]. Niekiedy ZMO prowadzi do ciężkich powikłań i śmierci chorego. Dlatego niezwykle ważnym elementem opieki nad chorym operowanym jest właściwe przygotowanie go do zabiegu oraz opieka pooperacyjna ukierunkowana na zmniejszenie ryzyka ZMO. Częstość występowania zakażeń ran operacyjnych zależy od różnorodnych czynników, w tym bakteriologicznych, techniki operacji, a także samego pacjenta – jego cech osobniczych oraz stanu klinicznego [5, 6].

Cel pracy

Założeniem badań była identyfikacja istotnych czynników ryzyka rozwoju ZMO na oddziale neurochirurgicznym. Wyodrębnienie czynników modyfiko­walnych może wpłynąć na opracowanie procedur postępowania, które w perspektywie czasu będą te czynniki minimalizować lub nawet eliminować, zmniejszając tym samym występowanie powikłania pooperacyjnego, jakim jest ZMO.
Celem badań była ocena częstości występowania ZMO i czynników przyczyniających się do jego rozwoju u chorych po zabiegach operacyjnych na oddziale neurochirurgicznym.

Materiał i metody

Grupę badaną stanowiło 50 pacjentów leczonych operacyjnie z powodu schorzeń neurochirurgicznych na Oddziale Neurochirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy. Badanie przeprowadzono w dniu wypisu chorego ze szpitala, a kryterium włączenia był czas hospitalizacji nie krótszy niż 3 doby po zabiegu. Wszyscy chorzy otrzymali informacje na temat badania oraz wyrazili pisemną zgodę na udział w nim.
Do gromadzenia danych wykorzystano arkusz przygotowany w taki sposób, aby zrealizować cel pracy. Arkusz był wypełniany przez zespół badawczy na podstawie wywiadu z chorym, obserwacji i wglądu do dokumentacji medycznej. W pierwszej części zawierał dane demograficzne uczestników (wiek, płeć, miejsce zamieszkania, aktywność zawodowa, wykształcenie i stan cywilny), a następnie informacje dotyczące rozpoznania choroby podstawowej i występowania czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego.
W celu weryfikacji różnic w badanych parametrach w zależności od skal pomiarowych posłużono się testami parametrycznymi (test t dla prób zależnych, dla prób niezależnych oraz jednoczynnikowa ANOVA) i nieparametrycznymi (test U Manna-Whitneya) oraz wykorzystano testy niezależności (χ2). Dane opracowano za pomocą metod statystycznych przy użyciu programu Excel i pakietu Statistica 13.1. Jako poziom istotności statystycznej przyjęto p ≤ 0,05.
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie M. Kopernika w Toruniu Collegium Medicum w Bydgoszczy.

Grupa badana

Do grupy badanej włączono 50 chorych po zabiegach chirurgicznych, w tym 14 kobiet (28%) i 36 mężczyzn (72%). Wiek badanych mieścił się w przedziale 20–87 lat. Średnia wieku dla całej grupy wynosiła 66,38 ±15,75 roku (tab. 1).
Zdecydowana większość badanych mieszkała w mieście (N = 41, 82%). Przeważali pacjenci z wykształceniem zawodowym (N = 34, 68%), wykształcenie podstawowe i średnie miało po 14% badanych, a pozostałe 4% – wykształcenie wyższe. Świadczenia rentowe lub emerytalne otrzymywało 41 osób (82%). Grupę pracujących zawodowo stanowiło 18% badanych. W związku małżeńskim pozostawało 80% badanych.

Wybrane parametry stanu zdrowia

Na cukrzycę chorowało 8 chorych, co stanowiło 16% badanej grupy. Wartość wskaźnika masy ciała (ang. body mass index – BMI) w grupie badanej mieściła się w przedziale 18,30–44,06. Średni wskaźnik masy ciała wynosił 24,89 ±5,37, a mediana – 23,75. Wartość BMI w granicach normy miała połowa badanych. Do grupy otyłych zaliczono 8 chorych, w tym jeden pacjent z otyłością skrajną. Niedowaga występowała u 4% badanych.
Wszyscy chorzy przed zabiegiem byli oceniani przez anestezjologa pod względem ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i zgonu wg kryteriów ASA (American Society of Anaesthesiology). Podczas konsultacji anestezjologicznej 18% osób z badanej grupy otrzymało ocenę ASA III, 44% ASA II, a 18% ASA I. Większość badanych nie paliła tytoniu (N = 36, 72%).

Czynniki ryzyka związane z hospitalizacją

Tryb przyjęcia i czas do zabiegu operacyjnego

Nieco ponad połowa badanych osób została przyjęta do szpitala w trybie pilnym (N = 28, 56%). Pacjenci operowani w dniu przyjęcia do szpitala stanowili 8% grupy badanej, w tym 3 chorych zostało przyjętych w trybie pilnym i jeden w trybie planowym. Pozostałe osoby wymagały dłuższego okresu przygotowania do zabiegu (tab. 2).
Średni czas od przyjęcia do szpitala do wykonania zabiegu dla 22 chorych (tryb planowy) wynosił 2,82 dnia (minimum – 0, maksimum – 7 dni), a dla 28 chorych (tryb pilny) – 1,75 dnia (minimum – 0, maksimum – 2 dni).

Długość hospitalizacji

Czterodobowy okres hospitalizacji (zgodnie z kryterium włączenia do badania) dotyczył jednego chorego (2%). Najdłuższy pobyt w szpitalu trwał 20 dni (N = 1, 2%). Średni czas hospitalizacji dla całej grupy wynosił 7,96 ±2,76 dnia (mediana – 7 dni). Średni czas pobytu w szpitalu dla grupy chorych przyjętych w trybie pilnym wynosił 8,14 ±2,88 dnia i nie różnił się znacząco w porównaniu z grupą pacjentów przyjętych w trybie planowym (7,73 ±2,64, p = 0,60) (ryc. 1).

Temperatura ciała

U jednej osoby (2%) podczas hospitalizacji stwierdzono temperaturę powyżej 38°C, stany podgorączkowe występowały u 32% badanych. U pozostałych 66% nie było odchyleń od normy. Cewnikowanie pęcherza moczowego W okresie okołooperacyjnym u 14 badanych (28%) wykonano cewnikowanie pęcherza moczowego.

Cewnikowanie żył centralnych

Cewnik naczyniowy do żyły centralnej został założony u 5 chorych (10%).

Przygotowanie skóry do zabiegu

W przypadku 6 badanych osób (12%) nie było konieczności przygotowania pola operacyjnego, u pozostałych pacjentów niezbędne było usunięcie owłosienia. Czynność ta została wykonywana za pomocą strzygarki elektrycznej z wymiennymi ostrzami (N = 31, 62%) lub nieco rzadziej z wykorzystaniem golarki jednorazowej (N = 13, 26%).

Rodzaj znieczulenia

Połowa chorych była operowana w znieczuleniu ogólnym, a połowa w znieczuleniu miejscowym (po 50%).

Antybiotykoterapia okołooperacyjna

Przedoperacyjną antybiotykoterapię zastosowano u wszystkich pacjentów (100%).

Rodzaj zabiegu

Zabiegowi otwartemu poddano 48 chorych (96%), u 2 przeprowadzono embolizację (4%) metodą wewnątrznaczyniową.
Większość operacji dotyczyła kręgosłupa (N = 15, 30%) i czaszki (N = 11, 22%). Jeden zabieg (2%) był związany z uszkodzeniem nerwu łokciowego. Żaden chory nie wymagał reoperacji.

Czas trwania zabiegu

Średni czas trwania zabiegu w grupie badanej wynosił 119,20 ±82,11 min (minimum – 60 min, maksi­mum – 380 min, mediana – 120 min). U 12 chorych (24%) operacja trwała powyżej 120 min (ryc. 2).

Drenaż pola operacyjnego

Drenaż pola operacyjnego zastosowano u 16 chorych (32%). W pierwszej dobie po zabiegu drenaż usunięto u jednego pacjenta. Średni czas utrzymywania drenażu dla całej badanej grupy wynosił 2,56 ±0,89 dnia, natomiast najdłuższy – 5 dni (dotyczył jednego chorego) (tab. 3).

Ocena bólu

Badana grupa chorych oceniała swój ból po zabiegu w skali numerycznej (Numerical Rating Scale – NRS) (tab. 4).

Zakażenie miejsca operowanego

Analiza występowania zakażenia miejsca operowanego względem zmiennych Z analizy cech ilościowych (zmienne ciągłe) wynika, że istotne różnice międzygrupowe dotyczyły wartości BMI oraz czasu trwania zabiegu. Średnia i mediana długości hospitalizacji badanych były nieco wyższe w grupie pacjentów, u których występowało ZMO (średnia 10,00 vs 7,88, mediana 10 vs 7). Różnica nie była jednak istotna statystycznie (p = 0,29). Istotnych różnic międzygrupowych nie wykazano również w zakresie wieku, czasu od przyjęcia do zabiegu, ASA, temperatury ciała i czasu utrzymywania drenażu (tab. 6). W badanej grupie takie czynniki, jak: palenie tytoniu, obecność cukrzycy, tryb hospitalizacji, sposób przeprowadzenia zabiegu i sposób przygotowania pola operacyjnego, nie miały istotnego związku z rozwojem zakażenia powierzchownego. Zaobserwowano natomiast istotną zależność pomiędzy występowaniem ZMO a płcią pacjenta, cewnikowaniem pęcherza moczowego i żył centralnych (tab. 7).

Omówienie

Zakażenie miejsca operowanego należy do najczęstszych zakażeń nabytych podczas hospitalizacji na oddziałach chirurgicznych i stanowi ogromny problem na całym świecie. Wywołuje szereg niekorzystnych komplikacji zdrowotnych, a w skrajnych przypadkach prowadzi nawet do zwiększenia śmiertelności chorych. Występowanie ZMO przyczynia się do wzrostu kosztów leczenia. Należy stosować skuteczne metody ograniczania tego powikłania [7, 8].
Najczęściej ZMO występuje jako zakażenie powierzchowne, w badanej grupie obserwowano je u 4% chorych. Pacjenci, u których doszło do zakażenia powierzchownego, mieli założony cewnik do pęcherza moczowego oraz cewnik do żyły centralnej. Zależność pomiędzy występowaniem ZMO a cewnikowaniem żył centralnych i cewnikowaniem pęcherza moczowego obserwowano również w innych badaniach [9]. Istotne jest, aby czas pobytu chorego w szpitalu w okresie przed zabiegiem był jak najkrótszy [10]. Chorzy operowani w dniu przyjęcia stanowili 8% badanej grupy, pozostałe osoby wymagały dłuższego przygotowania do operacji. W profilaktyce ZMO zaleca się stosowanie antybiotykoterapii okołooperacyjnej [11]. Ten rodzaj profilaktyki zastosowano u wszystkich badanych (100%).
Wystąpienie ZMO wydłuża czas hospitalizacji pacjenta [3, 4], co potwierdziło także opisywane badanie. Hospitalizacja u chorych z ZMO była dłuższa w porównaniu z pacjentami, u których rana pooperacyjna goiła się prawidłowo, jednak różnica nie była istotna statystycznie.
Rogoziński i wsp. zaznaczają, że odpowiednie przygotowanie chorych do zabiegu zmniejsza ryzyko ZMO. W swoich badaniach analizowali takie czynniki ryzyka ZMO, jak: płeć, wiek, BMI, przedoperacyjne wartości kreatyniny, poziom transaminazy alaninowej (ALAT), natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1), stężenie białka, długość hospitalizacji przed operacją, czas trwania zabiegu, transfuzje okołooperacyjne, czas utrzymania drenażu jamy opłucnowej, pooperacyjne wartości hemoglobiny i leukocytozy. W wyniku analiz badawczych potwierdzono, że przedłużone utrzymanie drenażu wpłynęło na wystąpienie ZMO [12]. W opisywanym badaniu zastosowanie drenażu nie miało znaczenia dla występowania ZMO. Czas utrzymania drenażu pooperacyjnego nie wpływał na ZMO również u chorych operowanych na oddziale chirurgii ogólnej [9].
Według Meng i wsp. do ZMO przyczyniają się: cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu, zakażenie dróg moczowych, nadciśnienie tętnicze, przebyta operacja kręgosłupa i transfuzja oraz wyciek płynu mózgowo--rdzeniowego [3]. Abdallah i wsp. podkreślają w swojej pracy, że na wystąpienie ZMO wpływa otyłość [13]. Spośród wyżej wymienionych czynników, również w badaniach prowadzonych na oddziale neurochirurgii, znamienny związek zachodził pomiędzy otyłością i ZMO.
W piśmiennictwie [14, 15] zwraca się uwagę, że na wystąpienie ZMO duży wpływ ma cukrzyca i palenie tytoniu. W opisywanej grupie pacjentów wskazane czynniki nie miały natomiast istotnego związku z rozwojem zakażenia powierzchownego.
Pull ter Gunne i wsp. wymieniają takie czynniki ryzyka ZMO, jak: wiek, otyłość, cukrzyca, obecność więcej niż trzech chorób współistniejących, palenie tytoniu, nietrzymanie moczu, niedożywienie, przedłużony zabieg chirurgiczny [14]. Inni badacze również potwierdzili, że na wystąpienie ZMO wpływa czas trwania zabiegu powyżej 120 min [9]. Chorzy, u których wystąpiło ZMO, byli operowani powyżej 180 min. Czas przeprowadzenia kąpieli ciała i sposób przygotowania pola operacyjnego nie wpłynęły znacząco na wystąpienie ZMO [9]. Również w opisanym badaniu nie miały one znaczenia.

Wnioski

Zakażenie miejsca operowanego na oddziale neuro­chirurgicznym wystąpiło u 4% chorych z grupy badanej. Do rozwoju ZMO w istotny sposób przyczyniły się: czas trwania zabiegu, otyłość chorych i płeć męska. Ponadto zaobserwowano istotny związek pomiędzy ZMO a cewnikowaniem pęcherza moczowego i cewnikowaniem żył centralnych. Pozostałe czynniki ryzyka, w tym tryb hospitalizacji oraz cukrzyca, nie miały wpływu na występowanie ZMO w grupie badanej. Zakażenie miejsca operowanego spowodowało wydłużenie hospitalizacji chorych. Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Montewka M., Skrzek A., Plewik D., Rudzki S., Wysokiński A., Kozioł-Montewka M. Zakażenia miejsca operowanego – charakterystyka czynników ryzyka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012; 51: 227-235.
2. Walewska E., Ścisło L., Kłęk S., Szczepanik A. Zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego a protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia – „szybki powrót do zdrowia po operacji”. Forum Zakażeń 2015; 6: 165-170.
3. Meng F., Cao J., Meng X. Risk factors for surgical site infections following spinal surgery. J Clin Neurosci 2015; 22: 1862-1866.
4. Szewczyk M.T., Cwajda-Białasik J., Mościcka P. i wsp. Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przedoperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 2: 39-55.
5. Denys A. (red.). Zakażenia szpitalne. ABC a Wolters Kluwer business. Warszawa 2012; 167-189.
6. Siczyńska B., Miętkiewicz S., Dyk D. Analiza czynników ryzyka zakażenia oraz możliwość ich modyfikacji. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2014; 2: 56-61.
7. Allegranzi B., Bischoff P., de Jonge S. i wsp. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis 2016; 16: e276-287.
8. Isik O., Kaya E., Dundar HZ., Sarkut P. Surgical site infection: reassessment of the risk factors. Chirurgia 2015; 110: 457-461.
9. Cierzniakowska K., Szewczyk M.T., Kozłowska E., Banaszkiewicz Z., Popow A., Guźlecka M. Ocena czynników ryzyka zakażenia powierzchownego w miejscu nacięcia u chorych po zabiegach operacyjnych – badanie pilotażowe. Leczenie Ran 2017; 14: 1-7.
10. Szewczyk M.T., Mościcka P., Cwajda-Białasik J. i wsp. Zalecenia profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 2: 73-91.
11. Sikora A., Kozioł-Montewka M., Montewka M. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (OPA) w chirurgii. Przegląd Lekarski 2011; 68: 280-283.
12. Rogoziński P., Bruliński K., Malinowski E., Kucharzewski M. Retrospektywna analiza i ocena czynników ryzyka wystąpienia zakażenia rany operacyjnej u chorych w podeszłym wieku operowanych w latach 2006–2008 w Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej Specjalistycznego Zespołu Chorób Płuc i Gruźlicy w Bystrej. Leczenie Ran 2012; 9: 43-49.
13. Abdallah D.Y., Jadaan M.M., McCabe J.P. Body mass index and risk of surgical site infection following spine surgery: a meta-analysis. Eur Spine J 2013; 22: 2800-2809.
14. Pull ter Gunne A.F., van Laarhoven C. J. H. M., Cohen D.B. Incidence of surgical site infection following adult spinal deformity surgery: an analysis of patient risk. Eur Spine J 2010; 19: 982-988.
15. Schimmel J.J.P., Horsting P.P., de Kleuver M., Wonders G., van Limbeek J. Risk factors for deep surgical site infections after spinal fusion. Eur Spine J 2010; 19: 1711-1719.