Odpowiedź na zagadkę echokardiograficzną nr 2

Odpowiedź na zagadkę echokardiograficzną nr 2 zamieszczoną w poprzednim numerze Kardiologii na co Dzień 2010; 5: 22–24

Niedomykalność zastawki mitralnej

Przedstawione ryciny prezentują istotną wadę nabytą serca, jaką jest duża niedomykalność zastawki mitralnej. Możliwy patomechanizm wady polega na wypadaniu segmentu A2 przedniego płatka zastawki mitralnej (ryc. 4.). Patomechanizm ten sugeruje również ekscentryczny charakter strumienia niedomykalności po bocznej ścianie lewego przedsionka. Istotności wady dowodzą zasięg fali niedomykalności (3/4) oraz parametry ilościowe przedstawione na ryc. 2. (ERO 0,88 cm² i MRvol 112 ml). Następstwem hemodynamicznym wady jest nadciśnienie płucne, o czym może świadczyć podwyższony gradient przez zastawkę trójdzielną (ryc. 5.).
Oceny ilościowej fali niedomykalności dokonuje się na podstawie:
• ERO (effective regurgitant orifice), czyli efektywnego pola powierzchni ujścia niedomykalności,
• MRvol (mitral regurgitation volume) – objętości fali zwrotnej.
O dużym stopniu niedomykalności mitralnej o etiologii organicznej świadczą ERO  0,40 cm² oraz MR vol ≥ 60 ml, natomiast za graniczne wartości dla dużego stopnia niedokrwiennej niedomykalności mitralnej uznaje się wartości ERO  20 mm² i MRvol  30 ml.
Wypadanie płatka zastawki mitralnej stanowi typ II niedomykalności wg czynnościowej klasyfikacji Carpentiera.
W celu oceny wielkości nadciśnienia płucnego wykonuje się pomiar ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej na podstawie gradientu maksymalnego ciśnień przez zastawkę trójdzielną (tricuspid valve pressure gradient – TVPG) oraz oceny szerokości i ruchomości wdechowo-wydechowej żyły głównej dolnej w projekcji podmostkowej.
Komentarza wymaga również obraz kliniczny pacjenta. Warto przypomnieć, że prezentował on objawy prawokomorowej niewydolności serca, tj. obrzęki wokół kostek, nykturię, co obserwuje się u chorych z dużą niedomykalnością mitralną i nadciśnieniem płucnym. Duszność może wskazywać na podwyższone ciśnienie w lewym przedsionku. Nietolerancja wysiłku czy uczucie zmęczenia nie koreluje bezpośrednio ze stopniem wady, ale zależy od jej tolerancji hemodynamicznej.
W przypadku istotnej niedomykalności mitralnej obserwuje się ciekawe zjawiska osłuchowe nad sercem. Najbardziej charakterystyczny jest szmer holosystoliczny, najgłoś­niejszy nad koniuszkiem...


Pełna treść artykułu...