Oftalmoskopowa ocena okołotarczowego obszaru tarczy nerwu wzrokowego

Neuropatiom wzrokowym towarzyszą morfologiczne zmiany występujące w okołotarczowym obszarze tarczy nerwu wzrokowego. Dla wczesnego wykrywania jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego w oczach z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym, jeszcze przed rozwojem ubytków perymetrycznych, istotnymi zmianami są: uogólnione lub segmentowe zmniejszenie widoczności warstwy włókien nerwowych siatkówki, występowanie zlokalizowanych ubytków tej warstwy oraz obecność krwotoczków na tarczy nerwu wzrokowego. Okołotarczowy zanik naczyniówkowo-siatkówkowy zwykle nie występuje w oczach z niejaskrowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, co jest pomocne wróżnicowaniu jaskrowej i niejaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego. Zarówno wjaskrowej, jak i iejaskrowej neuropatii wzrokowej dochodzi do zmniejszenia widoczności warstwy włókien nerwowych siatkówki izmniejszenia średnicy tętniczek siatkówkowych wraz z ogniskowym zwężeniem tych naczyń. Aksony komórek zwojowych siatkówki opuszczają oko przez tarczę nerwu wzrokowego, będącą wąskim gardłem wstępującej drogi wzrokowej. Wszystkie informacje wzrokowe powstające na przestrzeni tysiąca milimetrów kwadratowych siatkówki (111) skupiają się na obszarze 2-3 mm kwadratowych (58) tarczy nerwu wzrokowego. Daje to wyobrażenie o znaczeniu tarczy nerwu wzrokowego dla morfologicznej diagnostyki jego chorób i anomalii, które prowadzą do zmian w regionie okołotarczowym i na samej tarczy.

Metodyka doboru piśmiennictwa: Wykorzystywaną bazą danych był MedLine. Przeanalizowano literaturę z lat 1970-1997. Kryteriami włączenia czy wykluczenia artykułu z tego przeglądu były: oryginalność, znaczenie dla oftalmoskopowej oceny tarczy nerwu wzrokowego z pominięciem zaawansowanych metod badania, nowe doniesienia dotyczące anatomii czy patomorfologii tarczy nerwu wzrokowego z klinicznymi i/lub patogenetycznymi implikacjami. Opis nowych metod badania nie był wystarczającą przyczyną uwzględnienia artykułu w tym opracowaniu. Typowe dla jaskrowego uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego są płomykowate krwotoczki (34,35). Diagnostyczne znaczenie krwotoczków tarczy oparte jest na ich wysokiej specyficzności, gdyż są one rzadko spotykane w oczach prawidłowych. Wskazują zwykle na obecność jaskry, gdy brak jeszcze zauważalnych ubytków w polu widzenia (2-5,19,99,148). Okołotarczowy zanik naczyniówkowo–siatkówkowy jest jedną spośród innych morfologicznych zmian występujących w jaskrowych nieprawidłowościach tarczy nerwu wzrokowego. Pod względem przydatności w wykrywaniu jaskrowego szkodzenia nerwu wzrokowego jest to cecha drugorzędna. Stanowi ona jeden z parametrów użytecznych w różnicowaniu poszczególnych typów pierwotnej i wtórnej jaskry otwartego kąta oraz w diagnostyce różnicowej jaskrowego i niejaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Uogólnione i ogniskowe zwężenie naczyń siatkówkowych występuje zarówno wjaskrowych, jak i w niejaskrowych neuropatiach wzrokowych (43,70,71,78,79). Jest ono typowe dla uszkodzenia nerwu wzrokowego, ale nie jest patognomiczne dla jaskry.

Zgodnie z definicją, jaskrowy zanik nerwu wzrokowego jest związany z utratą wzrokowych włókien nerwowych, a zatem zmniejszoną widocznością RNFL. Utrata włókien nerwowych może występować w formie zlokalizowanych ubytków bądź też w formie uogólnionej. Warstwa włókien nerwowych siatkówki powinna być oceniana podczas każdego rutynowego badania oftalmoskopowego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z wczesnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego. Kolejne badania kliniczne potwierdzają znaczenie oceny RNFL, umożliwiającej wcześniejsze wykrycie jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego niż w konwencjonalnej perymetrii komputerowej.