Olanzapine ODT – who is this alternative for? A simple guide in questions and answers

Jaka jest róznica między formą ODT a olanzapiną w klasycznych tabletkach?

Olanzapina ODT, czyli w formie rozpuszczającej się w jamie ustnej, ma takie same właściwości farmakologiczne jak olanzapina w standardowych tabletkach, z tą różnicą, że szybciej ulega absorpcji i wcześniej jest wykrywana w osoczu. Można zatem stwierdzić, że stanowi ona pewien rodzaj alternatywy dla iniekcji i.m. i może być stosowana np. w sytuacjach, kiedy pacjent słabo współpracuje, w leczeniu ostrej fazy schizofrenii, gdy pacjent ma trudności z połykaniem lub trawieniem, ale również w szeregu innych sytuacji medycznych. Forma ODT z reguły przekłada się na lepszą współpracę długoterminową [1], czego dowodem są zarówno dane z badań naukowych, jak i obserwacje z codziennej praktyki klinicznej. Szereg prac wskazuje na to, że w populacji pacjentów leczonych olanzapiną w formie standardowych tabletek po zmianie leczenia na formę ODT masa ciała zmniejszała się. Mniejszy przyrost masy ciała w trakcie leczenia wydaje się istotnym czynnikiem przemawiającym na korzyść formy ODT w porównaniu ze standardowymi tabletkami [2–4].

Czy ODT jest postacią przeznaczoną dla pacjenta niewspółpracującego? Jakie są zalety tej formy?

Z uwagi na to, że tabletki ODT rozpuszczają się w ustach, są przyjemne w smaku i tym samym są dla pacjenta łatwe do przyjęcia w każdych warunkach, gdyż można je przyjąć dyskretnie i nie trzeba popijać wodą lub innym płynem, można wręcz powiedzieć, że z punktu widzenia pacjenta jest to dużo wygodniejsza forma podania niż standardowa tabletka czy lek w płynie [5]. Olanzapina ODT absorbuje się szybciej niż tabletki standardowe – po 15 minutach substancja ta jest wykrywalna u 4/5 (79%) przyjmujących postać ODT, nie jest natomiast wykrywalna u pacjentów otrzymujących postać tradycyjną. Po 45 minutach od przyjęcia leku forma rozpuszczająca się w jamie ustnej daje wyższy poziom koncentracji leku: przekroczony 1 ng/ml: ODT 63%, podczas gdy tradycyjna forma 10% [6]. Olanzapina ODT wchłania się już w jamie ustnej, przy czym systematyczne przyjmowanie leku w takiej postaci prawdopodobnie stopniowo zwiększa absorpcję w początkowej części przewodu pokarmowego [1, 7].

Kiedy myśleć o leczeniu skojarzonym, a kiedy o monoterapii olanzapiną?

Monoterapia jest najbardziej polecaną i najbezpieczniejszą z punktu widzenia pacjenta formą leczenia. Wybierając leczenie przeciwpsychotyczne, należy oczywiście myśleć o ryzyku działań niepożądanych i długoterminowych konsekwencjach kardiometabolicznych, istnieje jednak szereg sytuacji klinicznych, w których pomimo świadomości niekorzystnego w pewnych aspektach profilu bezpieczeństwa olanzapiny decydujemy się na monoterapię olanzapiną z uwagi na niezaprzeczalną skuteczność tego leku. Nierzadko w toku leczenia decydujemy się na dołączenie drugiego leku przeciwpsychotycznego, często arypiprazolu, w celu redukcji działań niepożądanych. Kombinacja olanzapina–arypiprazol normalizuje dwa parametry wysoce skorelowane z ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego: redukuje masę ciała oraz dyslipidemię. Wydaje się, że ta kombinacja leków jest w wielu aspektach wyjątkowa. Połącznie arypiprazolu z kwetiapiną i risperidonem nie wpływa na wartość glikemii, cholesterolemii, LDL i HDL oraz triglicerydemii, nie ma dowodów na to, że dołączenie arypiprazolu do tych leków powoduje poprawę parametrów metabolicznych [8]. Jeśli spojrzymy na tę specyficzną populację pacjentów, tzn. lekoopornych albo z częściową odpowiedzią, to zobaczymy, że leczenie skojarzone może dać szereg korzyści.
Istnieją dowody naukowe na to, że połączenie olanzapiny i arypiprazolu powoduje istotną poprawę większości parametrów poznawczych i psychomotorycznych, takich jak: uwaga, percepcja, pamięć słowna, procesy myślowe oraz tempo pracy. W jednym z badań [9] dołączano arypiprazol lub paliperydon do olanzapiny, uzyskując poprawę nawet w populacji pacjentów lekoopornych. Połączenie z paliperydonem poprawiało mniejszą liczbę funkcji. Ważnym wnioskiem z pracy było to, by nie zwiększać w przypadkach lekoopornych blokady D2 (tak działa paliperydon), lecz właśnie by zmniejszyć tę blokadę poprzez zastosowanie częściowego agonisty (arypiprazolu).
Możliwa jest też inna kolejność zdarzeń niż dołączenie innego neuroleptyku do prowadzonej terapii olanzapiną, tzn. opcja odwrotna, gdy olanzapina jest dodawana do prowadzonego już leczenia. Jest to niewątpliwie opcja dla pacjenta, u którego dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne (lekooporny) albo jest częściowo skuteczne (dopięcie terapii). Dołączenie olanzapiny to opcja dla pacjenta ze specjalnymi potrzebami, w szczególnej sytuacji klinicznej – zaostrzeniu psychotycznym wymagającym sedacji, czy też lekoopornego, u którego terapia skojarzona jest jedną z opcji terapeutycznych.
Stosowanie leczenia skojarzonego budzi szereg obaw dotyczących samego bezpieczeństwa terapii. Choć dostępne są dane wskazujące na zwiększone ryzyko zgonu w populacji pacjentów przyjmujących olanzapinę [10], istnieją również dane wskazujące, że zastosowanie dwóch neuroleptyków może zmniejszyć to ryzyko w porównaniu z monoterapią. Baandrup i wsp. wykazali w dużej grupie pacjentów ze schizofrenią (N = 27 633), że stosowanie dwóch neuroleptyków w większym stopniu redukuje ryzyko zgonu niż inne formy terapii (ryzyko w przypadku monoterapii 1,0; ryzyko w przypadku braku terapii 1,48; ryzyko w przypadku dwóch neuroleptyków 0,91; ryzyko w przypadku trzech lub więcej neuroleptyków 1,16). Można więc mówić o U-kształtnym przebiegu tego ryzyka, z preferencją stosowania dwóch neuroleptyków [11]. Podobnie Tiihonen i wsp. wykazali w grupie 3272 pacjentów, że zastosowanie dwóch lub więcej neuroleptyków znacznie zmniejsza ryzyko zgonu w porównaniu z monoterapią (ryzyko 0,86; 0,51–1,44) [12].
Sens utrzymywania leczenia skojarzonego dwoma neuroleptykami potwierdza badanie Constantine i wsp. [13]. Większe nasilenie objawów u uczestników, u których terapię dwoma neuroleptykami zmieniono na monoterapię, widoczne było w drugim półroczu obserwacji. Współczynnik częstości przerwania leczenia bez względu na przyczynę był wyższy w grupie, w której dokonano zmiany na monoterapię, w porównaniu z grupą, u której pozostawiono leczenie skojarzone (obserwacja po roku, 42% rezygnacji z leczenia w grupie monoterapii vs 13% w grupie politerapii). Wniosek, który możemy wysnuć na tej podstawie, wydaje się oczywisty. Lekarze powinni zachować ostrożność przy zmianie leczenia u pacjentów z przewlekłą schizofrenią, którzy są stabilni na dwóch lekach przeciwpsychotycznych [13].

Czy lekooporność jest istotnym problemem w leczeniu schizofrenii?

Ocenia się, że dobrą odpowiedź na leczenie uzys­kuje 40–50% pacjentów, częściową poprawę osiąga kolejne 30–40%, co oznacza, że ok. 20% chorych nie reaguje na zastosowaną terapię – tak mówią dane sprzed kilkunastu lat [14]. Obecnie szacuje się, że lekoopornych chorych ze schizofrenią może być nawet 34% [15]. Najbardziej kompleksowa definicja lekooporności została zaproponowana przez International Psychopharmacology Algorithm Project (IPAP, http://www.ipap.org). Kryteria IPAP to:
1) brak okresu dobrego funkcjonowania w ciągu ostatnich 5 lat,
2) nieskuteczne leczenie co najmniej dwoma lekami przeciwpsychptycznymi z dwóch różnych klas chemicznych stosowanymi przez co najmniej 4–6 tygodni w dawkach odpowiadających ≥ 400 mg chloropromazyny lub 5 mg rysperydonu,
3) umiarkowane do ciężkiego nasilenie objawów psychopatologicznych:
objawy pozytywne, negatywne, poznawcze,
zaburzenia nastroju,
zachowania lub myśli suicydalne,
zachowania agresywne.
Powszechnie przyjętym kryterium odpowiedzi na leczenie jest redukcja o ≥ 20% nasilenia objawów w wybranej skali klinicznej, np. PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) lub BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale).
Wydaje się, że biologiczne podstawy lekooporności są niejednorodne i poszczególne populacje pacjentów lekoopornych różnią się między sobą – oprócz hipersensytyzacji receptorów dopaminergicznych istnieją różne inne koncepcje lekooporności w schizofrenii, takie jak zaburzenia dotyczące glutaminianu, stan zapalny i stres oksydacyjny oraz rozregulowanie gospodarki serotoniną. Tym samym nie ma jednej skutecznej recepty.
Stosowanie leczenia skojarzonego jest jedną ze strategii postępowania w schizofrenii lekoopornej.

Czy zastosowanie olanzapiny w formie ODT może się przełożyć na zwiększenie skuteczności leczenia?

Pamiętajmy, że oprócz lekooporności rzeczywistej istnieje także lekoopornośc rzekoma, czyli brak skuteczności leczenia niewynikający z braku reakcji na lek, tylko z faktu nieregularnego leczenia, zmniejszenia dawki lub odstawienia leków przez samego pacjenta. Z uwagi na to, że zastosowanie formy ODT wpływa pozytywnie na współpracę z pacjentem i pozwala na szybsze zaobserwowanie efektu terapeutycznego, wydaje się, że w wielu sytuacjach klinicznych, gdy nie obserwujemy oczekiwanych efektów terapii, powinniśmy zmienić formę leku ze standardowych tabletek na formę rozpuszczalną w jamie ustnej, aby zweryfikować, czy naszym problemem nie jest właśnie niewystarczająca współpraca pacjenta w leczeniu.

Piśmiennictwo