Large endometrial polyp with endometrial cancer degeneration filling the uterine cavity: a case report and literature review

1I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej Instytutu Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi;
dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Jacek Suzin
2II Klinika Ginekologii Instytutu Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi;
kierownik prof. dr hab. med. Andrzej Palatyński
3Klinika Patologii Ciąży Instytutu Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi;
kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Urszula Kowalska-Koprek
4Szpital im. Rydygiera w Łodzi; ordynator: dr. n. med. Janusz Lasota

Polipy endometrialne można uwidocznić podczas badania ultrasonograficznego jako hiperechogeniczne twory wyrastające ponad linię endometrium do jamy macicy [1, 2]. Histologicznie polipy endometrialne zbudowane są w różnych proporcjach z gruczołów podścieliska, naczyń krwionośnych i pokryte są nabłonkiem [1–3]. Mogą one występować w różnej liczbie i być różnej wielkości. Często ich występowaniu towarzyszą objawy kliniczne, z których najczęstszymi są nieprawidłowe krwawienia z jamy macicy [2, 4, 5]. Uważa się, że o ile przy występowaniu tych objawów u kobiet pomiędzy 20.–40. rokiem życia częstość rozpoznawania polipów endometrialnych wynosi 6–10%, to już u kobiet w wieku okołomenopauzalnym z tymi objawami jest to 20–30% [1, 4]. Nierzadkie jest jednak rozpoznawanie polipów endometrium u bezobjawowych kobiet po 50. roku życia podczas kontrolnego badania ultrasonograficznego [2, 6].
Zobrazowanie w ultrasonografii, czy też w histeroskopii polipów endometrialnych uważane jest za czynnik ryzyka raka endometrium [3, 4, 6, 7]. Ryzyko transformacji nowotworowej jest szacowane na 0,45–1,5% [1, 5]. Uważa się, że prawdopodobieństwo złośliwego charakteru zmiany rośnie u kobiet wraz z wiekiem oraz u pacjentek stosujących Tamoxifen [8]. Także w przypadkach polipów dużych i bardzo dużych jest ono podwyższone [5, 6, 8, 9]. Opisywany poniżej przypadek przedstawia sytuację potwierdzającą tę opinię.


Opis przypadku


Chora Z.P., lat 79, została przyjęta do kliniki 29.05.2003 r. z powodu nawracających od 7 mies. plamień z dróg rodnych, w 29 lat po menopauzie z rozpoznaniem: haematometra, uterus myomatosus. W wywiadzie 2 porody fizjologiczne i 1 operacja – usunięcie wyrostka robaczkowego przed 9 laty. Bez istotnych chorób internistycznych. Uprzednio diagnozowana z tych samych powodów przed 5 mies. Wyłyżeczkowano wówczas jamę macicy nie stwierdzając cech patologicznego rozrostu.
Po przyjęciu do kliniki przeprowadzono dalszą diagnostykę, w tym badanie kliniczne, w którym stwierdzono powiększony, miękki trzon macicy bez zmian w przydatkach. W ultrasonografii stwierdzono trzon macicy w przodozgięciu o wymiarach 76 x 70 x 77 mm ze strukturą wewnętrzną o dużym wysyceniu o średnicy 62 mm. W rzucie przydatków obustronnie zmian patologicznych nie zobrazowano. Celem ustalenia charakteru guza zakwalifikowano chorą do diagnostycznego wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy. W pobranym tą drogą materiale tkankowym rozpoznano histopatologicznie strzępy endometrium oraz endocervix bez cech patologicznego rozrostu. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego usunięcia macicy wraz z przydatkami, który wykonano bez powikłań. Wynik badania histopatologicznego z usuniętej macicy: adenocarcinoma endometriogenes. G-2. Excisio completa. Macica 13 x 8 x 7,5 cm z polipem wypełniającym jamę o wymiarach 9,5 x 6 x 6 cm. Utkanie nowotworu obejmuje część polipa 4 x 2 x 2 cm bez naciekania miometrium u podstawy szypuły. Ujście wewnętrzne kanału szyjki i okolice ujść jajowodów wolne od nowotworu. Przebieg pooperacyjny bez powikłań, pacjentkę wypisano do domu w 7. dobie po operacji z zaleceniem zgłoszenia się do ośrodka onkologicznego.


Dyskusja


Chociaż częstość występowania polipów endometrialnych w całej populacji kobiet jest bardzo wysoka i bliska 25%, proces transformacji złośliwej w ich obrębie nadal pozostaje zagadką [2]. W literaturze dostępnych jest wiele publikacji, opisujących zależności pomiędzy obecnością polipów wewnątrz jamy macicy, hiperplazją i rakiem gruczołowym endometrium [4, 7]. Uważa się, że zmiany te mogą zachodzić pierwotnie w polipie, lub mogą być one zmianami wtórnymi [1]. Według Anastasiadisa i wsp. kryteriami, które pozwalają na rozpoznanie pierwotnej transformacji nowotworowej polipa endometrialnego jest łagodny charakter podstawy polipa i otaczającego go endometrium i obecność ogniska raka w łączności z powierzchnią polipa [1]. Na tej podstawie można by wnioskować o pierwotnej przemianie nowotworowej w opisywanym polipie.
Przedstawiony bardzo rzadki przypadek olbrzymiego polipa endometrialnego prezentuje trudności diagnostyczne, jakie mogą być związane z obecnością nietypowego ze względu na wielkość polipa wewnątrz jamy macicy. Nie można tu było wykonać histeroskopii, która w większości przypadków – co podkreśla Wierzbowski i wsp. oraz inni autorzy, bardzo zbliża nas do postawienia właściwego rozpoznania [4, 7, 10]. W prezentowanym przypadku po ultrasonograficznym stwierdzeniu podejrzanej zmiany wypełniającej jamę macicy wykonano 2-krotnie zabiegi frakcjonowanego łyżeczkowania. Nie pozwoliły one jednak na rozpoznanie mającej miejsce transformacji nowotworowej. Zastosowano leczenie operacyjne polegające na usunięciu macicy oraz obustronnie przydatków. Wynik badania histopatologicznego uzyskanego materiału potwierdził słuszność wybranego sposobu leczenia.


Wnioski


1. Diagnostyka charakteru klinicznego dużych polipów endometrium napotyka na duże trudności.
2. W wątpliwych przypadkach postępowaniem z wyboru jest zabieg operacyjny.


Piśmiennictwo


1. Aastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, et al. Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal uterine bleeding. Eur J Gynecol Oncol 2000; 21 (2): 180-3.
2. Savelli L, De Iako P, Santini D, et al. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 2003; 188 (4): 927-31.
3. Armenia CS. Sequential relationship between endometrial polyps and carcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 1967; 30 (4): 524-9.
4. Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 317-320.
5. Salm R. The incidence and significance of early carcinomas in endometrial polyps. J Path 1972; 108: 47-53.
6. Patsner B. Late recurrence of a uterine clear cell adenocarcinoma confined to an endometrial polyp: case report. Eur J Gynecol Oncol 1998; 19 (6): 522-3.
7. Carcangiu ML, Tan LK, Chambers JT. Stage IA uterine serous carcinoma. Am J Surg Pathol 1997; 21 (12): 1507-14.
8. Ramondetta LM, Sherwood JB, Dunton CJ, et al. Endometrial cancer in polyps associated with tamoxifen use. Am J Obstet Gynecol 1999; 180 (2): 340-341.
9. Gupta JK. The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 182-3.
10. Wierzbowski T, Gottwald L, Bieńkiewicz A et al. Histeroskopowa ocena błony śluzowej macicy u pacjentek po menopauzie z krwawieniem z dróg rodnych. Gin Pol 2003; 74 (9): 892-6.

Adres do korespondencji
dr n. med. Krzysztof Strużycki
I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej
Instytutu Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Wileńska 37
94-029 Łódź