Onkologiczne skutki immunosupresji

Wstęp

Wprowadzenie leków immunosupresyjnych umożliwiło rozwój transplantologii, dzięki czemu możliwe jest przeszczepienie niektórych narządów, co ratuje wielu ludziom życie bądź znacznie poprawia jego jakość [1–3]. Takie osoby muszą jednak najczęściej przyjmować leki immunosupresyjne do końca życia, co wiąże się z wieloma poważnymi konsekwencjami, takimi jak zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji, chorób sercowo-naczyniowych oraz różnego rodzaju nowotworów złośliwych [1–3]. Uważa się, że u biorców nerki stosowanie leków immunosupresyjnych zwiększa ok. 3–5-krotnie ryzyko wystąpienia nowotworu w porównaniu z populacją ogólną, a ryzyko to wzrasta proporcjonalnie do czasu stosowania leków immunosupresyjnych i wynosi odpowiednio 1% po roku, 10% po 5 latach i 20% po 10 latach immunosupresji [1, 2]. W nowotworzeniu znaczenie ma nie tylko czas stosowania tych leków, lecz także liczba, dawki, rodzaj leków oraz leczenie immunosupresyjne przed transplantacją. Do czynników ryzyka rozwoju nowotworów po przeszczepie nerki należą także: wiek powyżej 35 lat, płeć męska, rasa biała, palenie papierosów, ekspozycja na promieniowanie słoneczne, nadużywanie środków analgetycznych, uwarunkowania genetyczne, środowiskowe i geograficzne [2].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie opisu przypadku guza krtani u 24-letniego pacjenta, który wystąpił rok po rozpoczęciu stosowania leków immunosupresyjnych.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 24, został przyjęty do Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w trybie planowym z powodu guza krtani. W wywiadzie stwierdzono zespół hemolityczno-mocznicowy w wieku niemowlęcym (wówczas dializowany otrzewnowo), niewydolność nerek w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek (KZN; w biopsji nerki w 1999 r. – mezangialne KZN), stan po przeszczepieniu nerki od dawcy zmarłego (31 marca 2018 r.), cukrzycę potransplantacyjną, nadciśnienie tętnicze i wtórną nadczynność przytarczyc. Z czynników ryzyka nowotworzenia u pacjenta wykazano: przyjmowanie leków immunosupresyjnych (metyloprednizon w dawce 1 × 4 mg, mykofenolan mofetylu w dawce 2 × 750 mg, takrolimus w dawce 1 × 6 mg), palenie papierosów od ok. 5 lat, dodatni wywiad onkologiczny – babcia pacjenta zmarła z powodu raka tarczycy w wieku 48 lat.
Ponadto mężczyzna zgłaszał występujący od 3 miesięcy ból gardła leczony zachowawczo za pomocą leków OTC. Około 1,5 miesiąca później pojawiła się odynofagia. Włączono doustnie antybiotyki: 2 razy amoksycylinę i spiramycynę. Z powodu braku poprawy lekarz rodzinny skierował pacjenta do laryngologa, gdzie po wykonaniu fiberoskopii stwierdzono guz krtani (podejrzenie włókniaka nagłośni). Pacjent został przekierowany do kliniki w celu pobrania wycinka z guza krtani.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono fetor ex ore. W laryngoskopii pośredniej wykazano guz obejmujący dołek językowo-nagłośniowy po stronie prawej, językową powierzchnię nagłośni oraz naciekający nasadę języka po stronie prawej. Po przygotowaniu u pacjenta wykonano mikrolaryngoskopię wg Kleinsassera. Pobrano wycinki z guza krtani do badania śródoperacyjnego i rutynowego badania histopatologicznego. W badaniu śródoperacyjnym stwierdzono fragmenty błony śluzowej pokryte nabłonkiem paraepidermoidalnym z owrzodzeniem i ziarniną zapalną, bez cech atypii, ponadto masy martwicze. W celu wykluczenia gruźlicy przeprowadzono test Quanti FERON-TB Gold. Wynik był ujemny (ryc. 1, 2).
W czasie hospitalizacji u mężczyzny wykonano badanie rentgenograficzne (RTG) klatki piersiowej, w którym wykazano w obu polach płucnych dość liczne, okrągłe cienie wielkości do 15 mm po stronie lewej oraz do 10 mm po stronie prawej – meta susp. Przeprowadzono również badanie metodą tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej z kontrastem, które potwierdziło obecność ognisk przerzutowych w miąższu płucnym (ryc. 3, 4).
Rutynowe badanie histopatologiczne również nie wykazało obecności komórek nowotworowych, dlatego pacjent po kilku tygodniach został ponownie przyjęty do kliniki w celu pobrania nowego wycinka z guza. Tym razem badanie śródoperacyjne wykazało, że wśród komórek nacieku zapalnego obecne są komórki z cechami atypii, a badanie immunohistochemiczne, że jest to agresywny chłoniak o typie rozlanego chłoniaka z dużych komórek B. Pacjent został skierowany na Oddział Hematologii w celu dalszego leczenia.

Podsumowanie

Leki immunosupresyjne znacznie zmniejszyły ryzyko odrzucenia przeszczepionego narządu, jednak wraz z czasem ich stosowania zwiększa się ryzyko rozwoju nowotworu [1–5]. U osób stosujących leki immunosupresyjne nowotwory rozwijają się w młodszym wieku, mają bardziej agresywny przebieg oraz częściej występują mnogo [2]. Dlatego tak ważne są badania profilaktyczne u biorców narządów [3].

Piśmiennictwo

1. Płużański A, Badurak P, Krzakowski M. Nowotwory po przeszczepieniu narządów. Onkol Prakt Klin 2010; 6: 53-61.
2. Durlik M. Nowotwory u biorców przeszczepu nerkowego – rola zakażeń wirusowych i leczenia immunosupresyjnego. Postep Nauk Med 2009; 10: 827-33.
3. Faustino ISP, Fernandes DT, Santos-Silva A, et al. Oral carcinoma development after 23 years of renal transplantation. Autops Case Rep 2019; 9: e2019112.
4. Fu Y, Liao C, Cui K, et al. Antitumor pharmacotherapy of colorectal cancer in kidney transplant recipients. Ther Adv Med Oncol 2019; 11: 1758835919876196.
5. Wu C, Shapiro R. Post-transplant malignancy: reducing the risk in kidney transplant recipients. Expert Opin Pharmacother 2011; 12: 1719-29.

Adres do korespondencji:

Marta Pietraszek
Katedra i Klinika Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznań
tel.: +48 61 869 13 97
e-mail: pietm@o2.pl