Onkonefrologia: dekalog
Autor: Marta Koblańska
Data: 11.01.2017
Źródło: MK
W leczeniu choroby nowotworowej nie wolno zapominać o nerkach i nefrotoksycznym działaniu chemio- i radioterapii. Zawsze należy leczyć ból choć nie opioidami. Jaki jest dekalog onkonefrologii? O tym prof. dr hab. Beata Naumnik z I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
Prof. Naumnik postawiła 10 pytań, na które odpowiedź powinni znajdować lekarze zajmujący się chorym onkologicznie z chorobą nerek. To: Jak zapobiec AKI/PCHN u pacjenta z nowotworem ? Czy można wyeliminować nefrotoksyczność terapii p/nowotworowej? Objawy paraneoplazji – Jak daleko nefrolog może być wyprowadzony w pole? Nefropatia po terapii radiacyjnej – Czy ten problem ma w ogóle znaczenie? Rak nerki – Czy warto leczyć oszczędnie? Jak terapia nerkozastępcza wpływa na leczenie onkologiczne ? Choroba nowotworowa u pacjentów po tx – Czy są nowe fakty? Skrining nowotworowy u pacjentów ze SNN i po przeszczepieniu – Czy są konkretne wytyczne? Jak leczyć ból u pacjentów z PCHN i chorobą nowotworową? Co jest etyczne a co nie w terapii nerkozastępczej u pacjentów nowotworowych?
Uszkodzenie nerek jest związane z rakiem nerki, ale także nowotworem wątroby, białaczką, spiczakiem mnogim. Przewlekła choroba nerek modyfikuje terapię onkologiczną. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 zwiększa ryzyko raka nerki (HR 2.28) i raka z komórek uroepitalialnych. Schyłkowa niewydolność nerek stanowi bezpośredni czynnik ryzyka raka miąższowego nerki, w tym koreluje tu czas hemodializy. Specyficznymi czynnikami ryzyka dla choroby nowotworowej są m.in. wiek powyżej 65 lat, zastoinowa niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, chemio- i radioterapia. Jaka powinna więc być prewencja? To nawodnienie organizmu, unikanie leków nefrotoksycznych, sposobem jest także stosowanie izoosmolarnych środków kontrastujących. Należy przy tym pamiętać, że nie ma takiej nefropatii, która nie może stanowić maski choroby nowotworowej. Przy czym klasyczne uszkodzenia oraz nefropatie mogą być spowodowane lekami takimi jak interferon, inhibitory mTOR, inhibitory kinazy tyrozynowej, czyli preparatami stosowanymi w leczeniu onkologicznym. Nafropatia może być błoniasta, którą trudno różnicować między postacią pierwotna a wtórna, przy czym tu mogą być pomocne immunoglobuliny i ilość komórek zapalnych. Nefropatia popromienna nie powstaje w wyniku procesu zapalnego, ale jest efektem dawki napromieniania. Tu czynnikiem pomocnym w rozpoznaniu może być niedokrwistość.
Co przemawia za operacją radykalną raka nerki a leczeniem oszczędzającym zdrowe nefrony? Choć operacja oszczędzająca wiąże się z mniejszą liczbą powikłań ostrych, mniejsza liczba zaawansowanych chorób nerek, mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych to jednak przeżycie po leczeniu radykalnym jest dłuższe. Stąd przy decyzji należy brać pod uwagę rokowanie – przy dłuższym lepiej wykonać operację radykalną, bo chory z niej skorzysta, przy krótszym – leczenie oszczędzające szczególnie w razie współchorobowości.
Nowotwory to 2-ga co do częstości przyczyna zgonów z czynnym przeszczepem. Ryzyko nowotworzenia jest 2-4 x częstsze po tx niż w odnośnej populacji. Nowotwory po tx w stosunku do populacji ogólnej są bardziej agresywne i mają wyższą śmiertelność (dzieci 15-30 x, starsi 2x). Stąd konieczny jest screening, a terapia choroby nowotworowej po tx wymaga minimalizacji immunosupresji lub jej odstawienia (mięsak Kaposiego), protokołu opartego na inhibitorze mTOR (raki skóry m in. kolczystokomórkowy, mięsak Kaposiego), właściwej diagnostyki i zastosowania protokołu terapeutycznego choroby nowotworowej.
Jaki więc dekalog postępowania proponuje prof. Naumnik? To wskazówki: zawsze stosuj prewencję AKI u pacjenta z chorobą nowotworową, pamiętaj o nefrotoksyczności chemioterapii, pamiętaj o objawach paraneoplazji, dostosuj dawkę radiacji – strzeż się nefropatii popromiennej, w raku nerki uważnie przemyśl rodzaj leczenia chirurgicznego, u pacjenta dializowanego z nowotworem stosuj chemioterapię z należytą rozwagą, pamiętaj o wyjątkowej agresywności nowotworów po przeszczepieniu, nie zaniedbuj screeningu nowotworowego u pacjentów leczonych nerkozastępczo, walcz z bólem w każdej sytuacji, ponad wszystko – ROZMAWIAJ Z PACJENTEM.
Uszkodzenie nerek jest związane z rakiem nerki, ale także nowotworem wątroby, białaczką, spiczakiem mnogim. Przewlekła choroba nerek modyfikuje terapię onkologiczną. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 zwiększa ryzyko raka nerki (HR 2.28) i raka z komórek uroepitalialnych. Schyłkowa niewydolność nerek stanowi bezpośredni czynnik ryzyka raka miąższowego nerki, w tym koreluje tu czas hemodializy. Specyficznymi czynnikami ryzyka dla choroby nowotworowej są m.in. wiek powyżej 65 lat, zastoinowa niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, chemio- i radioterapia. Jaka powinna więc być prewencja? To nawodnienie organizmu, unikanie leków nefrotoksycznych, sposobem jest także stosowanie izoosmolarnych środków kontrastujących. Należy przy tym pamiętać, że nie ma takiej nefropatii, która nie może stanowić maski choroby nowotworowej. Przy czym klasyczne uszkodzenia oraz nefropatie mogą być spowodowane lekami takimi jak interferon, inhibitory mTOR, inhibitory kinazy tyrozynowej, czyli preparatami stosowanymi w leczeniu onkologicznym. Nafropatia może być błoniasta, którą trudno różnicować między postacią pierwotna a wtórna, przy czym tu mogą być pomocne immunoglobuliny i ilość komórek zapalnych. Nefropatia popromienna nie powstaje w wyniku procesu zapalnego, ale jest efektem dawki napromieniania. Tu czynnikiem pomocnym w rozpoznaniu może być niedokrwistość.
Co przemawia za operacją radykalną raka nerki a leczeniem oszczędzającym zdrowe nefrony? Choć operacja oszczędzająca wiąże się z mniejszą liczbą powikłań ostrych, mniejsza liczba zaawansowanych chorób nerek, mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych to jednak przeżycie po leczeniu radykalnym jest dłuższe. Stąd przy decyzji należy brać pod uwagę rokowanie – przy dłuższym lepiej wykonać operację radykalną, bo chory z niej skorzysta, przy krótszym – leczenie oszczędzające szczególnie w razie współchorobowości.
Nowotwory to 2-ga co do częstości przyczyna zgonów z czynnym przeszczepem. Ryzyko nowotworzenia jest 2-4 x częstsze po tx niż w odnośnej populacji. Nowotwory po tx w stosunku do populacji ogólnej są bardziej agresywne i mają wyższą śmiertelność (dzieci 15-30 x, starsi 2x). Stąd konieczny jest screening, a terapia choroby nowotworowej po tx wymaga minimalizacji immunosupresji lub jej odstawienia (mięsak Kaposiego), protokołu opartego na inhibitorze mTOR (raki skóry m in. kolczystokomórkowy, mięsak Kaposiego), właściwej diagnostyki i zastosowania protokołu terapeutycznego choroby nowotworowej.
Jaki więc dekalog postępowania proponuje prof. Naumnik? To wskazówki: zawsze stosuj prewencję AKI u pacjenta z chorobą nowotworową, pamiętaj o nefrotoksyczności chemioterapii, pamiętaj o objawach paraneoplazji, dostosuj dawkę radiacji – strzeż się nefropatii popromiennej, w raku nerki uważnie przemyśl rodzaj leczenia chirurgicznego, u pacjenta dializowanego z nowotworem stosuj chemioterapię z należytą rozwagą, pamiętaj o wyjątkowej agresywności nowotworów po przeszczepieniu, nie zaniedbuj screeningu nowotworowego u pacjentów leczonych nerkozastępczo, walcz z bólem w każdej sytuacji, ponad wszystko – ROZMAWIAJ Z PACJENTEM.
