Operacje neurootologiczne w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Wprowadzenie

Neurootologia jest subspecjalizacją w zakresie otorynolaryngologii, która obejmuje patologie z pogranicza otologii i neurochirurgii. Zajmują się nią wyspecjalizowane zespoły złożone z otolaryngologów i neurochirurgów. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu w ramach takiego zespołu prowadzone są badania i leczeni chorzy z patologiami obejmującymi kość skroniową i podstawę czaszki linii bocznej. Zespół ten zajmuje się leczeniem usznopochodnych powikłań wewnątrzczaszkowych, operacjami guzów kąta mostowo-móżdżkowego, konfliktami naczyniowo--nerwowymi, leczeniem operacyjnym usznopochodnych płynotoków płynu mózgowo-rdzeniowego, przyzwojakami kości skroniowej oraz implantami pniowymi w przypadku głuchoty związanej z uszkodzeniem nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Od 1995 r. w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu leczono operacyjnie 64 chorych z patologiami linii bocznej podstawy czaszki.

Usznopochodne ropnie mózgowia

Od ponad 50 lat patologia ta jest w kręgu zainteresowania pracowników poznańskiej kliniki (Zakrzewski, Szmeja, Szyfter). W tym czasie zmieniały się metody diagnostyczne i lecznicze. Wprowadzono nowe metody obrazowania (angiografia w latach 50. i 60., tomografia komputerowa w latach 70. i 80. oraz rezonans magnetyczny od lat 90. ubiegłego wieku) i poprawiono skuteczność antybiotykoterapii (coraz lepsze generacje chemioterapeutyków). Zasady leczenia operacyjnego pozostały niezmienione: jednoczesna operacja ogniska w kości skroniowej i zaopatrzenie chirurgiczne powikłania wewnątrzczaszkowego w trybie nagłym. Od 2008 r. do operacji usznopochodnych ropni mózgowia wprowadzono neuronawigację, która znacznie usprawniła ewakuację treści ropnej z mózgowia. Technika ta ma szczególne znaczenie w przypadku ropni umiejscowionych w pewnej odległości od ogniska pierwotnego w kości skroniowej i ograniczyła do jednego nakłucia ropnia skuteczną jego ewakuację. Od 15 lat nie zanotowano żadnego zgonu w przebiegu tej potencjalnie śmiertelnej patologii. Od 1953 r. operowano 103 pacjentów z usznopochodnym ropniem mózgowia. W tabeli 1. przedstawiono wiek i płeć chorych, patologię w kości skroniowej oraz lokalizację zmiany.

Dane przedstawione w tabeli 2. dotyczą stanu neurologicznego przy przyjęciu, który obok wprowadzenia nowych technik diagnostycznych i nowocześniejszych antybiotyków ma kluczowe znaczenie dla wyników leczenia (ryc. 1.).

W przypadku ropnia płata skroniowego oddalonego od ogniska pierwotnego precyzyjne nakłucie zmiany poprzez dostęp transmastoidalny (poprzez pokrywkę jamy bębenkowej) jest niezwykle trudny ze względu na niezmienioną najczęściej oponę mózgowo-rdzeniową i trudną do przewidzenia trajektorię igły punkcyjnej. Neuronawigacja pozwala ustalić szczegółową lokalizację w stosunku do anatomicznych punktów orientacyjnych w kości skroniowej, śródoperacyjnie zaplanować trajektorię igły oraz utrzymać ją w zadanej pozycji (środek ropnia) aż do czasu całkowitego opróżnienia z treści ropnej bez uszkadzania ścian ropnia i otaczającej go tkanki mózgowej.

Guzy kąta mostowo-móżdżkowego

Najczęstszą patologią tej okolicy jest nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego nazywany w piśmiennictwie również osłoniakiem nerwu przedsionkowego. Najczęściej bowiem część przedsionkowa nerwu stanowi punkt wyjścia nowotworu. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w leczeniu tego schorzenia wykorzystuje się dostęp tylnozatokowy i przezbłędnikowy. Do leczenia operacyjnego kwalifikowani są chorzy z guzem przekraczającym 15–17 mm w największym wymiarze lub z guzem wykazującym tendencje wzrostowe w kolejnych badaniach obrazowych. Mniejsze guzy są pod ścisłą obserwacją (ocena audiologiczna i badania obrazowe).

Pacjenci przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego podawani są badaniom audiometrycznym, ocenie narządu równowagi oraz ocenie czynności nerwu twarzowego (w skali House’a i Brackmanna).

Po leczeniu operacyjnym czynność nerwu twarzowego oceniono w kilku etapach (bezpośrednio po wybudzeniu, w dniu zwolnienia ze szpitala, 3 i 12 mies. po operacji) (tab. 3.).

Leczenie operacyjne usznego płynotoku płynu mózgowo-rdzeniowego

Płynotok uszny jest rzadką patologią. Najczęściej pojawia się po leczeniu operacyjnym w obrębie kości skroniowej oraz po urazach podstawy czaszki. Stanowi zawsze zagrożenie życia z powodu możliwości powstania na drodze wstępującej zapalenia opon mózgowo- -rdzeniowych, które jest potencjalnie śmiertelne. W leczeniu tej nieprawidłowości na szczególną uwagę zasługują identyfikacja miejsca wypływu płynu oraz sposób zaopatrzenia. Mimo istniejących schematów postępowania w leczeniu płynotoków po operacjach guzów kąta (drenaż lędźwiowy, drenaż rany i opatrunek uciskowy oraz leki odwadniające czy rewizja rany pooperacyjnej), terapia ta nie zawsze jest skuteczna. W rzadkich przypadkach może wystąpić łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, które doprowadza do uporczywych nawrotów wycieku. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w leczeniu tych chorych do zamknięcia płynotoku wykorzystuje się następujące metody:

1) klejenie opony za pomocą szybko wiążących klejów typu BioGlue przygotowanych do natychmiastowego użycia w ampułkostrzykawkach;

2) kombinacja klejów tkankowych i powięzi z mięśnia skroniowego;

3) preparaty Tach^oComb i TachoSil nakładane lub nakładane i podkładane w obrębie ubytku opony twardej;

4) obliteracja przestrzeni powietrznych kości skroniowej za pomocą tkanki tłuszczowej pobranej z dołu biodrowego, za pomocą płata mięśnia skroniowego;

5) zamknięcie trąbki Eustachiusza kowadełkiem oraz fragmentem mięśnia skroniowego i jego powięzi;

6) petrosektomia boczna z obliteracją.

W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej leczono operacyjnie 4 chorych z powodu płynotoku usznopochodnego. W tabeli 4. przedstawiono przyczynę płynotoku płynu mózgowo-rdzeniowego i miejsce jego wypływu, natomiast w tabeli 5. metodę zaopatrzenia każdego z chorych z uwzględnieniem materiałów użytych podczas operacji.

Leczenie głuchoty metodą implantów pniowych

Leczenie głuchoty stanowi wyzwanie dla wielospecjalistycznego zespołu złożonego z audiologów, otologów, neurofizjologów i logopedów. Od 50 lat leczenie to prowadzi się przy użyciu implantów ślimakowych z dużym sukcesem (jeżeli dzieci urodzone głuche wcześnie mają wszczepione implanty i są odpowiednio rehabilitowane, mogą uczęszczać do zwykłej szkoły). Warunkiem powodzenia tej terapii jest zachowana sprawność nerwu ślimakowego. Istnieją jednak sytuacje, gdzie ten warunek nie jest spełniony. Są to najczęściej chorzy z obustronnymi nerwiakami nerwu przedsionkowo-ślimakowego w przebiegu neurofibromatozy typu II (po leczeniu operacyjnym). Odrębne grupy pacjentów stanowią dzieci z aplazją nerwu VIII i chorzy po urazach podstawy czaszki z przerwaniem ciągłości nerwu przedsionkowo-ślimakowego w przewodzie słuchowym wewnętrznym. Dla tych pacjentów jedyną szansą na przywrócenie bodźców słuchowych jest zaprotezowanie implantem pniowym. Implant pniowy (elektrodę) umieszcza się chirurgicznie w zachyłku bocznym komory IV z dostępu tylnozatokowego lub przezbłędnikowego. Pozostałe elementy implantacji są analogiczne do wszczepów ślimakowych.

W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu zaimplantowano wszczep pniowy u 4 pacjentów. W 3 przypadkach była to operacja połączona z usunięciem nerwiaka nerwu przedsionkowo-ślimakowego (pacjenci z NF2). Jednego chorego ze złamaniem podstawy czaszki operowano, zakładając wszczep pniowy przez dostęp tylnozatokowy. U wszystkich chorych uzyskano poczucie dźwięku, które wspomagane umiejętnością czytania z ust wzmacniało ich możliwości komunikacji.

Diagnostyka i leczenie napadowego kurczu połowy twarzy i neuralgii nerwu trójdzielnego

Pierwotny napadowy kurcz połowy twarzy i pierwotna neuralgia nerwu trójdzielnego są najczęściej wywołane przez ucisk naczyń krwionośnych na korzenie i pnie nerwów w kącie mostowo-móżdżkowym. Diagnostyka tych chorób wymaga, poza oceną otoneurologiczną, obrazowania za pomocą magnetycznego rezonansu jądrowego w odpowiednich sekwencjach (FIESTA, CISS). Ważna jest korelacja jednostronnych objawów z wynikami badań obrazowych, ponieważ identyfikacja naczynia krzyżującego nerw trójdzielny i twarzowy nie wystarcza do ustalenia rozpoznania i kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Istotne jest również odróżnienie napadowego kurczu połowy twarzy od różnego rodzajów tików o nieznanej etiologii. W przypadku neuralgii nerwu trójdzielnego należy wykluczyć inne przyczyny bólu twarzoczaszki.

Leczenie operacyjne za pomocą dekompresji mikrochirurgicznej zostało zaproponowane przez Jannetę, ale rozpowszechnione dopiero po pojawieniu się rezonansu magnetycznego, którego rozdzielczość pozwalała na dostrzeżenie ucisku na nerw spowodowany przez naczynia krwionośne. Drugim elementem popularyzującym te zabiegi jest wprowadzenie endoskopii do śródoperacyjnej oceny struktur kąta mostowo-móżdżkowego. Pozwoliło to zredukować kraniotomię, ograniczyć retrakcję móżdżku oraz dokonać lepszej oceny miejsca konfliktu [najczęściej strefa REZ (root entry-exit zone)].

W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu operowano 5 chorych z powodu napadowego kurczu połowy twarzy. Leczenie operacyjne poprzedziła diagnostyka obrazowa (rezonans magnetyczny z sekwencją Fiesta) potwierdzająca anatomiczne podłoże konfliktu naczyniowo-nerwowego (tab. 6.).

Wyniki leczenia

Trwałą poprawę po leczeniu operacyjnym stwierdzono u 3 chorych, poprawę i zmniejszenie częstości wystąpienia napadów u 1 chorego i brak poprawy u 1 chorego. Nie zaobserwowano poważniejszych powikłań w okresie okołooperacyjnym.

Wyniki leczenia operacyjnego przyzwojaków kości skroniowej

W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu leczono operacyjnie 25 chorych z powodu przyzwojaka kości skroniowej. Większość stanowili pacjenci z postacią bębenkową przyzwojaka. Chorych tych kwalifikowano do operacji tympanoplastycznych z dostępu przezprzewodowego, a w niektórych podwójnego (z otwarciem wyrostka sutkowatego). U wszystkich osób uzyskano bardzo dobrą czynność nerwu twarzowego. Nie stwierdzono pogorszenia odbiorczego słuchu. Pacjenci nie byli podawani embolizacji przedoperacyjnej z powodu dużego ryzyka niedowładu nerwu twarzowego.

Pięciu chorych z guzami wywodzącymi się z opuszki żyły szyjnej operowano po wykonaniu embolizacji. U 3 chorych wykonano dostęp wg Fischa typ A, a u 2 z guzami penetrującymi na szyję – dostęp szyjno-skroniowy. W każdym przypadku zachowano czynność nerwu twarzowego.

Piśmiennictwo

 1. Borucki L, Szyfter W, Wróbel M, Sosnowski P. Konflikty naczyniowo-nerwowe. Otolaryngol Pol 2006; 60: 809-15.  

2. Borucki L, Szyfter W, Leszczyńska M. Mikroskopia i endoskopia kąta mostowo-móżdżkowego z dostępu tylno-zatokowego. Otolaryngol Pol 2004; 58: 509-15.  

3. Briner HR, Linder TE, Pauw B, Fisch U. Long-term results of surgery for temporal bone paragangliomas. Laryngoscope 1999; 109: 577-83.  

4. Browne JD, Fisch U, Valavanis A. Surgical therapy of glomus vagale tumors. Skull Base Surg 1993; 3: 182-92.  

5. Cacès F, Chays A, Magnan J. [Results of treatment of hemifacial spasm by surgical and endoscopic neurovascular decompression. Analysis of 60 records]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1996; 113: 119-31.  

6. Hitselberger WE, House WF. Surgical approaches to acoustic tumors. Arch Otolaryngol 1966; 84: 286-91.  

7. House WF, Hitselberger WE. The neuro-otologist's view of the surgical management of acoustic neuromas. Clin Neurosurg 1985; 32: 214-22.  

8. House JL, Hitselberger WE, House WF. Wound closure and cerebrospinal fluid leak after translabyrinthine surgery. Am J Otol 1982; 4: 126-8.  

9. House WF, Belal A Jr. Translabyrinthine surgery: anatomy and pathology. Am J Otol 1980; 1: 189-98.

10. Shelton C, Hitselberger WE, House WF, Brackmann DE. Hearing preservation after acoustic tumor removal: long-term results. Laryngoscope 1990; 100.

11. Szmeja Z, Kulczynski B, Grzymislawski M, Wojtowicz J. [Otogenic brain abscesses in a patient sample of the otolaryngology clinic of the Poznan Medical Academy 1953-1984]. HNO 1988; 36:502-6.

12. Szyfter W, Kruk-Zagajewska A, Borucki Ł. Wyniki leczenia 101 ropni mózgowia na przestrzeni 56 lat. Otolaryngol Pol 2011; 65: 88-96.

Adres do korespondencji:

dr n. med. Łukasz Borucki

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

ul. Przybyszewskiego 49

60-355 Poznań

tel.: +48 61 8691 387

faks: +48 61 8691 690

e-mail: Lukasz.borucki@interia.pl