Opieka szpitalna nad pacjentami z chorobami skóry w Polsce – charakterystyka hospitalizacji i pacjentów

Introduction

About 20% of the general population suffer from skin diseases, the treatment of which is mainly provided in outpatient facilities. Nonetheless, some patients with more complicated or severe skin diseases require admission to hospital. The relative frequency of different skin diseases requiring inpatient care may vary in different geographic regions [1–8]. Recent studies on inpatient dermatology mainly come from tertiary referral hospitals in Australia, Brazil, Lebanon, Eastern India and Nepal [1–5]. There are only a few studies that have been published in European countries, none of which relates to the last decade [9–12]. Advances in therapeutic modalities, improved outpatient services and different endpoints for discharge have considerably changed the trends in dermatology care. The United States and the United Kingdom have reported a reduction in the number of institutions with dedicated dermatology beds [9, 13–15]. Although dermatologists continue to provide consultative services for hospitalized patients, many academic dermatology centers across the United States no longer provide primary hospital care [16]. Over the last few decades, an increasing proportion of skin diseases have come to be managed by non-dermatologists. Several studies point out the inadequacies of knowledge in relation to dermatological conditions among non-dermatologists [17–22]. Dermatologic inpatient care may be inadequately and inefficiently provided by non-dermatologists, with a report of up to a 77% rate of misdiagnosis and a potential consequent change of management [17, 19, 20, 23–27]. According to some authors, a correct provisional diagnosis by the referring specialty was most common in cases of infectious diseases, such as cellulitis, tinea pedis, and herpes labialis [18]. In Central Europe and Germany, dermatology has a long tradition as an individual and broad-spectrum field in medicine, with its main focus placed on inpatient care [12]. However, data about inpatient dermatology in this region are not well described.

Objective

The purpose of this study was to identify the 30 most common dermatologic conditions subject to hospitalization and compare those reported by dermatologists versus those reported by non-dermatologists (i.e. internists, pediatricians, rheumatologists, general surgeons, etc.) in Poland. With this knowledge, the authors hope that the assessment of health care needs can be modified to reflect the current epidemiology of cutaneous diseases, thereby improving patient care.

Material and methods

The research was conducted based on data of the Polish National Health Fund (NHF) on hospital health care services in 2018. The database contains information on all medical procedures reported to and gathered by the NHF as well as other data on hospitalizations reported to acquire financing for the treatment. Therefore, data covered all skin-related hospitalizations in Polish public health care facilities. The first step in gathering data used in this paper was to separate all ICD-10 codes that were reported by any dermatology department in 2018 as the main problem treated. Next, the database query was performed concerning all hospitalizations which had those problems or diseases reported as the main reason for hospitalization, regardless of the department. In effect, the skin-related data contained information on over 245,000 hospitalizations (regular and one-day-long). Taking into consideration that data on all skin-related hospitalizations that had been conducted in Poland were collected, statistical tests were not required in most cases. However, the tests were performed when it was necessary to determine whether a part of the population came from a different data generating process. This was the case with regard to the length of stay compared between individual wards.
When comparing the average duration of hospitalization, it was assumed that a minimum length of stay was one day. During the first step of the analysis of the length of hospital stay, the Kruskal-Wallis rank sum test on all data was performed. Based on the calculated value of the test statistic, it could be assumed that the alternative hypothesis was true (p < 0.01) – there were differences between wards. To find out which wards caused the differences, Dunn’s test was conducted. The only pair of ward groups that had insignificant differences were surgical and other ones. As a result of using the Wilcoxon rank sum test to determine the conditions that were subject to different lengths of hospital stay at a dermatology ward compared to all other departments, as many as 23 ICD-10 codes were identified as statistically significant The aim of the next step was to determine which skin conditions were treated differently in dermatology wards. For this purpose, all non-dermatologic wards were combined into one group of wards, and the sample was narrowed down to ICD-10 codes subject to more than 40 hospitalizations. Next, for each of those diseases, the Wilcoxon rank sum test was conducted, in order to group the hospitalizations by the ward in which the patients were treated.
When considering readmissions at the level of ICD-10 codes, the analysis was narrowed down to conditions that resulted in a minimum of 500 hospitalizations and a minimal rate of readmissions of 2%. This step was considered necessary because the variation associated with a low number of observations could make the analysis less relevant and potentially biased. To acquire more insight into the surgical data, the surgical wards were divided into the following categories, based on their specialization code: pediatric, general, oncological and plastic surgery including dermatology wards. All other wards fell into the ‘other’ category for the purpose of this part of the analysis. All the tables included in the study present the 30 most common skin-related ICD-10 codes reported to the NHF in 2018.

Results

Skin conditions accounted for more than 245,000 hospitalizations in Polish public health care facilities. Infections (L03, L02, L05, A46, B08, B02 – 15.9%), and skin tumors (D21, D23, D17, C44) were the most common reasons for hospitalization, constituting over 14.3% of all admissions. They were followed by dermatitis (L20, L23, L27, L30 – 8.3%), psoriasis (L40) (8.2%), urticaria (L50 – 6.1%) and lower extremity ulcers (L97 – 5.5%). Only 24% of all hospital stays were reported in dermatology and venereology wards. The non-dermatology wards were mostly surgical (27% of all admissions), rheumatology (9.6%), internal medicine (6.7%) and pediatric (5%) wards. Table 1 contains data on the number of hospitalizations by ICD-10 code and ward type. Dermatologists mostly treated psoriasis L40 (35.6% of all hospitalizations in this ward), dermatitis (L20, L27, L23, L30 – 23.8%) and lower extremity ulcers (L97 – 10.5%).
Emergency admissions accounted for 44.1% of all hospitalizations under analysis, and 86.5% of all emergency hospitalizations under analysis were reported in non-dermatology departments. Cellulitis and acute lymphangitis (L03) was the most frequent cause of emergency admissions (14,400; 79.53% of all L03 hospitalizations). It was followed by urticaria (L50 – 7,500; 81.66%) and chronic ulcers of the lower limb (L97 – 7,000; 59.17%). Percentages of emergency hospitalizations by ICD-10 code and ward type are shown in table 2. With regard to the dermatology wards, psoriasis (L40) was the main reason for emergency hospitalizations (2,900; 17.4% of all L40 hospitalizations in the dermatology wards). The subsequent most urgent ICD-10 codes were chronic ulcers of the lower limb (L97 – 2,100; 36.3%) and dermatitis due to internally administered substances (L27 – 1,600; 55.9%). Analogous codes for surgical wards were cellulitis and acute lymphangitis (L03 – 13,700; 73.4%), chronic ulcers of the lower limb (L97 – 3,200; 62.6%) and other local infections of the skin and subcutaneous tissue (L08 – 3,000; 28.7%).
As many as 35.42% of all hospitalizations in the analysis were surgical. When narrowed down to dermatology departments, this statistic was 4.73%, compared to 95.3% in all other departments (a total of 100%, departments broken down into dermatological and all other units, i.e. all departments are covered). The number of surgical hospitalizations and their share by ICD-10 code and ward type are provided in table 3. It is worth noting that this table contains information only about the ICD-10 codes that had a significant share of surgical hospitalizations. Surgeons mostly dealt with skin tumors (D21, D23, D17, C44) (44% of all hospitalizations in this ward type) and cellulitis (14%). Almost half of the hospitalizations in these wards were one-day stays (40.7%).
Patients treated in dermatology wards were older than in non-dermatology units (52.3 years vs. 42.8 years respectively, p < 0.001). The average length of stay (ALOS) was 5.1 days, which was longer for patients in non-dermatology wards (p < 0.001). Table 4 shows the ALOS by ICD-10 code in dermatology and other wards. In the case of most of the conditions, the ALOS in the dermatology ward was shorter than in other units. The largest differences can be seen in pressure ulcers (L89), lower extremity ulcers (L97) and scleroderma (M34). In the case of 4.4% of hospitalizations because of any skin condition analyzed in the study, they were followed by readmission to the same hospital within 30 days of discharge. The highest rate of readmission was determined with regard to hospitalization in rheumatology wards (14%) followed by general medicine wards (10.6%). Table 5 contains information about readmissions within 30 days of leaving the hospital. Treatment of psoriasis (L40) and systemic connective tissue disorders (M30, M31, M33) was associated with the highest readmission rates. In dermatology wards, the highest readmission rates were related to dermatopolymyositis (M33), pemphigus (L10) and mycosis fungoides (C84).

Discussion

Data on inpatient dermatology is limited and originates mainly from single hospitals and dermatology departments in non-European countries. A study performed in Sao Paolo revealed that the most frequent admissions were due to eczema/dermatitis (17.5%) and cutaneous infections (15.9%) [2]. Similarly, in an Australian study, the most frequent reason for admission was dermatitis or eczema (37%) and included patients who were admitted for the treatment of secondary infections [1]. The second most frequent reason for admission was for the management of lower extremity ulcers (12%) [1]. Immunobullous disorders, infections, and drug reactions were the most common causes of inpatient admissions in Asian countries [4, 5]. Alopecia areata, psoriatic erythroderma, acute urticaria and vasculitic purpura were the top four diagnoses (85% of hospitalizations) in Lebanon [3]. Some authors suggest that over the last few decades the characteristics of dermatology admissions in Europe have changed significantly [28]. In the UK, the most frequent diagnoses were psoriasis, chronic ulcers and dermatitis, which represented more than 70% of inpatients in the 1970s, 1980s and 1990s [9, 10]. In fact, conditions such as psoriasis have shown a decreased level of admissions, potentially due to biological therapies [28]. Conversely, there has been an increase in the percentage of malignancy, possibly due to a longer life span [28]. In a Spanish study carried out in 2002, a high percentage of surgical dermatology inpatients (37%) due to neoplasms was noted [11]. The next most frequent diagnoses were: infections (15%), psoriasis (10%), other skin diseases (10%), dermatitis (6%) and drug reactions (5%) [11]. A similar profile of skin diseases leading to hospitalization was observed in this analysis. However, the main finding of the study was the high number of inpatients with dermatologic concerns in non-dermatology wards. Non-dermatologists managed 76% (75.8%) of inpatients with cutaneous diseases in Poland. Skin tumors (D21, D23, D17, C44) and cellulitis (L03) were the most common reasons for hospitalization in 2018 (57.6 thousand admissions) and accounted for 23.5% of all hospital stays due to cutaneous conditions. They were managed most frequently by general surgeons (67.1%). One-third of all hospitalizations in the analysis were surgical. Among the most common admissions for surgery were other disorders of the skin and subcutaneous tissue not elsewhere classified, localized swelling, masses and lumps on the skin and subcutaneous tissue, varicose veins of lower extremities with ulcer and inflammation, cutaneous abscesses, furuncle and carbuncle, nail disorders and other congenital malformations of the skin. Non-dermatology wards (mostly pediatric and general medicine wards) reported a significant proportion of emergency admissions due to cellulitis, urticaria, lower extremities ulcers, erysipelas, pressure ulcers, other skin and subcutaneous tissue disorders. Systemic connective tissue diseases were mostly treated by rheumatologists. The diseases most frequently treated by dermatologists were psoriasis (L40 – 35%), dermatitis (L20, L27, L23, L30 – 24%) and lower extremity ulcers (L97 – 11%). The number of hospitalizations with regard to the aforementioned conditions was 1.3 times higher in dermatology wards than in non-dermatology ones. Therefore, the skin conditions that were most frequently reported by dermatologists differed considerably from those indicated by non-dermatologists. Many dermatology wards in Poland, especially regional hospitals in smaller towns, do not offer surgical procedures. Therefore, general practitioners are forced to refer patients who require operative treatment to surgical departments, regardless of the fact that the case is complex due to the surgery itself or because of patient-related factors. In contrast, dermatosurgery is an essential pillar of inpatient treatment, with up to 46% inpatient bed utilization in dermatology wards in western countries [11, 29]. Nonetheless, in 2012, the patients hospitalized with skin cancer in Germany were treated in non-dermatological departments in over half of the cases [30].
Currently, there is a worldwide trend aimed at reducing inpatient dermatology beds and increasing the number of non-dermatology physicians taking responsibility for inpatients, with the dermatologists acting as consultants. At the same time, recent papers have indicated an overall increase in the number of patients being hospitalized for skin problems and in healthcare cost associated with dermatologic inpatients [31–33]. In Poland, the vast majority of patients had common conditions. They were mostly resolved within a single admission. The ALOS was 6.74 days, which was significantly shorter compared to the aforementioned Australian and Brazilian studies (13 days and 10 days, respectively) [1, 2]. Continually reduced ALOS, i.e. year by year (2003: 8.4; 2004: 7.3; 2005: 6.8; 2006: 6.3), was observed in the German study, parallel to an increase in dermatological hospital admissions and a growing importance of dermatological oncology [12]. According to the authors, a potential reason for this was the implementation of the diagnosis-related groups system in Germany, resulting in earlier discharges due to cost-cutting incentives [12]. Similarly, the introduction of the diagnosis-related groups system in Poland might have influenced the ALOS and the cases treated in an inpatient setting. According to the opinion of the author of this study, the high proportion of benign tumors and non-melanoma skin cancers might suggest that these patients may represent an inappropriate use of inpatient facilities. According to the recent findings, the rate of complications in major ambulatory surgery is zero or very low, even in patients of advanced age (over 85 years) [26, 27].
Although no data on dermatologic consultations were included, this study highlights the need to expand the dermatology resources for inpatient facilities. Dermatologic consultations for hospitalized patients constitute a growing workload in many countries. Based on literature data, the wards that most frequently requested consultations were mostly internal medicine, surgery and pediatrics, followed by hematology, oncology, neurology, obstetrics and gynecology [16–19, 24, 34–36]. Psychiatric patients were another group that demanded many dermatology consultations [23, 24, 34]. Cardiology and infectious disease wards also played important roles in terms of demand for dermatological enquiries [23]. Infectious, drug-related, inflammatory skin conditions, chronic wounds and ulcers, as well as cutaneous neoplasms, accounted for the large majority of consultations [19, 23, 36–38]. In almost one-third of the cases, the dermatologist facilitated the management of the disease, which led to a shorter length of stay or initiation of treatment for a potentially severe dermatologic disease [17, 18, 23]. A quarter of the referrals concerned patients admitted through the emergency department with erythroderma [17]. Thirty-five percent of consultations were for patients aged over 75 years [20]. Immunocompromised patients accounted for more than a third of all interdepartmental consultations [35]. Patients in nephrology, hematology and infectious disease departments required more follow-up visits and additional tests [35]. A quarter to one-third of the consulted patients required follow-up care after discharge [3, 17].
It is possible that the coding was rather lax, and incorrect assignment of ICD-10 codes to some conditions probably resulted in an inappropriate classification of some dermatological conditions, which may have concealed their true prevalence. Despite these limitations, the NHF database constitutes a large, nationally representative survey of inpatient care and represents one of the greatest data sources available for studies such as the one in question.

Conclusions

Treatment and management of skin diseases is an integral part of hospital care. Because of the changing conditions of medical care, the number of dermatology inpatient services is decreasing, while the number of patients managed by non-dermatologists is increasing. A higher number of dermatosurgeons and dermatologists as consultants within the hospital setting might contribute to ensuring better use of inpatient facilities.

Acknowledgments

This paper has been prepared within the project Maps of Health Needs – Database of Systemic and Implementation Analyses. The project is co-financed by the European Union from the European Social Fund under the Operational Programme Knowledge Education Development and it is being carried out by the Analyses and Strategies Department of the Polish Ministry of Health.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Wprowadzenie

Choroby skóry dotyczą ok. 20% populacji ogólnej, a ich leczenie odbywa się głównie w warunkach ambulatoryjnych. Niektórzy pacjenci z bardziej złożonymi lub ciężkimi schorzeniami skóry wymagają jednak hospitalizacji. Względna częstość występowania różnych chorób skóry wymagających opieki szpitalnej różni się w zależności od regionu geograficznego [1–8]. Najnowsze badania dotyczące szpitalnego leczenia dermatologicznego pochodzą głównie ze szpitali o III stopniu referencyjności w Australii, Brazylii, Libanie, wschodnich Indiach i Nepalu [1–5]. Niewiele jest publikacji poświęconych krajom europejskim, a żadne z tych opracowań nie odnosi się do ostatniej dekady [9–12]. Postępy w metodach leczenia, wyższa jakość świadczeń ambulatoryjnych oraz różne punkty końcowe wypisu ze szpitala znacząco zmieniły trendy w opiece dermatologicznej. W Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii stwierdzono zmniejszenie liczby placówek z wyznaczonymi łóżkami dermatologicznymi [9, 13–15]. Mimo że dermatolodzy nadal pełnią funkcję konsultantów dla hospitalizowanych pacjentów, w Stanach Zjednoczonych wiele klinicznych ośrodków dermatologicznych nie udziela już świadczeń z zakresu opieki szpitalnej [16]. W ostatnich kilku dziesięcioleciach coraz większy odsetek chorób skóry jest leczony przez lekarzy innych specjalności niż dermatolodzy. Kilka dostępnych badań wskazuje na braki w wiedzy na temat schorzeń dermatologicznych wśród lekarzy innych specjalności [17–22]. W przypadku tych lekarzy istnieje ryzyko, że opieka szpitalna nad pacjentami dermatologicznymi będzie niewystarczająca i nieskuteczna, na co może wskazywać wysoki odsetek (nawet 77%) błędnych rozpoznań i związanych z tym modyfikacji leczenia [17, 19, 20, 23–27]. Według niektórych autorów prawidłowe wstępne rozpoznanie ustalone przez kierującego lekarza dotyczyło najczęściej chorób infekcyjnych, takich jak zapalenie tkanki łącznej, grzybica stóp i opryszczka wargowa [18]. W Europie Środkowej i Niemczech dermatologia ma długą tradycję jako odrębna dziedzina medycyny o szerokim spektrum świadczonych usług, skupiająca się głównie na opiece szpitalnej [12]. Jednocześnie brakuje szczegółowych danych opisujących funkcjonowanie dermatologii szpitalnej w tym regionie. Cel Celem badania było ustalenie 30 najczęstszych chorób skóry będących przyczyną hospitalizacji i porównanie schorzeń zgłaszanych przez lekarzy dermatologów i lekarzy innych specjalności (tj. internistów, pediatrów, reumatologów, chirurgów ogólnych itp.) w Polsce. Autorzy pracy mają nadzieję, że zdobyta w ten sposób wiedza umożliwi zmodyfikowaną ocenę potrzeb zdrowotnych, aby odzwierciedlić aktualną epidemiologię chorób skóry, co przełoży się na poprawę jakości opieki nad pacjentami.

Materia³ i metody

Badanie przeprowadzono na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) dotyczących świadczeń szpitalnych w 2018 roku. Baza zawiera informacje o wszystkich procedurach medycznych zgłaszanych do NFZ, a także inne dane o hospitalizacjach raportowane w celu pozyskania funduszy na leczenie. W związku z tym analiza objęła wszystkie hospitalizacje związane z chorobami skóry w polskich publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Pierwszym krokiem w procesie gromadzenia danych na potrzeby niniejszej pracy była selekcja kodów ICD-10, które zostały zgłoszone przez oddziały dermatologiczne w 2018 roku jako główne rozpoznania u hospitalizowanych pacjentów. Następnie wykonano kwerendę bazy danych dotyczącą wszystkich hospitalizacji, w których te choroby lub zaburzenia zostały podane jako główna przyczyna przyjęcia, niezależnie od oddziału. W rezultacie zgromadzono informacje dermatologiczne dotyczące ponad 245 000 hospitalizacji (zwykłych i jednodniowych).
Zebrane dane dotyczyły wszystkich hospitalizacji z przyczyn chorób skóry w Polsce, dlatego w większości przypadków nie były wymagane analizy statystyczne. Przeprowadzano je wówczas, gdy konieczne było ustalenie, czy część populacji pochodzi z innego procesu generowania danych. Dotyczyło to na przykład porównywania czasu pobytu na poszczególnych oddziałach. Porównując średnie okresy hospitalizacji, przyjęto, że minimalna długość pobytu w szpitalu wynosiła jeden dzień. W pierwszym etapie analizy długości hospitalizacji wykonano test sumy rang Kruskala-Wallisa w całym zbiorze danych. Na podstawie obliczonej wartości statystycznej można było uznać, że prawdziwa jest hipoteza alternatywna (p < 0,01) – występowały różnice między oddziałami. Aby ustalić, które oddziały odpowiadały za te różnice, wykonano test Dunna. Jedyną parą grup oddziałów, w której stwierdzono nieznamienne różnice, były oddziały chirurgiczne i inne. Po zastosowaniu testu sumy rang Wilcoxona w celu ustalenia, które schorzenia odpowiadają za zróżnicowaną długość hospitalizacji na oddziałach dermatologicznych w porównaniu z wszystkimi pozostałymi oddziałami, aż 23 kody ICD-10 zostały zidentyfikowane jako znamienne statystycznie.
Celem kolejnego etapu było określenie, które schorzenia skóry są inaczej leczone na oddziałach dermatologii niż na pozostałych. W tym celu wszystkie oddziały niedermatologiczne połączono w jedną grupę, a próbę ograniczono do kodów ICD-10, których dotyczyło więcej niż 40 hospitalizacji. W następnym kroku dla każdej z chorób wykonano test sumy rang Wilcoxona w celu pogrupowania hospitalizacji według oddziału, na którym byli leczeni pacjenci. Rozważając ponowne hospitalizacje na poziomie kodów ICD-10, analizę zawężono do schorzeń, które powodowały co najmniej 500 hospitalizacji i minimalny odsetek ponownych przyjęć wynoszący 2%. Etap ten uznano za niezbędny, ponieważ zmienność związana z niewielką liczbą obserwacji mogłaby obniżyć znamienność analizy i potencjalnie doprowadzić do błędu systematycznego. W celu uzyskania lepszego wglądu w dane chirurgiczne oddziały chirurgii podzielono na kilka kategorii w zależności od kodu specjalizacji: chirurgia dziecięca, ogólna, onkologiczna i plastyczna, odddziały dermatologiczne. Na potrzeby tej części analizy wszystkie pozostałe oddziały zostały zaliczone do kategorii „inne”. We wszystkich tabelach zawartych w pracy zestawiono 30 najczęściej występujących kodów ICD-10 dotyczących chorób skóry zgłoszonych do NFZ w 2018 roku.

Wyniki

Choroby skóry stanowiły przyczynę ponad 245 000 hospitalizacji w polskich publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Najczęstszymi przyczynami hospitalizacji (ponad 14,3% wszystkich przyjęć szpitalnych) były zakażenia (L03, L02, L05, A46, B08, B02) i nowotwory skóry (D21, D23, D17, C44). Kolejne przyczyny według częstości występowania to: zapalenie skóry (L20, L23, L27, L30 – 8,3%), łuszczyca (L40 –8,2%), pokrzywka (L50 – 6,1%) i owrzodzenie kończyn dolnych (L97 – 5,5%). Zaledwie 24% wszystkich pobytów w szpitalu zgłoszono na oddziałach dermatologii i wenerologii. Wśród oddziałów niedermatologicznych były przede wszystkim oddziały chirurgiczne (27% wszystkich przyjęć), reumatologiczne (9,6%), internistyczne (6,7%) i pediatryczne (5%). Dane o liczbie hospitalizacji według kodu ICD-10 i typu oddziału zestawiono w tabeli 1. Dermatolodzy leczyli głównie łuszczycę L40 (35,6% wszystkich hospitalizacji na oddziałach tego typu), zapalenie skóry (L20, L27, L23, L30 – 23,8%) oraz owrzodzenia kończyn dolnych (L97 – 10,5%). Przyjęcia w trybie pilnym stanowiły 44,1% wszystkich objętych analizą hospitalizacji, przy czym 86,5% analizowanych pobytów szpitalnych w przypadkach pilnych dotyczyło oddziałów innych niż dermatologiczne. Najczęstszymi przyczynami przyjęć w trybie pilnym (14 400; 79,53% wszystkich hospitalizacji z kodem L03) były zapalenie tkanki łącznej i ostre zapalenie naczyń chłonnych (L03). Dalej w kolejności znalazły się pokrzywka (L50 – 7500; 81,66%) i przewlekłe owrzodzenie kończyny dolnej (L97 – 7000; 59,17%). Odsetki hospitalizacji w przypadkach pilnych według kodu ICD-10 i typu oddziału przedstawiono w tabeli 2. Łuszczyca (L40) była podstawową przyczyną hospitalizacji w trybie pilnym na oddziałach dermatologicznych (2900; 17,4% wszystkich hospitalizacji z kodem L40 na tych oddziałach). Następne w kolejności schorzenia wymagające pilnej hospitalizacji (według kodów ICD-10) to: przewlekłe owrzodzenie kończyny dolnej (L97 – 2100; 36,3%) oraz zapalenie skóry wywołane przez substancje wprowadzone do organizmu (L27 – 1600; 55,9%). Analogiczne kody dla oddziałów chirurgicznych obejmowały: zapalenie tkanki łącznej i ostre zapalenie naczyń chłonnych (L03 – 13 700; 73,4%), przewlekłe owrzodzenie kończyny dolnej (L97 – 3200; 62,6%) oraz inne miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej (L08) (3000; 28,7%).
35,42% wszystkich hospitalizacji objętych analizą miało charakter chirurgiczny. Po zawężeniu do oddziałów dermatologicznych odsetek ten wyniósł 4,73%, w porównaniu z 95,3% we wszystkich pozostałych oddziałach (łącznie 100%; oddziały podzielono na dermatologiczne i pozostałe, czyli wszystkie zostały uwzględnione). Liczbę hospitalizacji chirurgicznych i ich udział według kodu ICD-10 i typu oddziału przedstawiono w tabeli 3. Należy podkreślić, że tabela zawiera dane wyłącznie o kodach ICD-10, które miały istotny udział w hospitalizacjach chirurgicznych. Chirurdzy zajmowali się najczęściej nowotworami skóry (D21, D23, D17, C44) (44% wszystkich hospitalizacji na oddziałach chirurgicznych) oraz zapaleniem tkanki łącznej (14%). Prawie połowę hospitalizacji na tych oddziałach stanowiły pobyty jednodniowe (40,7%). Pacjenci leczeni na oddziałach dermatologicznych byli starsi od pacjentów leczonych na oddziałach niedermatologicznych (odpowiednio 52,3 i 42,8 roku; p < 0,001). Średnia długość pobytu w szpitalu wyniosła 5,1 dnia i była dłuższa w przypadku pacjentów przebywających na oddziałach niedermatologicznych (p < 0,001). W tabeli 4 zestawiono dane dotyczące średniej długości hospitalizacji według kodu ICD-10 na oddziałach dermatologicznych i pozostałych. Dla większości schorzeń średni czas pobytu na oddziale dermatologicznym był krótszy niż na pozostałych oddziałach. Największe różnice odnotowano w przypadku odleżyn (L89), owrzodzeń kończyn dolnych (L97) i twardziny układowej (M34).
W przypadku 4,4% hospitalizacji spowodowanych jedną z analizowanych w badaniu chorób skóry w ciągu 30 dni od wypisu pacjenci byli ponownie przyjmowani do tego samego szpitala. Najwyższy wskaźnik ponownych przyjęć stwierdzono w przypadku hospitalizacji na oddziałach reumatologii (14%) i medycyny ogólnej (10,6%). Tabela 5 zawiera informacje o ponownych hospitalizacjach w czasie 30 dni od wypisu. Leczenie łuszczycy (L40) i układowych chorób tkanki łącznej (M30, M31, M33) wiązało się z najwyższym odsetkiem ponownych hospitalizacji. Na oddziałach dermatologicznych najwyższe wskaźniki ponownych przyjęć dotyczyły zapalenia skórno-mięśniowego (M33), pęcherzycy (L10) i ziarniniaka grzybiastego (C84).

Omówienie

Dane dotyczące hospitalizacji z powodów dermatologicznych są ograniczone i pochodzą głównie z pojedynczych szpitali i oddziałów dermatologicznych w krajach pozaeuropejskich. W badaniu przeprowadzonym w Sao Paolo wykazano, że do głównych dermatologicznych przyczyn hospitalizacji należą: wyprysk lub zapalenie skóry (17,5%) i zakażenia skóry (15,9%) [2]. Również w badaniu australijskim najczęstszą przyczyną przyjęć do szpitala było zapalenie skóry lub wyprysk (37%). Badanie obejmowało pacjentów hospitalizowanych w celu leczenia zakażeń wtórnych [1]. Drugą najczęstszą przyczyną hospitalizacji były owrzodzenia kończyn dolnych (12%) [1]. W krajach azjatyckich najczęstszymi przyczynami przyjęć do szpitala były autoimmunologiczne choroby pęcherzowe, zakażenia i reakcje na leki [4, 5]. Natomiast w Libanie cztery główne rozpoznania (85% hospitalizacji) obejmowały łysienie plackowate, erytrodermię łuszczycową, ostrą pokrzywkę i plamicę [3]. Niektórzy autorzy podkreślają, że w ostatnich kilku dziesięcioleciach charakterystyka przyjęć na oddziały dermatologiczne w Europie bardzo się zmieniła [28]. W Wielkiej Brytanii do najczęstszych rozpoznań należały: łuszczyca, przewlekłe owrzodzenia i zapalenie skóry (ponad 70% pacjentów szpitalnych w latach 70., 80. i 90. XX wieku) [9, 10]. W przypadku schorzeń takich jak łuszczyca odnotowano zmniejszenie liczby przyjęć, przypuszczalnie dzięki wprowadzeniu do lecznictwa terapii biologicznych [28]. Natomiast wzrósł odsetek zachorowań na nowotwory złośliwe, prawdopodobnie wskutek wydłużenia czasu życia [28]. Autorzy hiszpańskiego badania z 2002 roku stwierdzili wysoki odsetek pacjentów wymagających leczenia dermatochirurgicznego (37%) z powodu nowotworów [11]. Kolejnymi najczęściej ustalanymi rozpoznaniami były: zakażenia (15%), łuszczyca (10%), inne choroby skóry (10%), zapalenie skóry (6%) i odczyny polekowe (5%) [11]. Podobny profil chorób skóry prowadzących do hospitalizacji stwierdzono w niniejszym opracowaniu. Główną obserwacją, jaka wyłania się z badania, jest jednak duża liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu schorzeń dermatologicznych na oddziałach niedermatologicznych. Odsetek pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób skóry w Polsce, którymi zajmowali się lekarze innych specjalności niż dermatologia, wyniósł 76% (75,8%). Nowotwory skóry (D21, D23, D17, C44) i zapalenie tkanki łącznej (L03) były najczęstszymi przyczynami hospitalizacji w 2018 roku (57 000 przyjęć) i stanowiły 23,5% wszystkich hospitalizacji z powodu chorób skóry. Ich leczeniem zajmowali się najczęściej chirurdzy ogólni (67,1%). Jedna trzecia wszystkich hospitalizacji objętych analizą miała charakter chirurgiczny. Wśród najczęściej zgłaszanych chorób wymagających operacji były: inne choroby skóry i tkanki podskórnej niesklasyfikowane gdzie indziej, umiejscowiony obrzęk, guzek, guz skóry i tkanki podskórnej, żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniami i stanami zapalnymi, ropnie skórne, czyraki (mnogie i gromadne), choroby paznokci oraz inne wrodzone wady rozwojowe skóry. Oddziały niedermatologiczne (głównie pediatryczne i ogólne) zgłaszały duży odsetek przyjęć w trybie pilnym z powodu zapalenia tkanki łącznej, pokrzywki, owrzodzeń kończyn dolnych, róży, odleżyn, innych chorób skóry i tkanki podskórnej. Układowe choroby tkanki łącznej były w większości przypadków leczone przez reumatologów. Do chorób najczęściej leczonych przez dermatologów należały: łuszczyca (L40 – 35%), zapalenie skóry (L20, L27, L23, L30 – 24%) oraz owrzodzenia kończyn dolnych (L97 – 11%). Liczba hospitalizacji spowodowanych wymienionymi schorzeniami była 1,3 razy większa na oddziałach dermatologicznych niż na innych oddziałach. Z tego powodu choroby skóry najczęściej zgłaszane przez dermatologów, znacząco różniły się od schorzeń wskazywanych przez lekarzy innych specjalności. Wiele oddziałów dermatologicznych w Polsce, zwłaszcza w szpitalach powiatowych w mniejszych miejscowościach, nie wykonuje świadczeń chirurgicznych. Z tego powodu lekarze ogólni są zmuszeni kierować pacjentów wymagających leczenia operacyjnego na oddziały chirurgiczne, niezależnie od tego, czy dany przypadek jest skomplikowany ze względu na charakter zabiegu lub uwarunkowania związane z chorym. Dermatochirurgia stanowi filar leczenia szpitalnego, odpowiada za nawet 46% wykorzystania łóżek szpitalnych na oddziałach dermatologicznych w krajach zachodnich [11, 29]. Niemniej w 2012 roku pacjenci hospitalizowani z powodu raka skóry w Niemczech w ponad połowie przypadków byli leczeni na oddziałach niedermatologicznych [30].
Obecnie na świecie widoczny jest trend polegający na ograniczaniu w placówkach szpitalnych liczby łóżek dermatologicznych oraz zwiększaniu liczby lekarzy niedermatologów odpowiadających za leczenie hospitalizowanych pacjentów, przy czym dermatolodzy pełnią funkcję konsultantów. Jednocześnie w najnowszych publikowanych pracach sygnalizowany jest ogólny wzrost liczby pacjentów hospitalizowanych z powodu problemów skórnych oraz wzrost kosztów opieki zdrowotnej związanych z leczeniem szpitalnym pacjentów dermatologicznych [31–33]. W Polsce większość pacjentów była hospitalizowana z powodu typowych schorzeń. W przeważającej części do wyleczenia wystarczał jeden pobyt w szpitalu. Średni czas pobytu w szpitalu (average length of stay – ALOS) wynosił 6,74 dnia. Jest to okres znamiennie krótszy niż we wspomnianych powyżej badaniach australijskich i brazylijskich (odpowiednio 13 dni i 10 dni) [1, 2]. Obniżanie się wartości ALOS rok do roku (2003: 8,4; 2004: 7,3; 2005: 6,8; 2006: 6,3) stwierdzono w badaniu niemieckim, a towarzyszyło mu zwiększenie liczby szpitalnych przyjęć dermatologicznych oraz wzrost znaczenia onkologii dermatologicznej [12]. Według autorów możliwą przyczyną tego trendu było wdrożenie w Niemczech systemu grup diagnostycznych, co doprowadziło do wcześniejszych wypisów pacjentów ze szpitala ze względu na zachęty do ograniczenia kosztów [12]. Podobnie w Polsce wprowadzenie systemu łączenia usług zdrowotnych w grupy diagnostyczne mogło mieć wpływ na ALOS i liczbę przypadków leczonych w warunkach szpitalnych. Według autorów niniejszej pracy wysoki odsetek guzów łagodnych i nieczerniakowych nowotworów skóry może wskazywać, że pacjenci z tej grupy są przykładem nieoptymalnego wykorzystywania zasobów szpitalnych. Według najnowszych ustaleń odsetek powikłań w przypadku dużych zabiegów chirurgicznych w warunkach ambulatoryjnych jest równy zeru lub bardzo niski, nawet u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 85 lat) [26, 27].
Mimo braku danych na temat konsultacji dermatologicznych niniejsze badanie wskazuje również na potrzebę zwiększania zaplecza dermatologicznego placówek lecznictwa zamkniętego. W wielu krajach konsultacje dermatologiczne u hospitalizowanych pacjentów stanowią coraz większą część obciążenia pracą lekarzy. Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że prośbę o konsultację dermatologiczną najczęściej zgłaszają oddziały chorób wewnętrznych, chirurgii i pediatrii, a następnie kolejno: hematologii, onkologii, neurologii, ginekologii i położnictwa [16–19, 24, 34–36]. Duża potrzeba konsultacji dermatologicznych występuje wśród pacjentów oddziałów psychiatrycznych [23, 24, 34], a także oddziałów kardiologii i chorób zakaźnych [23]. Większość konsultacji dotyczy infekcyjnych, polekowych i zapalnych chorób skóry, przewlekłych ran i owrzodzeń oraz nowotworów skóry [19, 23, 36–38]. W niemal 1/3 analizowanych przypadków dermatolog przyczynił się do skutecznego leczenia choroby, co doprowadziło do skrócenia pobytu w szpitalu lub podjęcia terapii schorzenia dermatologicznego o potencjalnie ciężkim przebiegu [17, 18, 23]. Jedna czwarta skierowań dotyczyła pacjentów z erytrodermią przyjętych do szpitala poprzez izbę przyjęć [17]. Trzydzieści pięć procent konsultacji dotyczyło pacjentów w wieku powyżej 75 lat [20]. Pacjenci z obniżoną odpornością stanowili ponad 1/3 wszystkich przypadków konsultacji międzyoddziałowych [35]. Pacjenci na oddziałach nefrologii, hematologii i chorób zakaźnych wymagali większej liczby wizyt kontrolnych i dodatkowych badań [35]. Od 1/4 do 1/3 konsultowanych chorych wymagało dalszej opieki lekarskiej po wypisie [3, 17].
Należy uwzględnić możliwość, że nadane kody ICD-10 nie były precyzyjne, a błędne przypisanie kodu prawdopodobnie skutkowało niewłaściwą klasyfikacją niektórych chorób dermatologicznych. To z kolei mogło maskować rzeczywistą częstość ich występowania. Pomimo tych ograniczeń baza danych NFZ umożliwia duże i reprezentatywne w skali kraju badanie opieki szpitalnej jako jedno z najobszerniejszych źródeł danych do tego typu analiz.

Wnioski

Leczenie pacjentów z chorobami skóry stanowi integralną część opieki szpitalnej. Ze względu na zmieniające się warunki funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej zmniejsza się liczba szpitalnych świadczeń dermatologicznych, a zwiększa się liczba pacjentów leczonych przez lekarzy specjalności innych niż dermatologia. Zwiększenie liczby dermatochirurgów i dermatologów odgrywających rolę konsultantów szpitalnych może się przyczynić do optymalizacji zasobów szpitalnych.

Podziêkowania

Praca powstała w ramach projektu „Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych”. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój i realizowany przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

References/Piśmiennictwo