Opinia eksperta: osoby psychotyczne doświadczają różnych problemów psychicznych – nie tylko psychotycznych

Artykuł prof. Sławomira Murawca [1] zasługuje na uwagę z kilku powodów. Autor opisuje przypadek długotrwałej terapii osoby psychotycznej, co nie jest wcale częste w praktyce klinicznej. Wielu psychologów i terapeutów nie podejmuje się takiej terapii, zwłaszcza gdy nie są osadzeni w ośrodku klinicznym, zapewniającym dobrą współpracę z psychiatrą. W tekście jest mowa o długotrwałej psychoterapii finansowanej przez samą pacjentkę, gdyż według standardów NFZ w Polsce nie jest to możliwe. Psychoterapia i psychofarmakoterapia prowadzona jest przez psychiatrę – psychoterapeutę oraz psychiatrę – psychofarmakologa. Taki sposób pomocy nazywamy leczeniem rozdzielonym, w odróżnieniu od procesu łączonego przez jedną osobę: psychiatrę i psychoterapeutę w jednej osobie. Leczenie rozdzielone jest najczęściej spotykaną formą pomocy w Polsce i coraz częściej na świecie. Cenne dla pacjentki z pewnością było to, że obaj profesjonaliści byli psychiatrami dysponującymi podobną siatką pojęciową. Nie do przecenienia jest osobiste zaangażowanie autora, który mimo 10-letniej terapii nieustająco podejmuje wysiłek zrozumienia procesów w niej zachodzących i próbuje stworzyć odpowiednie dla nich osobiste ramy. Tekst jest napisany bardzo przystępnym, jasnym i przejrzystym językiem, wolnym od epatowania terminologią fachową, co pozwala na spojrzenie na przeżywane przez pacjentkę problemy jak „jedną z nas”. Prawdopodobnie ukrytą intencją jest normalizowanie przeżyć pacjentki i przedstawianie problemów psychotycznych, z jakimi się boryka, jako jednym z wielu obszarów problemowych.
Autor odróżnia u swojej pacjentki „ostrą psychozę” oraz „codzienną psychozę”, różnicując ją w zależności od stopnia wpływu dezorganizującego na codzienność oraz konieczności interwencji farmakologicznych. Jednak tym, co łączy te dwa stany, jest nadmierne nadawanie i uwydatnianie znaczeń utrzymujące się stale (podwyższony tonusowy poziom dopaminy w układzie mezolimbicznym) oraz kreowanie reprezentacji wewnętrznych rzeczywistości w oderwaniu od niej (wyrzut dopaminy bez związku z realnym zdarzeniem). Temu pierwszemu odpowiadałaby gotowość pacjentki do doszukiwania się w neutralnych wydarzeniach osobistego znaczenia; temu drugiemu odpowiadałaby ostra psychoza. Najlepiej taki stan opisuje S. Kapur w swojej publikacji z 2003 r. i następnych [2]. Pacjentka oczywiście nie odczuwała owych „wyrzutów dopaminy”, tylko „ataków innych ludzi”. Jej pierwotny sposób radzenia odpowiadał postrzeganiu problemu jako w relacji między ja – świat. Adekwatnym rozwiązaniem na tym etapie było również poszukiwanie podobnego rozwiązania: to bliscy, ale też terapeuta, pomagali jej koić lęk i od nowa interpretować rzeczywistość. Pierwszym istotnym postępem pacjentki było nabywanie umiejętności przechowywania codziennych przeżyć psychotycznych do czasu sesji i zajmowania się nimi na niej. Postęp polegał na czasowym „pomieszczeniu” ich w sobie, choć bez ich przepracowania i wchłonięcia. Odwlekanie zatem omawiania „gorących” treści było miernikiem postępu. Proces ten umożliwiał również odkrywanie w realnych zdarzeniach i przeżyciach bardziej rządzących nimi mechanizmów niż personalnych działań konkretnych ludzi. Wydaje się, że w świecie pacjentki mniej zagrażającym było oderwanie zachowań konkretnych osób na rzecz poszukiwania mechanizmu rządzącego takim spostrzeganiem, który nie jest tak inwazyjny, bo nie pochodzi od „osoby”. Następnym etapem było konstruowanie wraz z terapeutą alternatywnych wyjaśnień i hipotez, co przenosiło ciężar z działań wrogiego świata na aktywność własnego umysłu. Pojawiało się coraz bardziej adekwatne odróżnianie między „oni są mi wrodzy” a „ja ich wrogo odbieram”. Kluczem do problemu stało się samodzielne interpretowanie swoich typowych sposobów interpretacji sygnałów otoczenia (uwydatniania znaczeń wg S. Kapura).
Autor dokonał ciekawego rozpoznania schematu – od sytuacji, która powoduje pogorszenie stanu, przez interpretację dokonaną przez pacjentkę, aż do klucza problemów. Takie ujęcie nie jest wyłączne dla osób psychotycznych i można by je zastosować do większości problemów osobistych przeżywanych przez pacjentów. Opisane w publikacji fantazje są na tyle uniwersalne, że mogłyby być zastosowane w pracy z osobami neurotycznymi. Odnosząc się do punktów wyszczególnionych w publikacji, można by je streścić następująco:
1. Oni są lepsi pod każdym względem, ja jestem wyłączona, gorsza, wykluczona. Chciałabym być taka jak oni.
2. Bardzo obserwuję nowe otoczenie, bo wiem, że jestem inna/gorsza. Staram się być sympatyczna, ale dostrzegam koalicję i dystans wobec mnie.
3. Kiedy dostrzegam swoją odmienność, widzę, jaką nie jestem i nie będę. Zaczynam sobie dokuczać w myślach i chcę uciec.
4. Bardzo chciałabym być zaakceptowana w grupie, ale jednocześnie obawiam się powiedzenia czegokolwiek, aby nie ujawnić, jak bardzo jestem nieciekawa.
5. Nie czuję się jedną z nich, a oni są grupą. Wymieniają się pewnie informacjami, na pewno również o mnie. Bardzo bym chciała wiedzieć, co o mnie myślą, ale jednocześnie tak bardzo się tego boję.
6. Akceptacja, której doświadczam, jest pozorna. Gdyby mnie znali taką, jaką jestem naprawdę – odsunęliby się.
7. Błędy, jakie popełniam, nie mogą być wybaczone, bo nie mam takich zasobów jak inni. Powinnam się bardziej starać.
8. Nigdy nie wybaczyłam sobie swoich błędów, zalegają one w szafie. Drzwi się otwierają na oścież, ilekroć popełniam następny…
Powyżej streszczone fantazje pacjentki znane są wszystkim z doświadczeń płynących z pracy z osobami neurotycznymi. Różnią się tylko natężeniem i sztywnością oraz stopniem spójności z rzeczywistością. Wielkościowe fantazje pacjentki, które kompensują sposób przeżywania siebie, również nie są wyłączne dla niej i spotykane powszechnie wśród innych osób.
Dla mnie refleksja, która płynie z komentowanego artykułu, jest taka, że osoby psychotyczne doświadczają różnych problemów psychicznych – nie tylko psychotycznych. Jest o wiele więcej wspólnych cech z osobami neurotycznymi, niż można by zakładać. A wspólnym sukcesem autora i jego pacjentki jest wycofywanie się z psychotycznych w kierunku neurotycznych mechanizmów radzenia sobie.

Piśmiennictwo