Opinions, controversies
Thrombolysis for acute myocardial infarction – limitations

Coraz więcej przemawia za tym, że pierwotna angioplastyka wieńcowa (pPCI) jest najskuteczniejszą metodą leczenia ostrego zawału serca (MI) [1]. Od lat 2001–2002 jest dominującym sposobem leczenia zawału w Polsce [2]. W naszym kraju pPCI wykonuje się u niemal 60% pacjentów z MI z uniesieniem odcinka ST (STEMI), podczas gdy trombolizę (FL) stosuje się u 9% [3], a liczba ośrodków pełniących całodobowy dyżur hemodynamiczny nadal rośnie [2]. W wielu regionach Polski z powodzeniem wdrażane są programy, których celem jest skrócenie czasu od zachorowania do wykonania zabiegu [4]. Jednocześnie trwa dyskusja, także na łamach Postępów w Kardiologii Interwencyjnej [5], nad ostatecznym określeniem roli FL w leczeniu MI. W niniejszym artykule zostaną przypomniane niektóre ograniczenia tego sposobu terapii.

Tromboliza jako samodzielny sposób leczenia reperfuzyjnego (alternatywny do pPCI)
Poniżej przytoczono 3 najczęściej używane argumenty zwolenników stosowania FL zamiast pPCI i każdorazowo wskazano słabe punkty tej argumentacji.

• W żadnym badaniu nie wykazano istotnego statystycznie zmniejszenia śmiertelności przy stosowaniu pPCI w porównaniu z FL, a przewaga pPCI polega głównie na zmniejszeniu odsetka ponownych zawałów.
Rzeczywiście, dla wykazania istotnego statystycznie zmniejszenia śmiertelności potrzebne było przeprowadzenie słynnej już metaanalizy 23 badań z randomizacją [1]. Trzeba jednak zwrócić uwagę, że badania z randomizacją, w których porównywano FL z pPCI, obejmowały niewielkie grupy pacjentów, a cała metaanaliza dotyczyła niespełna 8 tysięcy pacjentów. Dla porównania, do badań nad leczeniem trombolitycznym włączono ponad 150 tysięcy pacjentów, a żeby wykazać 1-procentowe zmniejszenie śmiertelności przy stosowaniu t-PA w porównaniu ze streptokinazą, trzeba było przeprowadzić badanie GUSTO-I na ponad 40 tysiącach pacjentów [6]. Na tym tle 2-procentowa, statystycznie znamienna przewaga pPCI nad FL pod względem śmiertelności stwierdzona w metaanalizie zaledwie 8 tysięcy pacjentów nie wydaje się słabą przesłanką. Można się natomiast zastanawiać, jakie są przyczyny, że do tej pory nie przeprowadzono odpowiednio dużego, jednego badania z randomizacją, które miałoby wystarczającą moc statystyczną dla wykazania różnicy w śmiertelności między tymi dwiema metodami leczenia.
Nie można zapominać, że przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego są o wiele szersze niż przeciwwskazania do pPCI. Leczenie trombolityczne...


View full text...