Opinions, controversies
Treatment delay in acute myocardial infarction – the role of prehospital thrombolysis

Wstęp
Od czasu, kiedy badania de Wooda i wsp. w 1980 roku jednoznacznie potwierdziły kluczową rolę zakrzepu wieńcowego w powstawaniu ostrego zawału serca (ang. acute myocardial infarction – AMI), wysiłki terapeutyczne są skoncentrowane przede wszystkim na dążeniu do zapewnienia oraz utrzymania drożności w nasierdziowej tętnicy dozawałowej (ang. infarct related artery – IRA) [1]. W wielu metaanalizach wykazano istotną przewagę pierwotnej angioplastyki (PCI) nad leczeniem fibrynolitycznym w redukcji śmiertelności i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z AMI [2–5]. Większa efektywność leczenia inwazyjnego ostrych zespołów wieńcowych wynika ze skuteczniejszej rekanalizacji i stabilizacji blaszki miażdżycowej (stent) w obrębie IRA, niezależnie od czasu opóźnienia w zastosowaniu PCI. Z kolei skuteczność leczenia fibrynolitycznego związana jest ściśle z czasem jego wdrożenia [6]. Optymalny przepływ w IRA (TIMI 3) można osiągnąć dzięki terapii fibrynolitycznej zaledwie u około 55% chorych z AMI [7–9]. Nadto odsetek ten zmniejsza się o około 9% z każdą godziną opóźnienia wdrożenia leczenia [10]. Skuteczność pierwotnej angioplastyki wieńcowej (przepływ TIMI 3) jest natomiast względnie stała i wynosi około 90% w pierwszych 12 godzinach od początku bólu. Co więcej, niektóre badania kliniczne ujawniły brak zależności pomiędzy czasem opóźnienia terapii a rokowaniem u chorych leczonych pierwotną angioplastyką, jeżeli została wykonana w czasie 2–12 godzin od początku objawów [11]. Chorzy leczeni trombolitycznie mają wyższe ryzyko powikłań krwotocznych oraz mechanicznych, takich jak pęknięcie serca, których odsetek wzrasta z czasem opóźnienia [12]. U chorych leczonych PTCA powikłania mechaniczne zawału są bardzo rzadkie, zaś ich występowanie nie koreluje ściśle z czasem opóźnienia terapii [11]. Wytyczne europejskie rekomendują zatem przede wszystkim leczenie mechaniczne zawału serca, zalecając transport chorych z AMI (obligatoryjnie od 3. do 12. godziny od początku bólu, pozostawiając możliwość stosowania fibrynolizy w pierwszych 3 godzinach zawału) do wyspecjalizowanych ośrodków [13]. W ogromnej większości przypadków transport chorych z AMI jest bezpieczny i nie powoduje gorszego rokowania nawet u chorych ze wstrząsem kardiogennym [14]. Obserwacje te skłoniły niektórych wybitnych badaczy do ogłoszenia kontrowersyjnej opinii o „końcu terapii fibrynolitycznej” [15]. Pojawiają się jednak istotne...


View full text...