Opis przypadku/Case report
Eozynofilowe zapalenie powięzi – opis przypadku

Adres do korespondencji:
dr hab. med. Małgorzata Wisłowska, Pododdział Reumatologii, CSK MSWiA, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
Praca wpłynęła: 22.10.2004 r.








Eozynofilowe zapalenie powięzi to zespół twardzinopodobny, opisany w 1974 r. przez Schulmana [14]. Istotą choroby jest zapalenie powięzi, a następnie stwardnienie skóry i tkanki podskórnej tułowia i kończyn. W niektórych przypadkach, oprócz zapalenia powięzi, stwierdza się także typowe objawy twardziny układowej (TU) [1]. Do tej pory toczy się dyskusja, czy eozynofilowe zapalenie powięzi jest odrębną jednostką chorobową, czy też jedną z postaci twardziny układowej [7]. Pewne poszlaki wskazują na L-tryptofan zawarty w składnikach pokarmowych jako na potencjalny czynnik wywołujący chorobę [14]. Choroba występuje przeważnie u kobiet w wieku między 50. a 60. rokiem życia [11], ale opisano również przypadki u chorych w wieku między 2. a 88. rokiem życia [3].
Dolegliwości często występują po dużym wysiłku fizycznym. Choroba charakteryzuje się początkowo zapaleniem, a następnie stwardnieniem skóry, tkanki podskórnej i powięzi [8]. U chorych najczęściej obserwuje się nagły początek choroby, z pojawiającą się symetrycznie tkliwością, obrzękiem, nacieczeniem i rumieniem kończyn, a następnie rozwija się stwardnienie skóry i tkanki podskórnej tułowia oraz kończyn. Choroba zajmuje częściej części proksymalne kończyn (ramiona, przedramiona, uda, golenie) niż dystalne (ręce i stopy) [6]. Rzadko zajęta jest także twarz. Skóra przybiera wygląd pofałdowany, przypominający bruk, może być hipo- lub hiperpigmentowana, niekiedy swędząca i łuszcząca się. Chociaż skóra jest zwykle stwardniała, nie jest związana z podłożem, jak w twardzinie [4]. Zmiany powodują uczucie zamknięcia w pancerzu i ograniczają ruchomość dużych stawów. Wcześnie pojawiają się objawy zespołu cieśni kanału nadgarstka (u ok. 1/3 chorych) [15]. Dość często występuje zapalenie stawów.
Chorzy skarżą się na ból i osłabienie mięśni kończyn, parestezje w obrębie palców rąk. Obserwuje się stany gorączkowe do 38oC, chudnięcie, w późniejszym okresie rozwijają się zgięciowe przykurcze kończyn. Często tym objawom towarzyszy niezbyt nasilone zapalenie mięśni, nie stwierdza się podwyższenia stężenia kinazy kreatyninowej. U pacjentów nie występuje objaw Raynauda ani zajęcie narządów wewnętrznych.
W początkowym okresie choroby pojawia się eozynofilia znacznego stopnia (do 20–30%), która z biegiem czasu się zmniejsza. W surowicy krwi mogą być wykrywane podwyższone poziomy IgG, IgM, a obniżone IgA oraz może występować niedokrwistość aplastyczna i małopłytkowość. Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych [12]. W EMG może występować obraz typowy dla miopatii.
Badanie histopatologiczne wycinka skórno-mięśniowego wykazuje obrzęk skóry właściwej, obrzmienie włókien kolagenowych. Powięź jest pogrubiała. W wycinku skóry, powięzi i powierzchniowych części mięśni stwierdza się okołonaczyniowe nacieki z makrofagów, granulocytów kwasochłonnych, limfocytów i komórek plazmatycznych (ryc. 1.). W późniejszych okresach choroby charakterystyczną zmianą jest stwardnienie tkanek.
W leczeniu stosuje się glikokortykosteroidy (prednizolon w dawkach od 40 do 60 mg/24 godz.). Podawanie glikokortykosteroidów może poprawić stan chorych i zmniejszyć nasilenie objawów, jak również obniżyć odsetek granulocytów kwasochłonnych. Wielu pacjentów korzystnie reaguje na leczenie. W jednym z badań uzyskano poprawę po zastosowaniu H₂-blokera – cymerydyny [8]. Skuteczność leczenia kolchicyną jest kontrowersyjna [9].
Przebieg choroby jest przewlekły, powoli postępujący, ale rokowanie względnie pomyślne. Spontaniczna poprawa, a w niektórych przypadkach nawet całkowita remisja choroby, może wystąpić po 2–5 latach jej trwania. U niektórych chorych dochodzi do rozwoju przewlekłego procesu chorobowego, u innych pozostają zgięciowe przykurcze. Brak dostępnych danych dotyczących śmiertelności. Rzadko może rozwinąć się anemia aplastyczna prowadząca do śmierci [5].

Opis przypadku
Mężczyzna w wieku 66 lat, przyjęty na Pododdział Reumatologii CSK MSWiA w Warszawie z powodu obrzęku skóry i tkanki podskórnej przedramion, ramion, tułowia, ud, podudzi z towarzyszącym rumieniem na powierzchni przedramion i nadgarstków. Zmianom tym towarzyszyło uczucie zamknięcia w pancerzu i ograniczenie ruchomości kończyn w stopniu utrudniającym zwykłe czynności życiowe, takie jak golenie, mycie twarzy i siadanie. W wywiadzie ustalono obecność cukrzycy typu II od 18 lat, ostatnio leczonej insuliną 36 j.m./24 godz. i preparatem Glucobay 300 mg/24 godz.
Chory był już hospitalizowany w Klinice Dermatologii CSK MSWiA, gdzie pobrano wycinek powięzi z uda, w którym stwierdzono obfite nacieki z komórek limfoidalnych i eozynofilów i na tej podstawie rozpoznano fasciitis eosinophilica. Pacjent był leczony prednizonem w dawce 30 mg/24 godz., ale ze względu na podwyższone poziomy glikemii (maks. 320 mg/dl) zmniejszono dawkę prednizonu do 10 mg/24 godz. i dołączono cyklofosfamid w dawce 50 mg/24 godz., po którym wystąpiło krwawienie z pęcherza moczowego. Przerwano leczenie cyklofosfamidem i nadal stosowano małą dawkę prednizonu (10 mg/24 godz.). U chorego nastąpił nawrót dolegliwości.
Po 3 mies. od zachorowania pacjent ponownie był hospitalizowany na Pododdziale Reumatologii. Chory zgłaszał skargi na ograniczenie ruchomości w stawach łokciowych, uczucie usztywnienia mięśni ramion i ud, postępujące twardnienie skóry tułowia i kończyn oraz upośledzenie ruchomości stawów, głównie łokciowych, ograniczające zdolność samoobsługi. Nie stwierdzono objawu Raynauda. W badaniach dodatkowych – prędkość opadania krwinek czerwonych – 31 mm po 1 godz., morfologia krwi w granicach prawidłowych, poza eozynofilią 17%, badanie ogólne moczu bez zmian, mocznik 5,1 mmol/l, kreatynina 73 µmol/l, glukoza 6,7 mmol/l, cholesterol 4,7 mmol/l, trójglicerydy 1,4 mmol/l, fosfataza zasadowa 67 j.m., CPK 62 j.m., Na – 132 mmol/l, K – 3,57 mmol/l, Ca – 2,21 mmol/l, P – 1,4 mmol/l, proteinogram – białko całkowite 59,2 g/l, albuminy 53,8%, globuliny a1 5,9%, a2 10,8%, b 11,9%, g 17,6%, bilirubina 7,9 µmol/l, AspAT –18 j., AlAT 25 j., antygen HBs – wynik testu ujemny, przeciwciała HCV nieobecne, przeciwciał przeciwjądrowych nie wykryto, odczyn Waalera-Rosego <8 j., CRP 2,3 mg/l. Badanie radiologiczne klatki piersiowej i badanie echokardiograficzne serca nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie neurologiczne wykazało asymetrię czucia między powierzchnią zewnętrzną i wewnętrzną obu przedramion oraz obu ud. Czucie na powierzchni zewnętrznej było większe niż na powierzchni wewnętrznej, co interpretowano jako następstwo zmian skórnych. Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych (eozynofila w rozmazie krwi obwodowej, badanie histopatologiczne bioptatu z powięzi uda) potwierdzono rozpoznanie fasciitis eosinophilica.
Dotychczasowe leczenie dawką 10 mg prednizonu było nieskuteczne. Wcześniejsza próba leczenia cyklofosfamidem spowodowała wystąpienie działań niepożądanych ze strony pęcherza moczowego. Zwiększano stopniowo dawkę prednizonu, ale dopiero dawka 30 mg/24 godz. spowodowała poprawę stanu klinicznego. Po kolejnych 2 dobach jej stosowania stwierdzono zmniejszenie napięcia skóry. Osiągnięto poprawę kliniczną z jednocześnie poddającą się kontroli glikemią w przebiegu cukrzycy. Po potwierdzeniu skuteczności nowego schematu leczenia pacjent został wypisany do domu z zaleceniem przyjmowania 30 mg prednizonu po śniadaniu, 300 mg preparatu Glucobay/dobę oraz insuliny w łącznej dobowej dawce 36 jednostek.

Dyskusja
Fasciitis eosinophilica jako odrębna jednostka została opisana dopiero 30 lat temu, w 1974 r. Jest chorobą występującą stosunkowo rzadko. Przypomina obraz twardziny, charakteryzuje się początkowo zapaleniem, a następnie stwardnieniem skóry, tkanki podskórnej i głębokiej powięzi, w rozmazie krwi obwodowej stwierdzamy eozynofilię i przyspieszenie prędkości opadania krwinek czerwonych [10]. Nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy chorych.
Opisany przypadek kliniczny zasługuje na uwagę. Zbyt szybkie zmniejszenie dawki prednizonu doprowadziło do nawrotu choroby. Dopiero stopniowo zwiększana dawka, z początkowej 10 mg, przez 20 mg do 30 mg/24 godz., spowodowała poprawę i uznano ją za minimalną skuteczną dawkę w tym przypadku. Zwraca uwagę szybkość poprawy klinicznej uzyskanej u pacjenta.
W dostępnej literaturze dotyczącej tej jednostki chorobowej szybkość poprawy stanu klinicznego chorych jest przedstawiana ostrożniej. W Polsce przedstawiono przypadek 40-letniego chorego z eozynofilowym zapaleniem powięzi, z rumieniem i stwardnieniem tkanki podskórnej przedramion, typowym objawem bruzdy oraz przykurczami stawów łokciowych. Zmianom skórnym towarzyszyła eozynofilia w rozmazie krwi obwodowej, hipergammaglobulinemia i przyspieszony OB. Po zastosowaniu doustnym prednizonu stwierdzono tylko niewielką poprawę, w związku z czym zastosowano pulsacyjną terapię metylprednizolonem, uzyskując remisję kliniczną i poprawę wyników badań laboratoryjnych [13]. Autorzy amerykańscy ostrożnie oceniają, że pierwsze kliniczne objawy poprawy mogą pojawić się w ciągu 4 tyg. od rozpoczęcia leczenia prednizolonem [9]. W tym kontekście nasz przypadek kliniczny jest przykładem bardzo szybkiej i pożądanej reakcji na leczenie kortykosteroidami u pacjenta dodatkowo obciążonego cukrzycą II typu. Osiągnięty sukces terapeutyczny nie wyklucza potrzeby pewnej modyfikacji dawki prednizolonu w perspektywie kilku miesięcy.
Dziękujemy Zakładowi Patomorfologii CSK MSWiA za diagnostykę histopatologiczną i wykonanie zdjęć preparatu mikroskopowego.

Piśmiennictwo
1. Abeles M., Belin D.C., Zurier R.B.: Eosinophilic fasciitis: a clinicopathologic study. Arch. Intern. Med., 1979, 139, 586.
2. Bertken R., Shaller D.: Chronic progressive eosinophilic fasciitis: report of a 20-year failure to attain remission. Ann. Rheum. Dis., 1983, 42, 103.
3. Caspi D., Fishel R., Varon M.: Multisystem presentation of eosinophilic fasciitis. Rheum. Rehabil., 1982, 21, 218.
4. Chan M.K., Lages W.: Eosinophilic fasciitis: visceral involvement. Arch. Intern. Med., 1982, 142, 2201.
5. Cramer S.F., Kent L., Abramowsky C.: Eosinophilic fasciitis. Immunopathology, ultrastructure, literature review, and consideration of its pathogenesis and relation to scleroderma. Arch. Pathol. Lab. Med., 1982, ID – AM 20618/AM/NIADDK (2): 85-91.
6. Kahari V.M., Heino J., Niskanen L.: Eosinophilic fasciitis. Increased collagen production and type I procollagen messenger RNA levels in fibroblasts cultured from involved skin. Arch. Dermatol., 1990, 126, 613.
7. Katz J.D., Wakem C.J., Parke A.L.: L-tryptophan associated eosinophilia-myalgia syndrome. J. Rheumatol., 1990, 17, 1559.
8. Lakhanpal S., Ginsburg W.W., Michet C.J.: Eosinophilic fasciitis: clinical spectrum and therapeutic response in 52 cases. Semin. Arthritis. Rheum., 1988, 17, 221.
9. Lee P.: Eosinophilic fasciitis: new associations and current perspectives [editorial]. J. Rheumatol., 1981, 8, 6.
10. Małdykowa H,. Jędryka-Góral A.: Twardzina układowa i eozynofilowe zapalenie powięzi (fasciitis eozynophilica). W: Postępy reumatologii. Sadowska-Wróblewska M. (red.). Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 1986, 102.
11. Małdykowa H., Jędryka-Góral A., Polowiec Z.: Fasciitis eozynophilica w świetle obserwowanych przypadków. Reumatologia, 1983, 21, 277.
12. Peltonen J., Kahari L., Jaakkola S.: Evaluation of transforming growth factor beta and type I procollagen gene expression in fibrotic skin diseases by in situ hybridization. J. Invest. Dermatol., 1990, 94, 365.
13. Samborski W., Żaba R.: Zastosowanie dożylnej pulsacyjnej terapii glikokortykosteroidami u chorego na eozynofilowe zapalenie powięzi, metylprednizolonem. Dermatologia Kliniczna, 2000, 2/1, 33.
14. Shulman L.E.: The eosinophilia-myalgia syndrome associated with ingestion of L- tryptophan. Arthritis. Rheum., 1990, 33, 913.
15. Wollheim F.A., Lindstrom C.G., Eiken O.: Eosinophilic fasciitis complicated by carpal tunnel syndrome. J. Rheumatol., 1981, 8, 856.