Opis przypadku
Choroba Behçeta – rzadko rozpoznawana choroba w Polsce

Wstęp

Choroba Behçeta (ChB) jest postacią układowego zapalenia tętnic i żył różnej wielkości, któremu towarzyszą zmiany skórno-śluzówkowe, a także zmiany w narządach wewnętrznych i układzie nerwowym. Występuje u osób żyjących wzdłuż szlaku łączącego Japonię z Turcją, zwanego Jedwabnym, rzadko na północ na południe od tego terenu. Ostatnie badania wskazują, że w patogenezie ChB mogą odgrywać rolę geny z głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC), jak i spoza niego [4]. U chorych z tego obszaru często wykrywa się antygen HLA-B51, którego obecność pogarsza rokowanie i wiąże się z rozwojem zmian ocznych oraz naczyniowych [2, 3]. U chorych Greków i Japończyków stwierdza się silny związek występowania ChB z obecnością HLA-B51*01, którego nie wykazano u mieszkańców Europy Północnej [4]. U części chorych wykrywa się przeciwciała przeciw składnikom błony śluzowej jamy ustnej i przeciwko komórkom śródbłonka (głównie przeciwko a-enolazie), kompleksy immunologiczne oraz przeciwciała przeciwkardiolipinowe (głównie u chorych z zajęciem naczyń) [5]. Do czynników, które mogą wywoływać ChB, zalicza się Streptococcus sanguis i oralis, Saccharomyces cerevisiae oraz wirus opryszczki typu I [6–8].
Częstość zachorowań wśród mężczyzn i kobiet jest zbliżona. Pierwsze objawy występują zazwyczaj między 20. a 35. rokiem życia. Młodsi mężczyźni mają gorsze rokowanie. Najczęstszą przyczyną zgonów są powikłania neurologiczne, pęknięcia tętniaków oraz zakrzepica naczyń kończyn dolnych [9].
Dotychczas nie opracowano jednolitych kryteriów diagnostycznych ChB [10]. W praktyce klinicznej używane są kryteria Behçet’s Disease Research Committee of Japan z 1987 r. [11] oraz kryteria International Study Group for Behçet’s Disease (ISGBD) z 1990 r. [12].
W polskim piśmiennictwie ukazały się 23 opisy chorych na ChB [13–16]. W pracy przedstawono opis 3 kolejnych przypadków.


Przypadek 1.
U 29-letniego mężczyzny w 1986 r. rozpoznano pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, z nawracającym zapaleniem tęczówki oka prawego, rumień guzowaty oraz zasugerowano obserwację w kierunku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. W badaniu przedmiotowym stwierdzano powiększenie śledziony i wątroby oraz obrzęk stawów kolanowych. W leczeniu zastosowano glikokortykosteroidy (GKS) i azatioprynę (AZA). Po 2 latach leczenia, po uzyskaniu poprawy klinicznej, odstawiono leczenie immunosupresyjne. Od 1990 r. u chorego pojawiła się skłonność do występowania zmian trądzikopodobnych – początkowo na skórze kończyn dolnych, następnie pleców. Do leczenia wprowadzono antybiotykoterapię miejscową (neomycynę w sprayu) i kloksacylinę doustnie, co spowodowało złagodzenie zmian skórnych. Po 6 latach obserwacji pojawiły się po raz pierwszy bolesne nadżerki na błonach śluzowych jamy ustnej, które ulegały zmniejszaniu po miejscowym leczeniu natamycyną, neomycyną, hydrokortyzonem i klindamycyną doustnie. W trakcie dalszej obserwacji u chorego wystąpiło zapalenie żył powierzchownych obu ud, zapalenie stawu śródstopno-paluchowego prawego, powiększenie śledziony i węzłów pachowych. Wielokrotnie wykonywane w tym okresie wymazy z błony śluzowej jamy ustnej nie wykazały wzrostu bakterii i grzybów. Na podstawie następujących objawów – nawracających zmian nadżerkowych na błonach śluzowych jamy ustnej, zapalenia tęczówki, rumienia guzowatego, zmian trądzikopodobnych i zakrzepowego zapalenia żył, rozpoznano chorobę Behçeta. Do terapii dołączono ponownie GKS, kwas acetylosalicylowy i Glyvenol. Pomimo leczenia, utrzymywały się nadżerki na błonach śluzowych, liczne zmiany trądzikopodobne na tułowiu, przybierające postać krost i ropnych wykwitów, wobec czego zastosowano kolchicynę (2 × 0,5 mg), którą po 2 mies. odstawiono z powodu braku poprawy klinicznej. Po roku u chorego wystąpiło zapalenie tęczówki z wysiękiem ropnym w przedniej komorze oka lewego. Z tego powodu zwiększono dawkę prednizonu do 60 mg/dobę, stopniowo zmniejszaną do 20 mg/dobę i AZA 150 mg/dobę. Pomimo tego leczenia, u chorego utrzymywały się zmiany trądzikopodobne na skórze twarzy i tułowia, powiększenie śledziony oraz obrzęki stawów skokowych. Podjęto próbę cyklicznej terapii cyklofosfamidem (CTX) doustnie (100 mg/dobę), w cyklach 10-dniowych, naprzemiennie z AZA (10 mg/dobę).
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono przyspieszone OB (118 mm/godz.), przeciwciała przeciwkardiolipinowe (aCL) w klasie IgG; nie wykazano obecności przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA) i przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).
Następnie u chorego pojawiło się duże, trudno gojące się owrzodzenie goleni prawej, w terapii zastosowano dodatkowo heparynę małocząsteczkową. Wobec wystąpienia objawów niepożądanych (leukopenia), terapię CTX zastąpiono AZA (100 mg/dobę) i cyklosporyną A (2 × 75 mg), bez poprawy. Po ustąpieniu leukopenii ponownie zastosowano CTX od 50 do 100 mg/dobę co 10 dni), uzyskując regresję objawów klinicznych. W 2004 r. odstawiono CTX i rozpoczęto leczenie AZA 100 mg/dobę. Podczas nieregularnych wizyt kontrolnych obserwowano brak aktywności choroby. Aktualnie w leczeniu są stosowane prednizon (7,5 mg/dobę), AZA (100 mg/dobę) oraz prowadzona profilaktyka osteoporozy i przeciwzakrzepowa.

Przypadek 2.
Chora, lat 35, została przyjęta do kliniki w 2004 r., z powodu nawracających nadżerek na błonach śluzowych jamy ustnej. Choroba rozpoczęła się w 1996 r. stanami gorączkowymi, wyciekiem śluzowo-krwistym z nosa, owrzodzeniami na błonach śluzowych jamy ustnej, rumieniem guzowatym i bólami stawów. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki na Oddziale Laryngologii Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie i pobranych wycinkach z owrzodzenia ustnej części gardła wysunięto podejrzenie ziarniniaka Wegnera. Okresowo chora była leczona GKS, bez trwałego efektu. W 1998 r. operowano ją z powodu pęknięcia tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej. Rozpoznano również tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej w miejscu nieoperacyjnym. Od 2003 r., mimo leczenia GKS podawanymi doustnie, nawracały bolesne owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej utrudniające przyjmowanie posiłków.
W badaniach laboratoryjnych wykazano umiarkowanie przyspieszenie OB (25 mm/godz.), stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) w surowicy wynosiło 10,2 mg/l (wartość prawidłowa <5 mg/l), w surowicy były obecne przeciwciała aCL w klasie IgG w średnim mianie, a w klasie IgM w wysokim mianie. Pozostałe wyniki badań – morfologia krwi obwodowej, stężenie kreatyniny i aminotransferaz, oraz badanie ogólne moczu były prawidłowe. Nie stwierdzono obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM (RF), ANA i ANCA. Test patergii dał wynik negatywny. Tomografia komputerowa (KT) płuc nie wykazała zmian patologicznych. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej (USG) uwidoczniono podwójny układ kielichowo-miedniczkowy w nerce lewej, w badaniu USG serca niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej niedużego stopnia. Na podstawie obrazu klinicznego i ponownego badania histopatologicznego z owrzodzenia ustnej części gardła wykluczono ziarniniak Wegnera. Wobec wątpliwości diagnostycznych ustalono, że chora wymaga dalszej obserwacji w kierunku choroby Behçeta. W 2006 r. pacjentka ponownie była hospitalizowana z powodu utrzymującego się rozległego owrzodzenia ustnej części gardła oraz dnie jamy ustnej, sporadycznie występujących nadżerek w obrębie narządów płciowych (nawracały w ciągu 8 mies. 4-krotnie). W okresie tym u chorej występowały również epizody zapalenia żył powierzchownych uda lewego. W uzupełnieniu diagnostyki wykonano: kolonoskopię, w której uwidoczniono w okolicy odbytu dwa drobne owrzodzenia (większe o wymiarze 5–8 mm, bez cech krwawienia), oraz angio-KT głowy – potwierdzono obecność tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej.
Na podstawie wywiadu, wykonanych badań i następujących objawów – nawracającego owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych, obecności tętniaków, rumienia guzowatego oraz zakrzepowego zapalenia żył rozpoznano chorobę Behçeta. W leczeniu zastosowano 7 pulsów metylprednizolonu (3 × 500 mg) i CTX (800 mg) dożylnie oraz kolchicynę (2 × 0,5 mg) doustnie, uzyskując poprawę. Obecnie w leczeniu ambulatoryjnym stosuje się deflazakort (12 mg/dobę), CTX (100 mg cyklicznie przez 10 dni/miesiąc), kwas acetylosalicylowy (75 mg/dobę) oraz stosuje się profilaktykę osteoporozy.

Przypadek 3.
Chora, lat 54, została przyjęta do kliniki w 2003 r. z powodu nadżerek i suchości błon śluzowych jamy ustnej oraz bólu dużych stawów. Przed 10 laty u chorej na podstawie nawracających nadżerek na błonach śluzowych jamy ustnej, nawracającego zapalenia tęczówek oraz obecności rumienia guzowatego w wywiadzie rozpoznano chorobę Behçeta. Pacjentka była leczona prednizonem i kolchicyną, w 1999 r. z powodu nawracającego zapalenia tęczówki do terapii dołączono cyklosporynę A, którą po 2 latach odstawiono ze względu na wystąpienie nadciśnienia tętniczego. Następnie zastosowano AZA (100 mg/dobę), nie uzyskując zadowalającego efektu, nawracały nadżerki na błonach śluzowych. Test patergii dał wynik negatywny. W badaniach laboratoryjnych w surowicy wykazano obecność przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA), w mianie powyżej 1:640, aCL w klasie IgM i IgG w mianie średnim, wysoką aktywność aminotransferaz (AspAT – 39 j./l, AlAT – 74 j./l), AP – 298 j./l, GGTP – 456 j/l. Pozostałe wyniki – morfologia krwi obwodowej, stężenie kreatyniny i mocznika oraz badanie ogólne moczu, były prawidłowe. Nie stwierdzono obecności ANA, RF, przeciwciał nRNP/Sm, B2-GP I, Ro/SS-A, La/SS-B, AKA, ANCA, ASMA, LKM, SLA. Na podstawie badań wirusologicznych wykluczono infekcję HBV i HCV.
W badaniu endoskopowym stwierdzono obecność drobnych nadżerek w okolicy wpustu żołądka. Badania radiologiczne klatki piersiowej, rąk i stóp, USG jamy brzusznej, scyntygrafia kośćca i endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) nie wykazały odchyleń od normy. Na podstawie testu Schirmera, scyntygrafii ślinianek, USG ślinianek i biopsji ślinianek (obraz morfologiczny badania histopatologicznego z wargi dolnej wg Greenspana stopień III) potwierdzono rozpoznanie zespołu Sjögrena. Z powodu stopniowego narastania stężenia aminotransferaz oraz AP, GGTP wysunięto podejrzenie zapalenia wątroby w przebiegu zespołu Sjögrena lub pierwotnej marskości wątroby (PBC). Pacjentkę skierowano do Kliniki Gastrologii PAM, gdzie na podstawie obecności świądu skóry, podwyższonych stężeń AP, GGTP, AMA oraz obrazu biopsji wątroby rozpoznano PBC bez cech marskości.
W leczeniu zastosowano prednizon (10 mg/dobę), AZA (100 mg/dobę) i profilaktykę osteoporozy. W trakcie tej terapii nie obserwowano nawrotu zapalenia tęczówki, objawy śluzówkowe uległy złagodzeniu. W terapii stosuje się prednizon (10 mg/dobę), AZA (100 mg, cyklicznie przez 10 dni/miesiąc) i kwas ursodeoksycholowy, prowadzona jest także profilaktyka osteoporozy.


Dyskusja
W naszej szerokości geograficznej choroba Behçeta jest rzadko występującym układowym zapaleniem naczyń i stanowi trudny problem zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy.
Rozpoznanie choroby u przedstawianych chorych trwało dość długo, w pierwszym i drugim przypadku odpowiednio 6 i 10 lat. W pierwszym przypadku początkowo obserwowano pacjenta w kierunku spondyloartropatii seronegatywnej. Dopiero kolejne objawy, które wystąpiły później, takie jak zmiany trądzikopodobne na skórze pleców i twarzy, rumień guzowaty, zakrzepowe zapalenie żył, a po 6 latach nadżerki na błonie śluzowej jamy ustnej, pozwoliły na postawienie rozpoznania. W drugim przypadku pacjentkę diagnozowano w kierunku ziarniniaka Wegenera. Po pojawieniu się nadżerek w obrębie narządów płciowych i zapalenia żył kończyny dolnej, ustalono rozpoznanie choroby Behçeta. W Polsce średni czas od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania ChB wynosił 4,9 roku [13].
Objawem stwierdzanym u ponad 90% chorych są zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej w postaci nawracających bolesnych owrzodzeń, przypominających afty, w obrębie warg, dziąseł, policzków, języka, gojących się bez pozostawienia blizny [17]. Podobne zmiany obserwowano w pierwszym i trzecim przypadku. W drugim przypadku stwierdzono bolesne, trudno gojące się owrzodzenie na błonie śluzowej ustnej części gardła (mniej typowa lokalizacja). Rzadziej występującym objawem są nadżerki w obrębie narządów płciowych, które obserwowano u drugiej chorej.
Częstym objawem są zmiany skórne. Należą do nich zmiany o typie rumienia guzowatego, wykwity grudkowo-krostkowe, owrzodzenia skóry, nadżerki (przypominające objawy występujące w zespole Sweeta), pęcherzowe martwicze zapalenie naczyń i zgorzelinowa ropowica skóry. Zmiany skórne są najczęściej zlokalizowane na karku, plecach, twarzy, klatce piersiowej, kończynach górnych i dolnych [18]. U wszystkich chorych występował rumień guzowaty. W pierwszym przypadku stwierdzono wykwity grudkowo-krostkowe zlokalizowane w obrębie kończyn dolnych, następnie na plecach i twarzy oraz trudno gojące się owrzodzenie na prawej goleni. Zmiany u tego pacjenta były bardzo nasilone, często nawracały.
Owrzodzenia mogą występować także w przewodzie pokarmowym. W drugim i trzecim przypadku uwidoczniono odpowiednio dwa owrzodzenia w okolicy odbytu i nadżerki w błonie śluzowej żołądka. Najczęściej stwierdza się pojedyncze lub mnogie zmiany w zagięciu krętniczo-kątniczym. Zmiany chorobowe występujące w jelicie krętym, którym towarzyszą zmiany zapalne w narządzie wzroku, wskazują na ciężki przebieg choroby [18].

U 50–70% chorych stwierdza się zmiany zapalne w obrębie gałki ocznej – zarówno przedniego, jak i tylnego odcinka [19]. Najczęstszym objawem jest zapalenie tęczówki, które utrzymuje się zazwyczaj 2–3 tyg. i ma tendencję do nawracania, co nastąpiło u dwóch z opisywanych chorych.
Zapalenie naczyń występuje u 40% chorych [20]. U 1/4 z nich obserwuje się zakrzepowe zapalenie żył, częściej dotyczące układu żylnego powierzchownego niż głębokiego kończyn dolnych. Zajęcie tętnic jest rzadsze, prowadzi do powikłań zakrzepowo-zatorowych i powstania tętniaków, najczęściej zlokalizowanych w tętnicach odchodzących od aorty. U drugiej pacjentki stwierdzono obecność tętniaków w obu tętnicach szyjnych wewnętrznych, u dwóch rozpoznano zakrzepowe zapalenie żył.
Objaw patergii, czyli nadwrażliwość skóry, jest jednym z kryteriów diagnostycznych ChB. Można go wywołać nakłuciem igłą lub śródskórnym wstrzyknięciem izotonicznego roztworu chlorku sodowego. W ciągu doby dochodzi do powstania rumieniowatego stwardnienia z następczym gromadzeniem się jałowej ropnej wydzieliny w centrum zmiany. Odsetek wyników dodatnich różni się w poszczególnych regionach – wysoki stwierdza się w rejonie Morza Śródziemnego i krajach Bliskiego Wschodu, niższy w krajach Dalekiego Wschodu i zdecydowanie niski w krajach Europy Zachodniej [18]. Objaw patergii może być uznany za patognomoniczny w krajach Bliskiego Wschodu. Nie udało się wywołać tego objawu u opisywanych pacjentów.
Wyniki badań laboratoryjnych w przebiegu ChB są nieswoiste. RF i ANA w surowicy chorych zwykle nie występują, co potwierdzono u opisywanych w niniejszej pracy pacjentów. Natomiast u wszystkich stwierdzono podwyższone miano aCL. W jednym z badań wykryto podwyższone miano aCL, które korelowało z obecnością zmian naczyniowych w siatkówce [21]. U trzeciej chorej rozpoznano współistnienie ChB i PBC z zespołem Sjögrena. W literaturze opisano pojedyncze przypadki współistnienia ChB i PBC [22, 23]. Pierwotna marskość wątroby i zespół Sjögrena są chorobami o podłożu autoimmunologicznym. W ChB podkreśla się rolę czynników środowiskowych [24]. Rzadkie współwystępowanie tych chorób może świadczyć o tym, że są one wywoływane przez różne czynniki etiologiczne.
Nie ustalono jednolitych standardów leczenia choroby Behçeta. Jednym z podstawowych leków jest kolchicyna. Wykazano jej korzystny wpływ na zmiany skórno-śluzówkowe, zwłaszcza u kobiet [25]. Kolchicynę stosowano we wszystkich prezentowanych przez autorów przypadkach, u pierwszego chorego z powodu braku poprawy kolchicynę odstawiono, w przypadku obu kobiet obserwowano złagodzenie zmian błon śluzówkowych.
Glikokortykosteroidy stosuje się miejscowo (na owrzodzenia) oraz ogólnie – w przypadku zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, przewodzie pokarmowym i w narządzie wzroku. Wskazaniem do stosowania metylprednizolonu i CTX w pulsach lub doustnie są zmiany w OUN związane z zapaleniem naczyń, co nastąpiło w drugim przypadku.
Zapalenie przedniego odcinka gałki ocznej ustępuje pod wpływem GKS stosowanych miejscowo [26]. Skutecznym lekiem w nawracającym zapaleniu błony naczyniowej oka jest cyklosporyna. W prezentowanych przypadkach stosowano w leczeniu zapalenia błony naczyniowej GKS doustnie, jednak terapia ta okazała się niewystarczająca. W pierwszym i trzecim przypadku zastosowano cyklosporynę A, którą z powodu braku działania terapeutycznego oraz wzrostu ciśnienia tętniczego odstawiono.
W leczeniu immunosupresyjnym stosuje się również AZA, zwłaszcza w zapobieganiu objawom ocznym i owrzodzeniom [27]. W leczeniu objawów stawowych, skórnych i zmian występujących na narządach płciowych, zwłaszcza u tych chorych, którzy nie zareagowali na terapię GKS, skuteczny w leczeniu jest CTX. U pierwszego chorego po zastosowaniu CTX uzyskano remisję kliniczną, natomiast w trzecim przypadku AZA była skutecznym lekiem zapobiegającym nawrotom zapalenia tęczówki.
Na podstawie własnych doświadczeń stwierdzono, że w chorobie Behçeta leczenie skojarzone wydaje się skuteczniejsze niż monoterapia.


Piśmiennictwo
1. Verity DH, Wallace GR, Vaughan RW, et al. Behçet’s disease: from Hippocrates to the third millennium. Br J Ophthalmol 2003; 87: 1175-1183.
2. Mizuki N, Ota M, Yabuki K, et al. Localization of the pathogenic gene of Behçet’s disease by microsatellite analysis of three different populations. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 3702-3708.
3. Ehrlich GE. Vasculitis in Behçet’s disease. Int Rev Immunol 1997; 14: 81-88.
4. Koumantaki Y, Stavropoulos C, Spyropoulou M, et al. HLA-B511 in Greek patiens with Behçet’s disease. Hum Immunol 1998; 59: 250-255.
5. Mader R, Ziv M, Adawi M, et al. Thrombophilic factors and their relation to thromboembolic and rother clinical manifestation in Behçet’s disease. J Rheumatol 1999; 26: 2404-2408.
6. Lehner T, Lavery E, Smith R, et al. Association between the 65-kilodalton heat shock protein, Streptococcus sanguis, and the corresponding antibodies in Behçet’s syndrome. Infect Immun 1991; 59: 1434-1441.
7. Yoshikawa K, Katoke S, Matsuda H. Behçet’s disease and streptococcal antigens. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1996; 100: 173-180.
8. Sohn S, Lee ES, Bang D, Lee S. Behçet’s disease like symptoms induced by the herpes simplex virus in ICR mice. Eur J Dermatol 1998; 8: 21-23.
9. Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and morbidity of Behçet’s syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 60-76.
10. Gran~a Gil J, Sánchez Meizoso MO. Diagnostic criteria and differential diagnosis of Behçet’s disease. Rev Clin Esp 2002; 202: 20-22.
11. Mizushima Y. Recent research into Behçet’s disease in Japan. Int J Tissue React 1988; 10: 59-65.
12. International Study Group for Behçet’s disease: Criteria for the diagnosis of Behçet’s disease. Lancet 1990; 335: 1078-1080.
13. Kotulska A, Kucharz EJ, Kopeć M. Behçet’s disease in Poland. Clin Reumatol 2005; 24: 667-668.
14. Borowik H, Kułakowska A, Drozdowski W. Choroba Behçeta – rzadka przyczyna zmian wieloogniskowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Neurol Neurochir Pol 2004; 38: 323-327.
15. Maślanka S. Przypadek choroby Behçeta. Neurol Neurochir Pol 1985; 19: 51-53.
16. Borysowicz A. Przypadek choroby Behçeta. Neurol Neurochir Pol 1970; 4: 233-236.
17. Rogers RS. Recurrent aphthous stomatitis in the diagnosis of BD. Yonsei Med J 1997; 38: 370-379.
18. Meador R, Ehrlich G, Von Feldt JM. Behçet disease: immunopathologic and therapeutics aspects. Cur Rheumatol Rep 2002; 4: 47-54.
19. Cassoux N, Fardeau C, Lehoang P. Ocular manifestations of Behçet’s disease. Ann Med Intern 1999; 150: 529-534.
20. Espinosa G, Cervera R, Reverter JC, et al. Vascular involvement in Behçet’s disease. Isr Med Assoc 2002; 4: 614-616.
21. Alekberova ZS, Prokaeva TB, Reshetniak TM, et al. Antiphospholipid antibodies in BD. Clin Med 2000; 78: 37-38.
22. Jankowski J, Crombie I, Jankowski R. Behçet’s syndrome in Scotland. Postgrad Med J 1992; 68: 566-570.
23. Iwadate H, Ohira H, Saito H, et al. A case of primary biliary cirrhosis complicated by Behçet’s disease and palmoplantar pustulosis. World J Gastroenterol 2006; 12: 2136-2138.
24. Gunaydin I, Ustundag C, Kaner G, et al. The prevalence of Sjögren’s syndrome in Behçet’s syndrome. J Rheumatol 1994; 2: 1662-1664.
25. Yurdakul S, Mat C, Ozyazgan Y, et al. A double blind trial of colchicine in Behçet’s syndrome. Arthritis Rheum 2001; 44: 2686-2692.
26. Okada AA. Drug therapy in BD. Ocul Immunol Inflamm 2000; 8: 85-91.
27. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet’s syndrome. N Engl J Med 1990; 322: 281-285