Opis przypadku
Endometrioza – czy może przybrać maskę choroby Leśniowskiego-Crohna? Opis przypadku

Opis przypadku
45-letnia kobieta została przyjęta do Kliniki z powodu silnych dolegliwości bólowych w jamie brzusznej. Dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej o zmiennej lokalizacji i nasileniu wraz z towarzyszącą im biegunką i utratą masy ciała występowały od kilku miesięcy. Dwa miesiące wcześniej w trakcie hospitalizacji w innym ośrodku na podstawie obrazu klinicznego, w tym w badaniu przedmiotowym obecności owrzodzeń w jamie ustnej, a także podwyższonych markerów stanu zapalnego, badania endoskopowego przewodu pokarmowego oraz badania histopatologicznego wysunięto podejrzenie choroby Crohna. Wówczas w sigmoidoskopii uwidoczniono w obrębie odbytnicy zmienioną zapalnie błonę śluzową z kilkoma nadżerkami, w esicy śluzówkę obrzękniętą z 3 głębokimi owrzodzeniami, w dystalnej części zstępnicy pseudopolipy zapalne. Badanie histopatologiczne z tych zmian opisano jako: colitis chronica profunda, obraz niecharakterystyczny, może odpowiadać chorobie Crohna. Ponadto w badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego w przełyku na gł. 25, 29 i 36 cm od siekaczy stwierdzano 3 duże, głębokie owrzodzenia, pokryte białym nalotem, zmian tych nie zweryfikowano mikroskopowo. W badaniach laboratoryjnych w tym czasie zwracały uwagę podwyższone parametry stanu zapalnego: leukocytoza L-11,5 G/L, białko ostrej fazy (CRP) – 68,06 mg/l. Pacjentce zalecono enkorton (40 mg/dobę), azatioprynę (100 mg/dobę) i salofalk (3,0g/dobę) i uzyskano poprawę stanu ogólnego, zmniejszenie dolegliwości i normalizację CRP. Celem dalszej diagnostyki i weryfikacji rozpoznania pacjentka została skierowana do naszego ośrodka.
W chwili przyjęcia do kliniki w badaniach dodatkowych stwierdzono niedokrwistość (Hb – 9,4 g%) z niskim poziomem żelaza (Fe – 16 µmol/l), istotnie podwyższone parametry stanu zapalnego – CRP – 101,8 mg/l, (L – 9,4 G/L, OB – 25 mm/godz.), w badaniu ogólnym moczu – cechy infekcji – leukocyturia (w posiewie moczu Enterococcus faecalis). Wartości AST, ALT, GGTP, ALP, bilirubiny, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, parametry krzepnięcia były prawidłowe. Niepokojące wyniki uzyskano w badaniach obrazowych: w badaniu radiologicznym jamy brzusznej (RTG) na zdjęciu przeglądowym uwidoczniono wolne powietrze pod kopułami przepony, pojedyncze poziomy płynów w prawym podbrzuszu. W tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej stwierdzono wolne powietrze w jamie brzusznej, w związku z ułożeniem pacjentki na plecach układające się przy przednim zarysie ściany jamy brzusznej okołowątrobowo, okołośledzionowo oraz drobne pęcherzyki w miednicy małej, ścianę odbytnicy o szerokości ok. 10 mm, z widocznym tuż nad zwieraczami, zakontrastowanym roztworem środka kontrastowego podanego w formie wlewki per rectum, kanałem przetoki biegnącej pionowo w dół ze światłem przetoki odcinkowo do szerokości ok. 4,5 mm. W otoczeniu dolnego odcinka przetoki uwidoczniono obszar zmian, odpowiadający lokalnemu naciekowi zapalnemu. Ponadto w TK w obrębie pozostałych struktur jelitowych nisko położona kątnica sięgała do miednicy małej, opierając się o górną ścianę pęcherza moczowego i modelując go. Obraz zastawki krętniczo-kątniczej nie wykazywał istotnych zmian. Ściana końcowego odcinka jelita krętego była dyskretnie grubsza, bez objawu struny i bez zmian w otoczeniu. Esica wypełniona roztworem środka kontrastowego, obkurczona – najpewniej spastyczna wtórnie do zmian zapalnych jej ścian. Tkanka tłuszczowa wewnątrzotrzewnowa, głównie w obrębie miednicy małej, wykazywała zmiany jak w nacieku zapalnym. Nie wykazano patologicznych zbiorników płynowych międzypętlowo. Co do pozostałych narządów w badaniu TK: wątroba o prawidłowych wymiarach i zarysach, w segmencie 7. wykazano drobny obszar hipodensyjny z gładkimi zarysami zewnętrznymi o średnicy 6 mm, odpowiadający najpewniej torbieli, bez innych zmian ogniskowych i bez cech cholestazy, w pęcherzyku żółciowym nie wykazano zmian w ścianie i złogów, przewód żółciowy wspólny (PŻW) był w normie, zaś trzustka o prawidłowych wymiarach i zarysach bez zmian ogniskowych, z prawidłowym przewodem Wirsunga. W śledzionie, obu nerkach, nadnerczach nie stwierdzano zmian. W obrębie miednicy małej w badaniu TK macica była w normie wiekowej o wymiarach poprzecznych 40x58 mm i wymiarze góra – dół (z częścią szyjkową) 77 mm, oba jajniki bez zmian. Nie stwierdzono zmian w przestrzeni zaotrzewnowej, powiększonych węzłów chłonnych, wolnego płynu w jamie brzusznej i zmian w dużych naczyniach.

Decyzje terapeutyczne
Ze względu na radiologiczny obraz perforacji przewodu pokarmowego (RTG, TK jamy brzusznej) i przetoki odbytniczo-pochwowej pacjentka w dniu przyjęcia do kliniki była konsultowana chirurgicznie, nie stwierdzano ewidentnych objawów otrzewnowych, a pacjentka w chwili konsultacji nie wyraziła zgody na leczenie operacyjne. Wobec braku bezwzględnych wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej, przy klinicznym podejrzeniu powikłań choroby Crohna zdecydowano o zastosowaniu leczenia zachowawczego: żywienia pozajelitowego, antybiotyków (ciprofloksacyna i.v.), ponadto steroidów (pozajelitowo hydrokortyzon 400 mg/dobę w dawkach podzielonych), zamieniono immunosupresję doustną (azatioprynę w dotychczasowej dawce 100 mg/dobę) na pozajelitową dawkę metrotreksatu raz w tygodniu 25 mg domięśniowo (i.m.). Pacjentka pozostawała pod ścisłym nadzorem klinicznym i chirurgicznym, a uzyskując poprawę stanu ogólnego, ustąpienie dolegliwości bólowych przy braku nieprawidłowych objawów w badaniu przedmiotowym jamy brzusznej, kontynuowano leczenie zachowawcze. Nie rezygnowano z planowego leczenia chirurgicznego, dążąc do normalizacji parametrów zapalnych i poprawy stanu odżywienia chorej. W kontrolnych badaniach radiologicznych w 3. dobie hospitalizacji stwierdzano śladową ilość powietrza pod prawą kopułą przepony, bez poszerzenia pętli jelitowych, w kolejnej dobie nie wykazywano powietrza pod przeponą czy cech podniedrożności przewodu pokarmowego. Po kilku kolejnych dniach stabilnego stanu pacjentki z wyraźną tendencją do poprawy, stopniowo rozszerzono żywienie o płyny i część leków doustnych (steroidy, mesalazyna), a następnie dietę doustną. Po 2 dniach pojawiły się objawy podniedrożności przewodu pokarmowego z nawrotem dolegliwości bólowych, w kolejnym dniu wystąpiły objawy pełnej niedrożności, potwierdzone zarówno w RTG przeglądowym jamy brzusznej (na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej na stojąco stwierdzano znaczną ilość poziomów płynów, odcinkowo rozdęte pętle jelitowe, bez widocznego wolnego powietrza pod kopułami przepony), jak i w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej (USG), gdzie dodatkowo wykazano obecność niewielkiej ilości płynu w jamie otrzewnowej. Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego.
Leczenie operacyjne
Śródoperacyjnie stwierdzono, że całe jelito grube jest zmienione, o ścianie kruchej, nacieczonej, w środkowym odcinku esicy z perforacją oklejoną pętlami jelita cienkiego. Wykonano subtotalną kolektomię (pozostawiając 15-centymetrowy kikut odbytnicy) oraz wytworzono ileostomię. W okresie okołopoperacyjnym kontynuowano żywienie pozajelitowe, steroidy ponownie pozajelitowo i metotreksat i.m., jednak z uwagi na krytycznie niskie wartości leukocytozy zrezygnowano z immunosupresji tym lekiem, decyzję tę dodatkowo ułatwił wynik badania mikroskopowego preparatu operacyjnego jelita grubego, gdzie nie stwierdzono cech choroby Crohna.
Badanie histologiczne
Badaniu poddano preparat operacyjny jelita grubego o długości 75 cm z kątnicą i wyrostkiem robaczkowym. Makroskopowo bliższa połowa jelita była poszerzona, o cienkiej ścianie, w dalszej połowie ściana pogrubiała, światło zwężone. W błonie śluzowej zarówno makroskopowo, jak i w badaniu mikroskopowym widoczne były liczne, łączące się, płaskie owrzodzenia (ryc. 1.) i polipowate twory między nimi (pseudopolipy – ryc. 2.). Ponadto w badaniu mikroskopowym w wycinkach z esicy i górnej części odbytnicy stwierdzono rozległą endometriozę zajmującą głównie warstwę mięśniową (pogrubiałą) ściany jelita (ryc. 3.), błonę podśluzową i ogniskowo błonę śluzową. W tkankach okołosurowicówkowych widoczne były obfite śródkomórkowe nacieki zapalne wokół resztkowych gruczołów typu trzonu macicy. W wycinkach z kątnicy, wyrostka robaczkowego, wstępnicy i poprzecznicy nie stwierdzono zmian zapalnych. W wycinkach z marginesów chirurgicznych resekowanego jelita nie stwierdzono zmian zapalnych.


Przebieg pooperacyjny
Dwa tygodnie po operacji pacjentka nie miała istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych, CRP było w normie. Stopniowo redukowano dawkę steroidów z intencją całkowitego ich odstawienia. W tym czasie otrzymano też wyniki badań przeciwciał przeciwko mieloperoksydazie neutrofilów (pANCA – 0,79 U/ml) i przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA IgG 7,66 U/ml i IgA 19,49U/l) i obie wartości były poniżej normy.
Dyskusja
Endometrioza jest definiowana jako obecność ognisk endometrium (gruczołów i podścieliska) w miejscach nietypowych dla tej tkanki. Dotyczy 7–50% miesiączkujących kobiet. Najczęściej lokalizuje się w obrębie miednicy małej, przede wszystkim w jajnikach, zatoce Douglasa, więzadłach szerokich i krzyżowo-macicznych. Niekiedy stwierdza się ogniska endometriozy w przewodzie pokarmowym, bliznach po laparotomii, układzie moczowym, wyjątkowo w sutku, narządach miąższowych jamy brzusznej, układzie kostnym czy w przeponie [1, 2]. Obecność ognisk endometriozy tłumaczy się przedostawaniem się fragmentów endometrium przez jajowody do jamy otrzewnej podczas menstruacji, migracją komórek i/lub tkanki endometrium poprzez naczynia limfatyczne lub krwionośne albo możliwością metaplazji niezróżnicowanych komórek wyściełających otrzewną [3].
W patogenezie endometriozy podkreśla się rolę zaburzeń w odpowiedzi humoralnej i komórkowej, co osłabia zdolność rozpoznawania przez własny system odpornościowy komórek endometrium w nietypowych lokalizacjach, powoduje zwiększoną koncentrację leukocytów i makrofagów w obrębie ektopowych ognisk endometriozy i zwiększone wydzielanie przez te komórki prozapalnych cytokin (interleukin: IL-1, IL-6, IL-8, czynnika martwicy nowotworów – TNF) czy czynników wzrostowych [4, 5]. Objawy endometriozy to najczęściej bóle w jamie brzusznej, szczególnie w podbrzuszu, zaburzenia miesiączkowania, ból podczas defekacji lub oddawania moczu, często objawom tym towarzyszy niepłodność, jednak część przypadków przebiega bezobjawowo [6]. W diagnostyce endometriozy kluczową rolę odgrywa laparoskopia, pozwalająca na bezpośrednią wizualizację ognisk endometriozy, szczególnie jeśli lokalizacja dotyczy miednicy małej. Badania obrazowe, takie jak USG (w tym transrektalne i transwaginalne) lub tomografia rezonansu magnetycznego mogą być przydatne w diagnostyce endometriozy zlokalizowanej w takich narządach, jak odbytnica, pochwa, pęcherz moczowy [6]. U kobiet z endometriozą często stwierdza się podwyższony poziom markera CA125 w surowicy [7]. W leczeniu stosuje się leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH), doustne środki antykoncepcyjne, progestageny, inhibitory aromatazy (anastrozol, letrozol) [7–10], ponadto leczenie chirurgiczne, np. laparoskopowe wycięcie implantów endometrium, czasem konieczne jest wykonanie histerektomii [11, 12]. Szczególną postacią endometriozy jest endometrioza przewodu pokarmowego, opisana przez Johna Sampsona w 1922 r. [13]. W tej lokalizacji występuje u 15–37% kobiet z endometriozą w miednicy małej [13–15]. Endometrioza przewodu pokarmowego może manifestować się różnorodnymi objawami, jak dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej, zmiana rytmu wypróżnień, biegunka występująca naprzemiennie z zaparciem, domieszka krwi w stolcu (nie zawsze jednocześnie z krwawieniem miesięcznym), częstomocz. W badaniu przedmiotowym możemy stwierdzić m.in. obecność patologicznej masy w jamie brzusznej, a w badaniach wizualizacyjnych zwężenie światła lub owrzodzenia jelita, patologiczne masy śródścienne lub podśluzówkowe, zmiany imitujące polipy. Endometriozę należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej takich schorzeń, jak zapalenie uchyłków jelita grubego, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba Crohna, zespół jelita drażliwego czy zmiany rozrostowe, szczególnie u pacjentek w wieku przedmenopauzalnym. Powyższa patologia może być przyczyną objawów ostrego brzucha – perforacji lub niedrożności przewodu pokarmowego [16, 17]. W większości przypadków endometrioza przewodu pokarmowego jest zlokalizowana w odbytnicy i esicy, rzadziej we wstępnicy, jelicie cienkim, wyrostku robaczkowym i kątnicy [17]. Trudności w rozpoznaniu może sprawiać fakt, że ogniska endometriozy mogą być poza zasięgiem biopsji endoskopowej, ze względu na umiejscowienie w głębszych warstwach ściany jelita [17]. W badaniu histopatologicznym stwierdza się przerost mięśni gładkich wokół ognisk endometriozy (czym tłumaczy się występowanie zwężeń w przewodzie pokarmowym lub imitacji guza). Ponadto mogą występować nacieki z limfocytów, ropnie w kryptach, owrzodzenia, obraz histopatologiczny może też przypominać zmiany niedokrwienne [17].


Diagnostyka różnicowa
Zarówno endometrioza, jak i choroba Crohna mogą zajmować różne odcinki przewodu pokarmowego i charakteryzują się różnorodnością objawów. Endometrioza może maskować lub imitować różne patologie dotyczące przewodu pokarmowego, co często bywa przyczyną opóźnionej diagnozy. W przebiegu endometriozy, podobnie jak w chorobie Crohna zmiany mogą być zlokalizowane odcinkowo i dotyczyć całej grubości ściany jelita. Dolegliwości zgłaszane przez pacjentki, jak bóle brzucha, szczególnie w podbrzuszu, biegunka, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (a w badaniach laboratoryjnych wtórna niedokrwistość), mogą nasuwać podejrzenie nieswoistej choroby zapalnej jelit. Stwierdzenie w badaniu fizykalnym obecności patologicznego oporu w rzucie ileum terminale, a w badaniach endoskopowych i obrazowych przewodu pokarmowego uwidocznienie zwężeń, owrzodzeń, brukowania błony śluzowej jelita, jak również obecność zrostów czy wystąpienie objawów ostrego brzucha – perforacji, podniedrożności lub niedrożności przewodu pokarmowego silnie przemawia za rozpoznaniem choroby Crohna [18–20, 22, 23]. Jednakże w przebiegu endometriozy przewodu pokarmowego zarówno obraz kliniczny, jak i wyniki badań wizualizacyjnych mogą być niemal całkowicie identyczne z przedstawionymi powyżej. Pomocne w różnicowaniu mogą być dane z wywiadu, takie jak bolesne, nieregularne miesiączki czy niepłodność. Nieco inna jest również typowa lokalizacja omawianych patologii: endometrioza przewodu pokarmowego częściej występuje w dystalnym odcinku jelita grubego (odbytnica, esica), w chorobie Crohna zmiany dotyczą najczęściej jelita cienkiego (zwykle końcowy odcinek jelita krętego) [18, 19]. Częste i typowe dla choroby Crohna sązmiany okołoodbytnicze – szczeliny, przetoki i ropnie, ponadto charakterystyczne jest występowanie przetok (często licznych): jelitowo-jelitowych, jelitowo-pęcherzowych, przetok do otrzewnej prowadzących do powstania ropni wewnątrzotrzewnowych, przetok jelitowo-pochwowych i jelitowo-skórnych [20, 21]. W przypadku lokalizacji poza jelitem w przebiegu choroby Crohna mogą występować owrzodzenia w jamie ustnej i przełyku, będące przyczyną dysfagii, owrzodzenia w żołądku imitujące owrzodzenia trawienne [18]. Zaburzenia wchłaniania znajdują odbicie w stwierdzanych w badaniach laboratoryjnych niedoborach – hipoalbuminemii, dyselektrolitemii, niedokrwistości. W diagnostyce różnicowej najbardziej przydatne są te metody, które umożliwią wizualizację ognisk endometriozy, jak endoskopia czy laparoskopia. Przyczyną trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania może być niemożność uzyskania materiału do badania histopatologicznego podczas badań endoskopowych. Zidentyfikowanie utkania endometrium (gruczoły i podścielisko) często uniemożliwia lokalizacja ognisk endometriozy w głębszych warstwach jelita. W razie wystąpienia ostrych objawów brzusznych, będących wskazaniem do laparotomii, rozpoznanie może być ustalone po uzyskaniu materiału operacyjnego. W obrazie histopatologicznym choroby Crohna występują śródścienne nacieki zapalne oraz zwłóknienie, obejmujące całą grubość ściany jelita, poszerzenie lub zwłóknienie naczyń limfatycznych, ogniskowo występujące owrzodzenia i nieserowaciejące ziarniniaki (obecne także w zakażeniu Yersinia, gruŸlicy, sarkoidozie, chłoniakach), ponadto skupienia tkanki limfatycznej tworzącej grudki chłonne we wszystkich warstwach jelita, przy czym najmniej zmieniona jest warstwa mięśniowa jelita [24]. Badania laboratoryjne, takie jak poziom hemoglobiny, aktywność parametrów zapalnych (CRP, OB, leukocytoza), parametry wydolności nerek, wątroby, proteinogram, nie ułatwią diagnostyki różnicowej pomiędzy endometriozą a nieswoistą zapalną chorobą jelit, można natomiast posłużyć się oznaczeniem markera CA125 oraz przeciwciał ASCA i p-ANCA. Ich podwyższony poziom na tle obrazu klinicznego i badań obrazowych może przybliżyć rozpoznanie. Warto zwrócić także uwagę na występowanie pozajelitowych patologii, które często współistnieją właśnie z chorobą Crohna, takich jak zapalenie twardówki i naczyniówki, rumień guzowaty, zapalenie stawów, amyloidoza, zakrzepica w układzie żylnym i tętniczym [25].

Podsumowanie
W diagnostyce różnicowej u kobiet przed menopauzą należy brać pod uwagę endometriozę jako przyczynę różnorodnych objawów, które początkowo mogą nasunąć podejrzenie nieswoistej choroby zapalnej jelit. W omawianym przypadku za chorobą Crohna silnie przemawiał obraz kliniczny: obecność owrzodzeń w jamie ustnej, przełyku i żołądku, zwężenie i owrzodzenia w esicy, przetoka odbytniczo-pochwowa, objawy podniedrożności przewodu pokarmowego z towarzyszącą niedokrwistością, hipoalbuminemią i podwyższonymi parametrami stanu zapalnego. Trudności w uzyskaniu materiału do badania histopatologicznego, w którym można byłoby potwierdzić obecność utkania endometrium w jelicie, były powodem opóźnienia rozpoznania i włączenia typowego dla choroby Crohna leczenia, w tym immunosupresji. Przejściową poprawę stanu klinicznego pacjentki po tym leczeniu można tłumaczyć wpływem na komponent zapalny endometriozy, a z danych literaturowych wynika, że leczenie immunosupresyjne i immunomodulujące jest rozważane również w endometriozie [4, 5]. Ostateczne rozpoznanie przyniosło badanie materiału operacyjnego, co nie jest rzadkością w trudnych diagnostycznie przypadkach endometriozy. Badanie mikroskopowe nie pozostawiło żadnych wątpliwości co do rozpoznania endometriozy – cech choroby Crohna nie znaleziono w badanym preparacie jelita. Stan kliniczny pacjentki, badania dodatkowe w okresie pooperacyjnym, brak obecności przeciwciał ASCA i p-ANCA był dodatkowym argumentem przemawiającym za weryfikacją rozpoznania, wycofaniem się z leczenia steroidami i zakwalifikowaniem chorej do leczenia hormonalnego analogami GnRH.

Piśmiennictwo
1. Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67: 335-38. 2. Redwine DB. Diaphragmatic endometriosis: diagnosis, surgical management, and long-term results of treatment. Fertil Steril 2002; 77: 288-96. 3. Schenken RS. Pathogenesis. W: Endometriosis: Contemporary Concepts in Clinical Management. Schenken RS (red). JB Lippincott Company. Philadelphia 1989; 1. 4. Nothnick WB. Treating endometriosis as an autoimmune disease. Fertil Steril 2001; 76: 223-31. 5. Nothnick WB. Novel targets for treatment of endometriosis. Expert Opin Ther Targets 2004; 8: 459-71. 6. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C i wsp. ESHRE guidelines for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20: 2698. 7. Cheng YM, Wang ST, Chou CY. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for endometriosis. Obstet Gynecol 2002; 99: 375-80. 8. Dlugi AM, Miller JD, Knitle J, Lupron Study Group. Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in the treatment of endometriosis: A randomized, placebo-controlled, double- blind study. Fertil Steril 1990; 54: 419-27. 9. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi i wsp. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80: 560-3. 10. Ailawadi RK, Jobanputra S, Kataria M i wsp. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril 2004; 81: 290-96. 11. Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F i wsp. Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil Steril 1996; 66: 706-11. 12. Wheeler JM, Malinak LR. Recurrent endometriosis: Incidence, management and prognosis. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 247-53. 13. Sampson JA. Intestinal adenomas of endometrial type: their importance and their relation to ovarian haematomas of endometrial type. Arch Surg 1922; 5: 217-80. 14. Croom RD 3rd, Donovan ML, Schwesinger WH. Intestinal endometriosis. Am J Surg 1984; 148: 660-7. 15. Prystowsky JB, Stryker SJ i wsp. Gastrointestinal endometriosis:incidence and indications for resection. Arch Surg 1988; 123: 855-8. 16. Livolsi VA, Perzin KH. Endometriosis of the small intestine, producing intestinal obstruction or simulating neoplasm. Am J Dig Dis 1974; 19: 100-8. 17. Yantiss RK, Clement PB, Young RH. Endometriosis of the intestinal tract: a study of 44 cases of a disease that may cause diverse challenges in clinical and pathologic evaluation. Am J Surg Pathol 2001; 25: 445-54. 18. Hanauer SB, Sandborn W and The Pratice Parameters Committee of the American Colege of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2001; 96: 635-43. 19. Pimentel M, Chang M, Chow EJ i wsp. Identification of a prodromal period in Crohn’s disease but not ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3458-62. 20. Mekhjian HS, Switz CS, Melnyk CS i wsp. Clinical features and natural history of Crohn’s disease. Gastroenterology 1979; 77: 898-906. 21. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ i wsp. The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002; 122: 875-80. 22. Schober E, Turetschek K, Mostbeck G. Radiologic evaluation of Crohn disease. Radiologe 1998; 38: 15-22. 23. Carroll K. Crohn’s disease: new imaging techniques. Baillieres Clin Gastroenterol 1998; 12: 35-72. 24. Kruś S, Groniowski J. Podstawy patomorfologii 1991; rozdz. 19.3.5: 591-93. 25. Zholudev A, Zurakowski D, Young W i wsp. Serologic testing with ANCA, ASCA and anti-OmpC in children and young adults with Crohn’s disease and ulcerative colitis: diagnostic value and correlation with disease phenotype. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2235-2241.