Opis przypadku
Leczenie operacyjne i znieczulenie pacjenta z chorobą von Willebranda

Wstęp
Nadmierne krwawienie, wynikające z wrodzonych lub nabytych skaz krwotocznych, stanowi poważne powikłanie u chorych poddanych operacji. Wczesna diagnostyka zaburzeń i właściwie prowadzone leczenie oparte na wielospecjalistycznej współpracy umożliwia bezpieczne wykonanie zabiegu operacyjnego u pacjenta i zmniejsza ryzyko powikłań w okresie okołooperacyjnym. W artykule przedstawiono przypadek operacyjnego leczenia pacjenta z chorobą von Willebranda.
Opis przypadku
Pacjent, lat 24, został przyjęty do Kliniki Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w celu wykonania artroskopii stawu kolanowego prawego z powodu guzkowo-kosmkowego zapalenia błony maziowej. Chory był operowany 3-krotnie. W 1999 r. pacjent zgłosił się do Kliniki Reumoortopedii, podając, że przez 2 lata wykonano u niego kilkadziesiąt punkcji (!) stawu kolanowego prawego z powodu uporczywych krwiaków. Standardowo wykonywane badania nie wskazywały na zaburzenia układu krzepnięcia, a wyniki badań hemostazy były w dolnej granicy normy. W 1999 r. wykonano synowektomię otwartą prawego stawu kolanowego. Podczas zabiegu stwierdzono bardzo znaczną ilość tkanki patologicznej w miejscu błony maziowej, o makroskopowym i mikroskopowym wyglądzie synovitis villonodularis pigmentosa. Charakterystycznym objawem stwierdzonym w tkance patologicznej była duża liczba wężowatych, o sporym świetle (do 2 mm) żył. Uszkodzenie tych żył, wiążące się z poruszaniem się kolana, mogło tłumaczyć nawracające krwiaki. Po 2 latach bez wysięków bez istotnej przyczyny nastąpił nawrót krwiaków. Po badaniu USG, w którym stwierdzono ponowny przerost błony maziowej, wykonano resynowektomię stawu – jednakże po otwarciu stawu okazało się, że odrost był bardzo nieznaczny, natomiast blizna tkankowa i tkanka tłuszczowa znajdujące się w kolanie imitowały tkanki patologiczne. Zaczęto poszukiwać innej przyczyny krwawień. Na podstawie diagnostycznych badań hematologicznych postawiono rozpoznanie choroby von Willebranda. Z tego powodu pacjent był pod opieką poradni hematologicznej. Po przejściowej, ok. 6-miesięcznej poprawie, znowu nastąpiły krwawienia dostawowe. Rozpoczęto leczenie zachowawcze, podawano leki wg zaleceń hematologicznych, wykonano punkcje, odciążanie, prowadzono fizykoterapię. Mimo leczenia, wylewy do stawu kolanowego nawracały. W maju 2005 r., wobec nasilenia dolegliwości bólowych podjęto decyzję o wykonaniu artroskopii stawu.
Zabieg operacyjny
Przed operacją stan ogólny pacjenta oceniono jako dobry i pacjent został zakwalifikowany do grupy ryzyka ASA I (nie stwierdzono zaburzeń w funkcjonowaniu narządów i układów). W badaniach hemostazy wykonanych przed operacją stwierdzono: INR – 1,45 (n=0,81–1,13), czas protrombinowy 13,8 s (n=11–17,8 s), wskaźnik protrombinowy 70% (n=80–120%), czas krwawienia 25 s, liczba płytek 242x10⁹/l. Pacjenta zakwalifikowano do planowego zabiegu operacyjnego, podczas którego wykonano debridement artroskopowe stawu. Zmiany stwierdzane w przedoperacyjnym RTG oraz podczas artroskopii uzasadniały zakwalifikowanie pacjenta do całkowitej endoprotezoplastyki stawu, od czego odstąpiono z uwagi na młody wiek chorego. Operacja trwała 80 min, czas utrzymania opaski uciskowej wynosił 75 min.
Znieczulenie
W premedykacji chory otrzymał doustnie dormicum 7,5 mg na 45 min przed zabiegiem. Operację wykonano w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą, z wentylacją mechaniczną i zastosowaniem standardowego monitorowania anestezjologicznego. Leki wykorzystane do indukcji to 100 µg fentanylu, 500 mg tiopentalu i 100 mg suksametonium. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną N₂O/O₂ – 60/40%, frakcjonowanymi dawkami propofolu 50 mg/15 min (ogółem 200 mg), fentanylu po 100 µg (ogółem 400 µg) i norcuronu w dawkach 6+2 mg. W trakcie znieczulenia monitorowano: EKG, ciśnienie tętnicze krwi, parametry wentylacji, wysycenie hemoglobiny tlenem i stężenie końcowo-wydechowe dwutlenku węgla. Wartości parametrów układów sercowo-naczyniowego i oddechowego były stabilne w trakcie całego zabiegu. Nie odnotowano istotnej reakcji hemodynamicznej po zadziałaniu bodźców bólowych. Po zakończeniu znieczulenia pacjenta obudzonego, w stanie ogólnym dobrym, wydolnego krążeniowo i oddechowo przewieziono na salę pooperacyjną, gdzie podczas 24-godzinnego pobytu monitorowane były parametry krążeniowo-oddechowe. Do analgezji pooperacyjnej wykorzystano morfinę podawaną w pojedynczych dawkach 5–10 mg i.v. (ogółem 15 mg) i co 8 godz. paracetamol w dawce 1,0 g i.v. (perfalgan) z dobrym rezultatem. Nie stwierdzono objawów zaburzeń hemostazy, drenaż pooperacyjny wynosił 100 ml. Zgodnie z zaleceniami hematologa w okresie okołooperacyjnym zastosowano Minirin (desmopressini acetas) oraz Exacyl (acidum tranexamicum). Minirin, w dawce 0,3 µg/kg masy ciała rozcieńczony w 100 ml 0,9% roztworu NaCl, podawano we wlewie dożylnym. Pierwszą dawkę podano na godzinę przed operacją, kolejne podawano raz dziennie przez 6 dni po operacji. Exacyl podawano dożylnie w dawce 1,0 g co 8 godz. przez 7 dni, po czym przez następne 3 dni zalecono przyjmowanie doustnie.
Postępowanie pooperacyjne
W okresie okołooperacyjnym nie stwierdzono występowania objawów niepożądanych związanych z leczeniem preparatami Minirin i Exacyl. W czasie, w którym podawano Minirin (6 dni), u pacjenta codziennie kontrolowano parametry układu krzepnięcia, stężenie elektrolitów w osoczu, parametry krążeniowe (ciśnienie tętnicze i tętno) oraz dobowy bilans płynów i masę ciała. Poniżej przedstawiono uzyskane wyniki w kolejnych badaniach po operacji: • czas krwawienia (s) 15, 20, 54, 28, 65, 80, 35, 30, • Na (mEq/l) 139, 141, 136, 140, 143, 138, • K (mEq/l) 4,4, 3,8, 4,4, 4,3, • INR 1,45, 1,62, 1,57, 1,54, 1,43, 1,52, • wskaźnik protrombinowy (%) 70, 63, 67, 66, 71, 67, • APTT (s) 32,5, 34,3, 33,3, 30,9, 29,7, 32,5, • PT (s) 15,3, 14,9, 14,6, 13,6, 12,8, 13,6, • w okresie okołooperacyjnym liczba płytek krwi <200x10⁹/l. Bilans płynów wynosił ±500 ml. Parametry krążeniowo-oddechowe oscylowały wokół parametrów wyjściowych. Rehabilitacja przebiegała bez problemów. W 8. dobie po operacji pacjent w stanie ogólnym dobrym zastał wypisany z oddziału z zaleceniem kontynuacji leczenia preparatem Exacyl i dalszej rehabilitacji. Skontaktowano się z nim ponownie 8 mies. po operacji. Potwierdził dobre samopoczucie, wysięki do stawu kolanowego ustąpiły, nie było wskazań do punkcji.
Dyskusja
Choroba von Willebranda (vWD) należy do najczęstszych wrodzonych skaz krwotocznych, których przyczyną jest ilościowy i jakościowy defekt czynnika von Willebranda (vWF), powodujący upośledzenie funkcji płytek (zaburzenia adhezji i agregacji) oraz zaburzenia krzepnięcia. Czynnik von Willebranda jest glikoproteiną zbudowaną z dużych i małych multimerów, produkowaną w komórkach śródbłonka naczyniowego i magakariocytach [1]. W osoczu występuje w kompleksie z czynnikiem VIII, co tłumaczy przyczynę obniżenia stężenia czynnika VIII w osoczu przy zmniejszeniu ilości krążącego vWF. Wyróżnia się 2 warianty choroby – typ 1 i typ 2 [1]. Typ 1 charakteryzuje się zmniejszeniem ilości krążącego vWF i obniżeniem stężenia czynnika VIII. W 2 typie zmiany dotyczą zarówno ilości, jak i jakości vWF. W tej jednostce rozróżnia się wiele podtypów, których podział zależy od zmian w wielkocząsteczkowych polimerach (multimerach) składających się na budowę vWF. Objawami klinicznymi vWD są nadmierne krwawienia (podobne jak w hemofilii) oraz częste wybroczyny i krwawienia z błon śluzowych i ran, a w badaniach laboratoryjnych parametrem dominującym jest przedłużony czas krwawienia, ponadto przeważnie obniżone jest stężenie antygenu vWF i aktywność prokoagulacyjna czynnika VIII [2]. Wybór leczenia zależy od wielkości krwawienia, przy niewielkim krwawieniu dla pacjentów z vWD typu 1 lekiem z wyboru jest desmopresyna, stymulująca uwalnianie vWF z komórek śródbłonka. Zastosowanie w opisanym przypadku desmopresyny pozwoliło na znaczne zmniejszenie zagrożenia wystąpienia krwawienia okołooperacyjnego. Skuteczność desmopresyny potwierdzają również uzyskane przez Nitu-Whalley i wsp. wyniki obserwacji prowadzonej w grupie 27 pacjentów z vWD [3]. Ponieważ opisany zabieg operacyjny był przeprowadzany w trybie planowym, postępowanie okołooperacyjne można było podzielić na 3 etapy, których czas był uzależniony od stanu ogólnego pacjenta i wyników badań hematologicznych. Bezpośredni okres przedoperacyjny nie stanowił problemu, pacjent nie wymagał specjalistycznego przygotowania, jego stan ogólny oceniany był jako dobry, nie stwierdzano klinicznych objawów świadczących o zaburzeniach krzepnięcia. Zgodnie z zaleceniami hematologa pacjent godzinę przed planowaną operacją otrzymał desmopresynę w dawce 0,3 µg/kg–1 we wlewie dożylnym. Następnym etapem był zabieg operacyjny i związany z nim wybór znieczulenia. Biorąc pod uwagę duże ryzyko krwiaka podpajęczynówkowego, które jako zagrożenie istotnie przeważało nad korzyściami znieczulenia przewodowego, dobry ogólny stan pacjenta (ASA I) i negatywny wywiad w kierunku uczulenia na leki, zdecydowano się na znieczulenie ogólne, uznając, że będzie najkorzystniejsze i obciążone najmniejszym ryzykiem powikłań. Z uwagi na trudny do ustalenia czas operacji wybrano intubację i prowadzenie oddechu zastępczego. Z powodu możliwość krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej i dróg oddechowych indukcję znieczulenia przeprowadzono z dużą delikatnością i w głębokim uśpieniu. Z tej samej przyczyny kilkakrotnie w czasie znieczulenia zmieniano ciśnienie ucisku balonika rurki intubacyjnej na błonę śluzową tchawicy (nie posiadamy manometru) i nie podjęto decyzji o użyciu maski krtaniowej zamiast rurki intubacyjnej. Ponieważ oceniane parametry hematologiczne utrzymywały się w akceptowalnych granicach oraz nie było klinicznych objawów zaburzeń krzepnięcia, pacjent nie otrzymywał preparatów krwiopochodnych (czynnik VIII, vWF, KKPł), co wiąże się z ryzykiem zakażenia wirusem (WZW, HIV) oraz zwiększa koszty terapii [4]. Należy jednak podkreślić, że pomimo ryzyka powikłań i konieczności poniesienia kosztów, leczenie płynami krwiopochodnymi jest skuteczną i bezpieczną metodą zapobiegania nadmiernemu krwawieniu u chorych z vWD [5]. Prowadzenie dokładnej kontroli parametrów laboratoryjnych i oceny dobowego bilansu płynów pozwoliło na uniknięcie powikłań związanych z leczeniem desmopresyną, takich jak hiponatremia i retencja wody w organizmie. Hemostazę pooperacyjną oceniono jako bardzo dobrą, krwawienie z pozostawionych w ranie pooperacyjnej drenów wynosiło 100 ml, dlatego nie oceniano stężenia czynnika von Willebranda i czynnika VIII, co jest preferowane w innych ośrodkach [6]. Wczesna diagnostyka i leczenie oparte na wielospecjalistycznej współpracy umożliwiły przeprowadzenie zabiegu operacyjnego u pacjenta z chorobą von Willebranda. Uniknięto także zaburzeń hemostazy oraz wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym. Znieczulenie ogólne należy uznać za metodę z wyboru u pacjenta z rozpoznaną skazą krwotoczną.
Piśmiennictwo
1. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Robbins Basic Pathology. Olszewski W (red.) Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2005; 513-4. 2. Skotnicki AB, Sacha T. Zaburzenia krzepnięcia krwi. Diagnostyka i leczenie. Medycyna Praktyczna, Kraków 1997. 3. Nitu-Whalley IC, Griffioen A, Harrington C, et al. Retospective review of the management of elective surgery with desmopressin and clotting factor concentrates in patients with von Willebrand disease. Am J Hematol 2001; 66: 280-4. 4. Frank RD, Kunz D, Wirtz DC. Acquired von Willebrand disease-hemostatic management of major orthopedic surgery with high-dose immunoglobulin, desmopressin and continuous factor concentrate infusion. Am J Hematol 2002; 70: 64-71. 5. Franchini M, Rossetti G, Tagliaferii A, et al. Efficacy and safety of factor VIII/von Willebrand’s factor concentrate (Haemate-P) in preventing bleeding during surgery or invasive procedures in patients with von Willebrand disease. Haematologica 2003; 88: 1279-83. 6. Mannucci PM. Treatment of von Willebrand disease. Haemophilia 1998; 4: 661-4.