Opis przypadku
Przewlekłe wgłobienie krętniczo-kątnicze u 58-letniego mężczyzny – opis przypadku

Wprowadzenie
Wgłobienie jest to teleskopowe wpuklenie jelita w odcinek sąsiedni, najczęściej położony dystalnie. Sporadycznie spotyka się wpuklenie dystalnego odcinka jelita w proksymalny, tzw. wgłobienie wsteczne. Wgłobiona część jelita, czyli głowa wgłobienia, tworzy mechaniczną przeszkodę, prowadząc do utrudnienia lub zatrzymania pasażu treści pokarmowej. Postępujący ucisk na krezkę doprowadza do zamknięcia naczyń, obrzęku, a następnie do martwicy wgłobionego odcinka jelita. Najczęściej, bo w 85% przypadków, wgłobienie dotyczy końcowego odcinka jelita krętego do kątnicy. Znacznie rzadziej występują wgłobienia jelita cienkiego do jelita cienkiego, okrężniczo-okrężnicze, jelita cienkiego do żołądka po zespoleniach żołądkowo-jelitowych [1, 2]. Sporadycznie obserwowano przypadki jednoczesnego wielomiejscowego wgłobienia [3, 4]. Wgłobienie jest najczęstszą przyczyną niedrożności u dzieci poniżej 5. roku życia, a zwłaszcza u noworodków [5]. Wyjątkowo rzadko występuje u ludzi dorosłych. Często w czasie operacji nie znajdujemy przyczyny wgłobienia, tzw. patologicznego punktu prowadzącego. Mówi się wtedy o wgłobieniu idiopatycznym. U 1/3 chorych stwierdza się w głowie wgłobienia guz nowotworowy (często w postaci polipa), przerzuty raka, polipy zapalne jelit [6, 7], powiększone grudki chłonne, krwiak śródścienny, uchyłek jelita. Wśród nowotworów znajdowanych jako przyczyna wgłobienia u dorosłych opisywane były: • chłoniaki jelita cienkiego [8], • przerzuty czerniaka [1], • przerzuty raka jasnokomórkowego z nerki [3], • tłuszczaki [2], • GIST [1]. Większość autorów podkreśla, że objawy wgłobienia u dorosłych mogą mieć charakter ostry, ale także często podostry i przewlekły, co utrudnia diagnostykę przedoperacyjną [2, 5, 7, 8]. Klasyczna triada ostrych objawów wgłobienia obejmuje: ból brzucha, wyczuwalny przez powłoki tkliwy guz i krwisty stolec (29–33% chorych) [5]. Do ww. objawów dołączają się cechy mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego. U wielu chorych objawy są mało charakterystyczne i mogą trwać wiele miesięcy. Należą do nich: niecharakterystyczne, przewlekłe bóle brzucha, okresowe wzdęcia, biegunki i zaparcia, nawracające nudności i wymioty, ubytek masy ciała. W badaniu per rectum wyczuwa się niekiedy głowę wgłobienia, a 1/3 chorych zgłasza obecność krwi w stolcu. Autorzy większości prac uważają, że najskuteczniejszymi metodami diagnostycznymi wgłobienia są kolonoskopia i CT [8]. W początkowym okresie wgłobienia (ok. 12 godz.) przy braku objawów zapalenia otrzewnej można podjąć próbę odgłobienia jelita zachowawczo poprzez wlew pod kontrolą radiologiczną lub w razie niepowodzenia zastosować odgłobienie operacyjne. Dotyczy to przypadków ostrych, idiopatycznych, w których nie stwierdza się patologicznego punktu prowadzącego. Ryzyko nawrotu wgłobienia wynosi ok. 30%. McGuire i wsp. przedstawili nową metodę wykonania odgłobienia poprzez wstrzyknięcie śródoperacyjnie w okolicę szyi wgłobienia hialuronidazy, co ułatwiło ręczne odprowadzenie jelita [9]. Jeżeli wgłobienie przebiega w sposób podostry lub przewlekły, to zmiany wsteczne w jelicie są zaawansowane (obrzęk, krwiak, zakrzepica, włóknienie) lub stwierdza się anatomiczną przyczynę wgłobienia (guz). Wówczas za wskazaną metodę leczenia uważa się resekcję jelita [1–3, 8].
Opis przypadku
Pacjent, 58 lat, przyjęty do Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego UM w £odzi 8 grudnia 2005 r. w celu rozpoznania dolegliwości bólowych brzucha. Kolkowe bóle brzucha o niewielkim nasileniu, zlokalizowane w prawym dole biodrowym i śródbrzuszu pojawiły się ok. 6 mies. wcześniej. Dolegliwości nasiliły się miesiąc przed przyjęciem do kliniki. Silnym, kolkowym bólom towarzyszyły nudności bez wymiotów, wzdęcia, przelewania w jamie brzusznej. Oddanie luźnego stolca przynosiło wyraźną ulgę. Nie było patologicznych domieszek w stolcu. W czasie trwania choroby masa ciała chorego zmniejszyła się o ok. 15 kg. Przed przyjęciem do szpitala chory był leczony ambulatoryjnie lekami przeciwbólowymi i rozkurczowymi, które przynosiły krótkotrwałą poprawę. Podczas wstępnego badania chory był w stanie ogólnym dobrym. Przy dokładnej, głębokiej palpacji zwracał uwagę niewielki opór zlokalizowany w prawym śródbrzuszu o średnicy ok. 3 cm oraz tkliwość w tej okolicy. Poza tym brzuch był miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów i objawów. Nie stwierdzono nieprawidłowości w dodatkowych badaniach laboratoryjnych. Gastroskopia ujawniła obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej opuszki dwunastnicy. Poza tym przełyk, wpust, żołądek, odźwiernik i część pozaopuszkowa bez zmian w badaniu. Test ureazowy ujemny. W badaniu USG jamy brzusznej w rzucie zagięcia wątrobowego okrężnicy opisano litą hipoechogeniczną zmianę ogniskową o wymiarach 23 mm x 24 mm, złóg (7 mm) w środkowym kielichu nerki lewej. Poza tym bez odchyleń od stanu prawidłowego. U pacjenta wykonano kolonoskopię w trybie pilnym po uprzednim przygotowaniu preparatem Fortrans (oczyszczanie jelita przebiegło bez komplikacji). W badaniu od dna kątnicy do zagięcia wątrobowego (ok. 15 cm długości) stwierdzono obły twór, rozpoczynający się w okolicy zastawki Bauhina z kalafiorowatym naciekiem na szczycie – prawdopodobnie wgłobione jelito (ryc. 1.). Pobrano wycinki do badania histopatologicznego, uzyskując wynik wskazujący na rozrost nowotworu złośliwego. Po konsultacji chirurgicznej (nie czekając na wynik badania mikroskopowego wycinków) zadecydowano o przeniesieniu pacjenta do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej UM w £odzi w celu dalszego leczenia. Chorego operowano 16 grudnia 2005 r. Jamę otrzewnej otworzono cięciem przypośrodkowym prawym z odsunięciem mięśnia prostego brzucha do boku. Stwierdzono wgłobienie dystalnej części jelita krętego poprzez zastawkę Bauhina do wstępnicy. W obrębie okrężnicy wstępującej wyczuwalna była pętla wgłobionego jelita cienkiego długości ok. 15 cm, ciągnąca się do okolicy zagięcia wątrobowego. Na jej szczycie wyczuwalny był twardy guz o średnicy ok. 3 cm. Jelito cienkie przed wgłobieniem miało prawidłową średnicę o niezmienionej ścianie. Ponadto stwierdzono liczne powiększone węzły chłonne krezki wstępnicy. Innych zmian patologicznych w obrębie jamy brzusznej nie znaleziono. Wykonano hemikolektomię prawostronną z szerokim wycięciem krezki wstępnicy wraz z powiększonymi węzłami chłonnymi (ryc. 2.), zespolenie bok do boku krętniczo-poprzecznicze, drenaż jamy otrzewnej, warstwowy szew powłok. Po zakończeniu operacji rozcięto preparat i uwidoczniono w całości wgłobienie krętniczo-okrężnicze, którego czoło stanowił niewielki, twardy, kalafiorowaty guz (ryc. 3.). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Rana zagoiła się przez rychłozrost. W badaniu histopatologicznym wycinków z czoła wgłobienia w rozpoznaniu końcowym stwierdzono, że komórki nacieku ze szczytu zmiany w obrębie błony śluzowej jelita są immunopozytywne z przeciwciałami LCA i CD 20 i nie wykazują reakcji z przeciwciałem CD3. Obraz mikroskopowy odpowiada Lymphoma malignum z komórek B. W zbadanym materiale znaleziono 19 węzłów chłonnych z cechami odczynowego pobudzenia. Wobec powyższego rozpoznania histopatologicznego po konsultacji chorego skierowano w celu dalszego leczenia do Kliniki Chemioterapii UM w £odzi.
Omówienie
Dolegliwości zgłaszane przez naszego pacjenta wskazywały na istnienie przeszkody w pasażu treści jelitowej w okolicy zastawki Bauhina. Kolejne etapy postępowania diagnostycznego doprowadziły do postawienia prawidłowego, nieoczekiwanego rozpoznania. Bardzo rzadkie występowanie wgłobienia jelit u ludzi dorosłych skłoniło nas do przedstawienia powyższego przypadku.
Piśmiennictwo
1. Catena F, Ansaloni L, Gazzotti F i wsp. Taffurelli M. Small bowel tumours in emergency surgery: specificity of clinical presentation. ANZ J Surg 2005; 75: 997-9. 2. Ghidirim G, Mishin I, Gutsu E i wsp. Giant submucosal lipoma of the cecum: report of a case and review of literature. Rom J Gastroenterol 2005; 14: 393-6. 3. Isasaki M, Murakami Y, Takesue Y i wsp. Double intussusceptions in the small intestine caused by metastatic renal cell carcinoma: report of case. Surg Today 2006; 36: 85-8. 4. Marino F, Lobascio P, Martines G i wsp. Double jejunal intussusception in an adult with chronic subileus due to a giant lipoma: a case report. Chir Ital 2005; 57: 239-42. 5. Huppertz HI, Rosiano-Gabarro M, Grimprel F i wsp. Intussusception among young children in Europe. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: S22-9. 6. Malik KA, Pande GK, Aftab Z i wsp. Inflammatory fibroid polyp of the ileum causing intussusception. Saudi Med J 2005; 26: 995-8. 7. Bogner B, Peter S, Hegedus G. Inflammatory fibroid polyp of the ileum causing intestinal invagination. Magy Seb 2005; 58: 237-40. 8. Aydede H, Sakarya A, Erhan Y i wsp. Ileocolic intussusception due to ileal lymphoma (Case report). Turk J Gastroenterol 2002; 13: 236-8. 9. McGuire B, Brannigan AE, O’Connell PR. Hyaluronidase assisted reduction of intestinal intussusception; a novel application. Ir Med J 2005; 98: 146-7.