Case report
Conglobate acne in a pregnant woman – an important therapeutic problem. A case report

Wstęp

Trądzik skupiony należy do jednej z najcięższych postaci trądziku, wymagających zawsze leczenia systemowego połączonego z terapią miejscową. W leczeniu ogólnym można wyróżnić trzy podstawowe grupy leków, które mogą znaleźć w tych przypadkach zastosowanie: izotretinoinę, antybiotyki tetracyklinowe lub makrolidowe oraz preparaty hormonalne o działaniu antyandrogennym. Wybór postępowania leczniczego powinien uwzględniać nie tylko rozległość zmian skórnych i nasilenie stanu zapalnego, ale także inne uwarunkowania pacjenta (płeć, wiek, choroby współistniejące) oraz ograniczenia poszczególnych metod terapeutycznych (działania niepożądane oraz interakcje leków).

Opis przypadku

Pacjentka, lat 29, w 13. tyg. pierwszej ciąży zgłosiła się do Kliniki Chorób Skórnych i Wenerycznych Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie z powodu rozległych zmian zapalnych w obrębie skóry twarzy. Pierwsze objawy wystąpiły miesiąc wcześniej (w 8.–9. tyg. ciąży); od tego czasu chora obserwowała stałą progresję zmian. Z wywiadu ustalono, że wcześniej nie występowały objawy trądziku. Chora obserwowała u siebie wyłącznie cechy skóry łojotokowej utrzymujące się od okresu pokwitania.
W przeszłości nie wymagała leczenia dermatologicznego. W ostatnich 6 tyg. pacjentka nie miała kontaktu z chorymi zakaźnie. Z dostarczonej dokumentacji medycznej wynikało, że na podstawie opisanych objawów podejrzewano infekcję wirusem opryszczki (Herpes simplex virus – HSV) z wtórnym nadkażeniem bakteryjnym, z powodu których chorą leczono doustnymi preparatami acyklowiru i kloksacyliny. Nie obserwowano jednak poprawy klinicznej po zastosowaniu powyższej terapii. Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym w obrębie skóry brody oraz prawego policzka stwierdzono skupione zmiany zapalne o charakterze guzków, torbieli ropnych oraz krost (ryc. 1.). Obserwowano samoistną ewakuację ropno-krwistej treści z pojedynczych zmian. Pacjentka uskarżała się na znaczną miejscową bolesność. Na pozostałej skórze twarzy odnotowano pojedyncze grudki i krosty, nadmierne wydzielanie sebum oraz poszerzone ujścia gruczołów łojowych. W badaniu palpacyjnym rozpoznano ponadto powiększone i tkliwe obustronnie węzły chłonne podżuchwowe oraz przyuszne po stronie prawej. Temperatura ciała wynosiła 37,2°C.
W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy odnotowano neutrofilię 7,28 G/l (norma 2–6,90) przy liczbie leukocytów we krwi obwodowej 9,81 G/l (norma 4–10) oraz umiarkowaną niedokrwistość: erytrocyty 3,52 T/l (norma 4,00–5,00), hemoglobina 6,88 mmol/l (norma 7,70–10), hematokryt 0,309 L/L (norma 0,370–0,470). Stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) było zwiększone do 9,94 mg/l (norma 0–5). W badaniu mikrobiologicznym treści ropnej ze zmian zapalnych wyhodowano liczne kolonie Propionibacterium acnes. W wykonanym antybiogramie nie stwierdzono oporności na antybiotyki z grupy tetracyklin, makrolidów i linkozamidów. Wynik badania mikologicznego w kierunku grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Malassezia był ujemny.
Po konsultacji położniczo-ginekologicznej (przebieg ciąży prawidłowy, brak przeciwwskazań do planowanego leczenia) rozpoczęto terapię azytromycyną w następującym schemacie: 500 mg dziennie przez 3 dni, a następnie 500 mg raz w tygodniu przez kolejne 9 tyg. Wybór leku podyktowany był faktem zgłoszenia w wywiadzie objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego podczas terapii erytromycyną w przeszłości. Aktywność transaminaz przed leczeniem i w trakcie terapii utrzymywała się w granicach normy. Pacjentka otrzymywała ponadto preparaty suplementujące żelazo i kwas askorbinowy zgodnie z zaleceniami konsultującego ginekologa. W leczeniu zewnętrznym zastosowano 1-procentową klindamycynę w żelu oraz 2-procentowy roztwór kwasu bornego do przemywania skóry twarzy. Tolerancja antybiotykoterapii doustnej była dobra. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano w ciągu 4 tyg. znaczną redukcję zmian zapalnych, obserwowano jednak wzmożony proces ziarninowania. Utrzymujące się zmiany pozapalne w obrębie skóry brody oraz prawego policzka poddano 2-krotnie laseroterapii (w 6. i 9. tyg. od rozpoczęcia antybiotykoterapii). W celu odparowania tkanek zastosowano laser CO2 w trybie pracy ultra dream pulse (moc 241 W, czas impulsu 700 µs, przerwa między impulsami 30 ms). Powyższe parametry umożliwiły wykonanie zabiegu bez konieczności miejscowego znieczulenia. W wyniku przedstawionego leczenia skojarzonego uzyskano wg oceny autorów zadowalający efekt terapeutyczny, a zdaniem pacjentki – w pełni akceptowalny (ryc. 2.).
W trakcie kolejnych ambulatoryjnych kontroli obserwowano dalszą systematyczną poprawę stanu miejscowego. Ciąża została ukończona o czasie porodem fizjologicznym, dziecko urodziło się zdrowe.

Omówienie

W piśmiennictwie istnieją nieliczne doniesienia na temat wpływu ciąży na rozwój i przebieg trądziku zwykłego, co pośrednio świadczy, że problem ten w ciąży występuje stosunkowo rzadko. Większość autorów uważa, że trądzik pospolity należy do grupy schorzeń skóry, których przebieg w ciąży najczęściej ulega złagodzeniu [1, 2]. Duże stężenia w surowicy estrogenów syntetyzowanych przez łożysko w II i III trymestrze ciąży powodują z reguły poprawę stanu skóry skłonnej do łojotoku i trądziku. Pozytywny wpływ estrogenów na aktywność gruczołów łojowych ma charakter pośredni i wiąże się z hamowaniem syntezy androgenów drogą osi przysadkowej [2]. W przedstawionym przypadku doszło jednak do nasilenia wydzielania sebum i do powstania w krótkim czasie ciężkich zmian zapalnych. Do wystąpienia u pacjentki objawów ciężkiego trądziku w początkowym okresie ciąży najprawdopodobniej przyczyniły się gestageny. Pierwszy trymestr cechuje się nagłym, znacznym wzrostem syntezy progesteronu przez ciałko żółte jajnika, tak więc do czasu podjęcia pełnej czynności hormonalnej przez łożysko (ok. 10.–14. tyg. ciąży) występuje dysproporcja polegająca na ilościowej przewadze gestagenów w stosunku do estrogenów [3]. Naturalne progestageny, podobnie jak i syntetyczne, działając przez receptor androgenowy, mogą wykazywać działanie androgenne, a tym samym wpływać na zwiększenie aktywności gruczołów łojowych [4, 5]. Tłumaczy to możliwość zaostrzenia lub indukowania objawów trądziku u niektórych kobiet w ciąży, jak opisuje to m.in. Winton [6].
Dodatkowym czynnikiem prowokującym opisany stan pacjentki mógł być stres związany z ciążą. Czynnik emocjonalny, pośrednio przez wpływ neuropeptydów na aktywność sebocytów, może stanowić istotny element w indukowaniu i zaostrzeniu przebiegu trądziku u osób predysponowanych do wystąpienia tego schorzenia [7].
Ciężka postać trądziku w przebiegu ciąży to poważny problem terapeutyczny, gdyż ciąża jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania doustnych preparatów izotretinoiny, antybiotyków z grupy tetracyklin oraz preparatów hormonalnych o działaniu antyandrogennym. Spośród szerokiego spektrum leków stosowanych w terapii ogólnej trądziku pozostaje wyłącznie możliwość zastosowania antybiotyków makrolidowych [8]. Lekiem z tej grupy najpowszechniej stosowanym w ciąży, w wielu stanach infekcyjnych jest erytromycyna należąca do kategorii B wg klasyfikacji Agencji ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA). Oznacza to, że badania na zwierzętach leków zaliczanych do tej kategorii nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub że wyniki badań na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu [9].
Najistotniejszym ograniczeniem związanym z terapią erytromycyną są niepowodzenia lecznicze w wyniku często występującej oporności bakterii, w tym także szczepów P. acnes [10]. Rozważając doustne leczenie erytromycyną, należy również pamiętać o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego. Z badań przeprowadzonych przez Fernandeza-Obregona wynika, że odsetek osób zgłaszających w trakcie terapii objawy żołądkowo-jelitowe wynosił ok. 25% [11]. Fakt ten ma szczególne znaczenie w przypadku długotrwałej antybiotykoterapii, podobnie jak ma to miejsce m.in. w trądziku.
Z kolei azytromycyna należąca również do makrolidów (podgrupa azalidów) cechuje się bardzo dobrą biodostępnością, szybko przenika do ognisk zakażenia, osiągając w tkankach kilkadziesiąt razy większe stężenia niż w surowicy [12, 13]. Jej właściwości farmakokinetyczne, tj. długi okres półtrwania (T1/2 68 godz.) oraz utrzymywanie się wysokiej koncentracji wewnątrzkomórkowej, zwłaszcza w komórkach zapalnych, pozwala na długotrwałą terapię przeciwtrądzikową z zastosowaniem leku raz w tygodniu w dawce 500 mg lub 3 razy w tygodniu (przy dawce jednorazowej 250 mg) [11, 12, 14]. W terapii przeciwtrądzikowej nie bez znaczenia poza aktywnością przeciwbakteryjną w stosunku do P. acnes jest również działanie przeciwzapalne azytromycyny poprzez hamowanie chemotaksji neutrofilów oraz syntezy cytokin prozapalnych. Według klasyfikacji FDA azytromycyna należy również do leków kategorii B, które w razie konieczności mogą być stosowane u kobiet w ciąży [9]. Warto podkreślić, że w dotychczas przeprowadzonych badaniach porównawczych z erytromycyną oraz tetracyklinami stosowanymi w terapii trądziku azytromycyna cechowała się nie tylko porównywalną lub większą efektywnością, ale również wysokim profilem bezpieczeństwa i dobrą tolerancją ze strony pacjentów [11, 15–17].

Piśmiennictwo

1. Ratzer MA. The influence of mariage, pregnancy and child birth on acne vulgaris. Br J Dermatol 1964; 76: 165-8.
2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WH. Choroby gruczołów łojowych. W: Dermatologia. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WH (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004; 993-1002.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Implantation, embryogenesis, and placental development. In: Williams Obstetrics. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. McGraw-Hill Companies, New York 2005; 76-9.
4. Cohen EB, Rossen NN. Acne vulgaris in connection with the use of progestagens in a hormonal IUD or a subcutaneous implant. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 2137-9.
5. Skałba P. Hormony steroidowe jajnika. W: Endokrynologia ginekologiczna. Skałba P (red.). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1998; 70-5.
6. Winton GB. Skin diseases aggravated by pregnancy. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 1-13.
7. Zouboulis CC, Böhm M. Neuroendocrine regulation of sebocytes – a pathogenetic link between stress and acne. Exp Dermatol 2004; 13 Suppl 4: 31-5.
8. Rothman KF, Pochi PE. Use of oral and topical agents for acne in pregnancy. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 431-42.
9. Motycka CA, Onge EL. Risks associated with medication use in pregnancy. Drug Topics 2004; 148: 84-91.
10. Eady EA, Cove JH, Holland K, Cunliffe WJ. Erythromycin resistant propionibacteria in antibiotic treated acne patients: association with therapeutic failure. Br J Dermatol 1989; 121: 51-7.
11. Fernandez-Obregon AC. Azithromycin for the treatment of acne. Int J Dermatol 2000; 39: 45-50.
12. Maleszka R, Turek-Urasińska K, Ratajczak-Stefańska V. Miejsce azytromycyny w leczeniu trądziku pospolitego. Przew Lek 2007; 5: 70-8.
13. Płusa T. Podział i charakterystyka makrolidów. Pol Merk Lek 2008; 149: 403-7.
14. Maleszka R, Turek-Urasińska K, Ratajczak-Stefańska V. Ogólna antybiotykoterapia w średniociężkich postaciach trądziku pospolitego. Derm Estet 2005; 5: 3-7.
15. Kapadia N, Talib A. Acne treated succesfully with azithromycin. Int J Dermatol 2004; 43: 766-7.
16. Prasad D, Pandhi R, Nagpal R, Negi KS. Azithromycin monthly pulse vs daily doxycycline in the treatment of acne vulgaris. J Dermatol 2001; 28: 1-4.
17. Antonio JR, Pegas JR, Cestari TF, Do Nascimento LV. Azithromycin pulses in the treatment of inflammatory and pustular acne: efficacy, tolerability and safety. J Dermatolog Treat 2008; 19: 210-5.