Opis przypadku
Zapalenie skórno-mięśniowe o nagłym początku
– opis przypadku

Wprowadzenie

Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis – PM) i skórno-mięśniowe (dermatomyositis – DM) są nabytymi, idiopatycznymi, przewlekłymi zapalnymi chorobami mięśni z zajęciem lub bez zajęcia skóry. W przebiegu choroby często stwierdza się zmiany zapalne w mięśniu sercowym i tkance śródmiąższowej płuc oraz niedestrukcyjne zapalenie stawów lub ból stawów.
Objawom tym może towarzyszyć gorączka oraz podwyższone wyniki badań laboratoryjnych wskaźników ostrej fazy zapalenia. Częsta jest obecność autoprzeciwciał w surowicy [1, 2].
Zapadalność na idiopatyczne zapalne choroby mięśni wynosi 1–8 przypadków na milion osób w populacji ogólnej na rok [2]. Dwa razy częściej chorują kobiety. Choroba może występować w każdym wieku, najczęściej między 35. a 65. rokiem życia [2].
Etiologia choroby nie jest znana. W patogenezie główną rolę odgrywają mechanizmy autoimmunologiczne zapoczątkowane przez czynniki środowiskowe, takie jak zakażenia wywołane przez enterowirusy, głównie Coxsackie B, adenowirusy, wirusy grypy, HBV, CMV, HIV. W wyniku procesu zapalnego dochodzi do miejscowego lub rozlanego zwyrodnienia włókien mięśniowych, martwicy włókien oraz nacieku z komórek jednojądrowych [3–5].

Podział PM/DM

Zgodnie z klasyfikacją Bohana i Petera z 1975 r. [2] wyróżnia się następujące grupy kliniczne idiopatycznego przewlekłego zapalenia mięśni:
• zapalenie wielomięśniowe,
• zapalenie skórno-mięśniowe,
• postać dziecięcą zapalenia skórno-mięśniowego,
• zapalenie mięśni w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej (zespoły nakładania),
• zapalenie mięśni towarzyszące chorobie nowotworowej,
• wtrętowe zapalenie mięśni,
• inne postacie miopatii zapalnych:
– zapalenie mięśni z eozynofilią,
– ogniskowe zapalenie mięśni,
– zapalenie mięśni oczodołu.


Początek DM lub PM najczęściej jest przewlekły lub podostry. Celem pracy było przedstawienie przypadku DM o nagłym początku zachorowania.


Opis przypadku

Mężczyzna (lat 39) zgłosił się do izby przyjęć Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy z podejrzeniem obustronnego zapalenia okołobarkowego (PHS). Chory zgłaszał bardzo silny ból mięśni pasa barkowego, a także ograniczenie zakresu ruchów i znaczne osłabienie siły mięśniowej, utrudniające wykonywanie najprostszych czynności, takich jak podnoszenie rąk czy czesanie się. Bóle obu barków poprzedzone były bólem kręgosłupa lędźwiowego oraz lewego stawu kolanowego; ustąpiły po zastosowaniu nimesulidu i tolperyzonu. W 6. dniu po zastosowaniu ww. leków na skórze całego ciała wystąpiła wysypka o charakterze pokrzywki. Ponadto dolegliwościom bólowym i osłabieniu siły mięśniowej towarzyszyła gorączka do 38^oC, utrzymująca się od 2 tyg. przed przyjęciem do szpitala.
W trakcie hospitalizacji potwierdzono pokrzywkę na skórze dekoltu, powłok brzusznych oraz wewnętrznej powierzchni przedramion i ud, a także zażółcenie powłok skórnych całego ciała, co miało odzwierciedlenie w podwyższonych wartościach enzymów wątrobowych (AlAT 161 j./l, AspAT 86 j./l, GGTP 506 j./l) i bilirubiny całkowitej 1,74 mg/dl. Ponadto chory zgłaszał ogólne osłabienie. Ze względu na spożycie niezbadanego mięsa wieprzowego oraz konieczność wykluczenia zaburzeń wątroby pochodzenia wirusowego wykonano badanie w kierunku włośnicy oraz oznaczono przeciwciała anty-Hbs, HIV, CMV, antygen HCV, HCVRNA, test EBV, uzyskując wyniki negatywne. Stwierdzona cholestaza wątrobowa była spowodowana przyjmowanymi lekami, bądź też wystąpiła w przebiegu choroby układowej tkanki łącznej.
Spośród innych badań wykonanych podczas hospitalizacji na uwagę zasługiwały:
• podwyższone wartości OB – 105 mm/godz.,
• podwyższone wartości białka C-reaktywnego (CRP) – 135 mg/dl,
• aktywność enzymów w surowicy:
– kinazy kreatynowej (CPK) – 706 j./l,
– dyhydrogezany mleczanowej (LDH) – 178 j./l,
– fosfatazy zasadowej 435 j./l,
• obecność przeciwciał (oceniano, używając UNICAP 100 Pharmacja HVD metodą Elia):
– Jo1 11,3 j./ml (norma do 7 j./ml),
– MPO 22 j./l (norma do 7 j./l),
• D-dimery – 587 ng/ml, 622 ng/ml,
• TSH i hormony tarczycy w surowicy – wynik prawidłowy,
• odczyn Waalera-Rosego – ujemny,
• badanie echokardiograficzne bez zmian.
Inne przeciwciała oznaczono przy użyciu zestawu Elia IgG (Phadia AG), wynik podano w j./ml. Test przeprowadzono zgodnie z instrukcją podaną przez producenta. Badanie wykonano metodą FEIA (fluoro enzymo immunoassay) na aparacie UNICAP 100 Pharmacja (HVD Holding):
• symphony – 0,2 j./ml – wynik negatywny,
• RNP70 – 1,2 j./ml – wynik negatywny,
• dsDNA – 10 jm./ml – equivocal (wynik pośredni),
• U1RNP – 2,4 j./ml – wynik negatywny,
• La – 8,6 j./ml – equivocal (wynik pośredni),
• Ro – 6 j./ml – wynik negatywny,
• PR3 – 7,8 j./ml – equivocal (wynik pośredni).
Wyniki posiewów moczu i krwi były ujemne, wyniki badania markerów nowotworowych, takich jak swoisty antygen sterczowy (PSA), α-fetoproteina (AFP), antygen kanceroembrionalny (CEA) – prawidłowe, płyn mózgowo-rdzeniowy – prawidłowy, pierwsze badanie elektromiograficzne (EMG) mieściło się w granicach normy.
W badaniu histopatologicznym wycinka skórno-mięśniowego z mięśnia naramiennego stwierdzono ścieńczały naskórek z niewielkim obrzękiem śródkomórkowym warstwy kolczystej oraz zwyrodnieniem wodniczkowym warstwy podstawnej, w skórze właściwej, która jest pogrubiała, wokół obrzękniętych i przekrwionych naczyń krwionośnych splotu powierzchownego widoczne były niewielkie nacieki limfohistiocytowe, w obrębie włókien mięśniowych zaś zanik prążkowania poprzecznego, zwyrodnienie wodniczkowe i częściowy zanik włókien mięśniowych.
W obrazie USG narządów jamy brzusznej zaobserwowano nieznaczne powiększenie wątroby. Nie stwierdzono zmian w obrazie USG szyi i gruczołu tarczowego, prawego i lewego barku oraz w obrazie RTG narządów klatki piersiowej, kręgosłupa w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym. W badaniu neurologicznym i okulistycznym nie stwierdzono odchyleń od normy.
Rozpoznanie zapalenia skórno-mięśniowego ustalono na podstawie obrazu klinicznego i spełnionych następujących kryteriów:
• postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego,
• zmiany histopatologiczne w mięśniu szkieletowym,
• zwiększona w surowicy aktywność CPK,
• zmiany na skórze dekoltu i ramion w postaci pokrzywki, choć nie tak charakterystyczne dla DM, jak objaw Gottrona, „ręce mechanika” czy heliotropowy rumień powiek oraz podwyższone miano Jo1.
Zastosowano leczenie pulsacyjne metyloprednizolonem po 500 mg w 0,9% roztworze NaCl i.v. przez 3 kolejne dni, a następnie metyloprednizolon doustnie 16 mg/dobę. Stany gorączkowe ustąpiły, a bóle mięśniowe pasa barkowego zmniejszyły się. Pacjent został wypisany do domu w stanie poprawy.
Po 4 tyg. chorego ponownie przyjęto do szpitala w celu podania kolejnych pulsów metyloprednizolonu 500 mg i.v. przez 3 kolejne dni. Stan ogólny chorego zdecydowanie się poprawił. Ustąpiły dolegliwości bólowe, a wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych, poza mierną leukocytozą, znormalizowały się.
W wykonanym powtórnie badaniu EMG wykazano uogólnione cechy aksonalnego uszkodzenia nerwów czuciowych, ruchowych kończyn dolnych oraz cechy uszkodzenia nerwów ksobnych o charakterze mieszanym.
W drugim badaniu histopatologicznym materiału pobranego z mięśnia naramiennego stwierdzono w obrębie włókien mięśniowych zanik prążkowania poprzecznego, zwyrodnienie wodniczkowe i częściowy zanik włókien mięśniowych. Nie zaobserwowano nacieku zapalnego w obrębie tkanki łącznej międzymięśniowej ani w obrębie włókien mięśniowych.


Omówienie

Obustronny ostry zespół bolesnego barku jest rzadko spotykany. Zwykle zajęty jest prawy lub lewy bark z ewentualnym promieniowaniem do kręgosłupa w odcinku szyjnym i piersiowym, do stawu łokciowego lub pod łopatkę.
Na podstawie badania fizykalnego oraz badań obrazowych, w tym RTG i USG, wykluczono obustronny zespół bolesnego barku. Nie stwierdzono wysięku stawowego oraz stanu zapalnego tkanek okołostawowych, zmian zwyrodnieniowych czy zmian pourazowych poszczególnych elementów obu barków (stawu ramiennego górnego, dolnego, obojczykowo-barkowego, kruczo-barkowego) [6]. W badaniu USG barków również nie zaobserwowano uszkodzenia stożka pierścienia rotatorów ani innego stanu patologicznego tkanek miękkich.
Początek zapalenia skórno-mięśniowego i zapalenia wielomięśniowego rzadko bywa tak nagły i ostry. Najczęściej ma przebieg podostry lub przewlekły. Występuje narastające osłabienie mięśni pasa barkowego, biodrowego, czasami mięśni oddechowych, co w konsekwencji może doprowadzić do zachłystowego zapalenia płuc. Czasami pojawia się ból stawów, zmiany zapalne skóry, które mogą wyprzedzać zapalenie mięśni lub występować samodzielnie. Charakterystycznymi objawami skórnymi są rumień o sinawym zabarwieniu powiek (rumień heliotropowy), rumień dekoltu, czasami karku, barków, ramion w kształcie litery V lub szala. U 1/3 chorych występują fioletowe grudki Gottrona z centralną atrofią i pigmentyzmem na grzbietowych powierzchniach rąk oraz drugi objaw Gottrona w postaci ciemnoczerwonych, łuszczących się wykwitów na powierzchniach grzbietowych stawów śródręczno-paliczkowych rąk, na wyprostnej stronie stawów łokciowych, kolanowych i przyśrodkowych kostkach stawów skokowych. Obserwuje się również twardnienie i łuszczenie skóry dłoni („ręce mechanika”) oraz objaw Raynauda. W tkance podskórnej niekiedy odkładają się sole wapnia [7, 8].
Może dochodzić do zajęcia narządów wewnętrznych; ze strony przewodu pokarmowego – do dysfagii, osłabienia mięśni gardła, zaburzenia motoryki żołądka, jelit, natomiast ze strony układu oddechowego – zapalenia płuc lub śródmiąższowej choroby płuc prowadzącej do zwłóknienia.
Zapalenie wielomięśniowe, skórno-mięśniowe może współistnieć z chorobą nowotworową, np. z rakiem jajnika, gruczołu sutkowego, narządu rodnego, przewodu pokarmowego, nerek. Dlatego wobec chorego wymagana jest stała czujność onkologiczna [4, 5, 9].
Zgodnie z zaleceniami American College of Rheumatology zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe można rozpoznać wtedy, gdy spełnione są poniższe kryteria diagnostyczne:
• postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego,
• typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologiczne,
• zwiększona aktywność CPK lub aldolazy w surowicy,
• zmiany EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni,
• typowe zmiany na skórze, objaw Gottrona, heliotropowy rumień powiek.
Jeżeli są obecne 3–4 kryteria i zmiany na skórze, to rozpoznanie DM jest pewne. W przypadku PM rozpoznanie jest pewne wówczas, gdy spełnione są 4 kryteria, bez zajęcia skóry [5].
Pomocne w rozpoznaniu jest oznaczanie mięśniowo specyficznych przeciwciał przeciwko syntetazom aminoacylo-tRNA, a zwłaszcza anty-Jo1 skierowanego przeciwko syntetazie histydylowej t-RNA. Ocenia się również inne mięśniowo specyficzne przeciwciała, takie jak skierowane przeciwko rybonukleoproteinom anty-SPR i anty Mi-2, a także przeciwciała przeciwjądrowe towarzyszące zapaleniu mięśni (anty-U1RNP, anty-Sm, anty-La, anty-Ro, anty-PM scl, anty-U2RNP, anty-Ku). Wykonuje się również kapilaroskopię, w której można uwidocznić obecność pętli „drzewkowatych”.
Istotne znaczenie w rozpoznaniu zapalenia wielomięśniowego i skórno-mięśniowego ma badanie elektromiograficzne, które ujawnia cechy pierwotnego uszkodzenia mięśni, oraz badanie histopatologiczne mięśnia szkieletowego, w którym stwierdza się zmiany zapalne w tkance mięśniowej z naciekiem zapalnym wzdłuż i wewnątrz włókien mięśniowych z komórek jednojądrowych.
Podsumowując, rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów obejmujących:
• osłabienie mięśni,
• typowe zmiany skórne,
• podwyższenie aktywności enzymów mięśniowych w surowicy,
• zmiany w badaniu EMG,
• charakterystyczne zmiany histopatologiczne.
Lekami z wyboru są glikokortykosteroidy w dawce
1 mg/kg m.c./dobę. Leki immunosupresyjne stosuje się w przypadku, gdy nieskuteczna jest glikokortykosteroidoterapia, lub gdy doszło do zajęcia narządów wewnętrznych. W leczeniu skojarzonym ze steroidami stosuje się cyklofosfamid, azatioprynę, niekiedy metotreksat i cyklosporynę. W bardzo ciężkich przypadkach przeprowadza się plazmaferezę i podaje dożylnie preparaty immunoglobulin [4, 5].
W piśmiennictwie opisanych zostało niewiele przypadków ostrego idiopatycznego zapalenia skórno-mięśniowego. W 2003 r. Hollar i Jorizzo opisali przypadki zapalenia skórno-mięśniowego, które wystąpiły w 6–8 tyg. u 6 pacjentów stosujących 0,1% maść takrolimus.
U 5 pacjentów stwierdzono klasyczny, pełny obraz zapalenia skórno-mięśniowego z uszkodzeniem proksymalnych mięśni pasa barkowego na początku choroby, podwyższeniem aktywności enzymów mięśniowych oraz wynikiem badania histopatologicznego i EMG [10] potwierdzającym zapalenie skórno-mięśniowe.
Retrospektywna ocena zainicjowana przez grupę włoskich badaczy dotyczyła analizy 132 pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym, w tym 84 pacjentów z idiopatycznym zapaleniem skórno-mięśniowym, 30 pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym w przebiegu choroby paraneoplastycznej, 5 pacjentów z młodzieńczą postacią zapalenia skórno-mięśniowego i 13 pacjentów z miopatią w przebiegu choroby [11]. Wspólnymi cechami były rumień występujący na skórze w postaci heliotropu powiek oraz grudki Gottrona. Zlewny rumień dekoltu, ramion występował u 5% pacjentów z idiopatycznym zapaleniem skórno-mięśniowym, korelując z aktywnością choroby. Nekrotyczne uszkodzenie skóry występowało u pacjentów w przebiegu nowotworu złośliwego (23%), objaw Raynauda zaś u 10,6% badanych z chorobą nowotworową. Dysfagia i artralgia stwierdzana była u 20% chorych. Obecność przeciwciał Jo1 zaobserwowano u 5% chorych z idiopatycznym zapaleniem skórno-mięśniowym, natomiast niskie miano ANA u 1/3 pacjentów. Poziom ANA nie korelował z aktywnością choroby. W badanej grupie było 99 kobiet i 33 mężczyzn, stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 3:1, wiek chorych wynosił średnio 53 lata. U wszystkich pacjentów występowały zmiany skórne, natomiast u 4 pacjentów po miesiącu wystąpiło zajęcie mięśni, u 11 pacjentów po 3 mies., u 5 pacjentów po 6 mies. i u 6 pacjentów po 9 mies. do wystąpienia zmian skórnych. Badanie histopatologiczne wykonane u 47 pacjentów wykazało u 21 z nich naciek zapalny okołonaczyniowy i międzypęczkowy, natomiast u 26 chorych stwierdzono degenerację włókien i zanik prążkowania poprzecznego, u 3 chorych zaobserwowano specyficzne zmiany w EMG [9].
Wczesne rozpoznanie zapalenia skórno-mięśniowego lub zapalenia wielomięśniowego jest istotne w zapobieganiu powstawaniu zmian narządowych oraz rozwoju groźnych dla życia powikłań. Opisany przypadek potwierdza zasadność szybkiej, szerokiej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej, łącznie z oceną markerów nowotworowych i przeciwciał w celu wczesnego ustalenia rozpoznania oraz wdrożenia odpowiedniego i skutecznego leczenia.


Piśmiennictwo

1. Brienberg HR, Amato AA. Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe. Medycyna po Dyplomie 2005; 14: 105-114.
2. Chwalińska-Sadowska H, Mielnik P. Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe. Reumatologia 2004; 42: 46-53.
3. Chwalińska-Sadowska H, Mielnik P. Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe. Medycyna po Dyplomie. Wydanie specjalne, luty 2004 r.: 39-43.
4. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362: 971-982.
5. Trüeb RM. Dermatomyositis. Dermatol Ther 2001; 14: 70-80.
6. Zimmerman-Górska I. Zespół bolesnego barku. Choroby reumatyczne 2004; 1: 291-293.
7. Mackiewicz S, Zimmerman-Górska I. Zapalenie skórno-mięś-niowe. Reumatologia 1995; 33: 141-152.
8. Chwalińska-Sadowska H, Małdykowa H. Polymyositis, dermatomyositis; 25 years fallow ego of 50 patients. Analysis of clinical symptoms and signs and result of laboratory test. Materia Medica Polonia 1990; 75: 205.
9. Barnes B, Mawr B. Dermatomyositis and malignancy. A review of the literature. Ann Intern Med 1976; 84: 68-76.
10. Hollar CB, Jorizzo JL. Topical tacrolimus 0.1% ointment for refractory skin disease in dermatomyositis: a pilot study. J Dermatolog Treat 2004; 15: 35-39.
11. Parodi A, Caproni M, Marzano AV, et al. Dermatomyositis in 132 patients with different clinical subtypes: cutaneous signs, constitutional symptoms and circulating antibodies. Acta Derm Venereol 2002; 82: 48-51.