Opis przypadku
Znieczulenie chorego po transplantacji narządów do endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Opis przypadku

Transplantologia jest dziedziną medycyny rozwijającą się ostatnio bardzo dynamicznie. Stało się to możliwe dzięki olbrzymiemu postępowi dokonującemu się w immunosupresji, chirurgii, anestezjologii i intensywnej terapii. Coraz częściej spotykamy pacjentów z przeszczepionymi narządami, którzy mimo udanych zabiegów transplantacji i powrotu do normalnego życia są w grupie zwiększonego ryzyka występowania dolegliwości niezwiązanych z przeszczepionymi narządami. Bezpieczna anestezja i okres pooperacyjny muszą być w tych przypadkach prowadzone szczególnie rozważnie i wymagają od anestezjologa dodatkowej, wnikliwej wiedzy. W związku z tym każdy anestezjolog powinien gruntownie się zapoznać z działaniem leków immunosupresyjnych oraz z patofizjologią przeszczepionych narządów [1].
Opis przypadku
Chorego, lat 48, przyjęto do Kliniki Reumoortopedii w celu wykonania planowej endoprotezoplastyki lewego biodra z powodu pourazowego zwyrodnienia stawu biodrowego i martwicy głowy kości udowej. W badaniu klinicznym stwierdzono dobry stan ogólny pacjenta, prawidłową wydolność układów krążenia i oddychania, uregulowane nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę insulinozależną 2 typu. Nie stwierdzono cech infekcji, obrzęków, wodobrzusza i pajączków naczyniowych, które mogły świadczyć o zaburzeniach wydolności przeszczepionych narządów. Wykonane badania laboratoryjne nie wykazały istotnych odchyleń od normy. Stwierdzono dobrze kontrolowaną glikemię oraz klirens kreatyniny ok. 80 ml/min. Dobowe wydalanie kreatyniny wynosiło 0,8 g/24 godz., a stężenie mocznika w surowicy 37,6 mg/dl. Wyniki pozostałych badań laboratoryjnych: stężenie kreatyniny w surowicy 1,03 mg/dl, aktywność GOT – 43 j./l, GPT – 64 j./l, GGTP – 124 j./l, INR – 1,29, stężenie bilirubiny w surowicy – 1,2 mg/dl, Na – 131 mmol/l, K – 4,3 mmol/l, Mg – 1,37 mg/dl, Ca – 2,35 mmol/l, PO4 – 2,8 mg/dl. Mocz w badaniu ogólnym bez zmian. Morfologia krwi – WBC – 4,9 x 109/l; RBC – 4,8 x 1012/l; Hb – 15,2 g/dl; Ht – 43,2%; PLT – 146 x 109/l, stężenie białka całkowitego w surowicy – 7,1 g/dl. Z wywiadu wynika, że chory w 2001 r. wykonał nieudany skok ze spadochronem, którego konsekwencją było uszkodzenie lewego stawu biodrowego i kręgosłupa lędŸwiowego (ryc. 1.)
W latach 1963–2005 chory był wielokrotnie operowany z różnych wskazań klinicznych. Przebył następujące operacje:
• operacja wyrostka robaczkowego – 1963 r.,
• operacja przepukliny pachwinowej – 1999 r.,
• operacja lewego biodra – 2002 r.,
• 2 operacje lewego biodra – 2003 r.,
• odbarczenie kanału kręgowego na wysokości L4 – 2003 r.,
• ponowne odbarczenie kanału kręgowego – 2004 r.,
• obliteracja żylaków przełyku – 2004 r.,
• ortotopowe przeszczepienie wątroby sp.; piggy back z powodu przebytego HBV i w przebiegu HCV – 2004 r.,
• laparotomia z powodu żółciowego zapalenia otrzewnej 2 mies. po przeszczepie wątroby – 2004 r.,
• przeszczep nerki na lewy dół biodrowy z powodu kłębuszkowego zapalenia nerek – 2005 r.
Wszystkie wymienione operacje zostały przeprowadzone w znieczuleniu ogólnym. Pomiędzy przeszczepami chory wymagał krótkotrwałego leczenia nerkozastępczego z powodu zespołu wątrobowo-nerkowego. W przerwach pomiędzy kolejnymi hospitalizacjami był czynny zawodowo i społecznie. Po konsultacji lekarza transplantologa, oceniającego stan graftów na optymalny i wykluczającego proces ich odrzucania, utrzymano zalecane dawki leków immunosupresyjnych, takie jak przed zabiegiem operacyjnym. Chorego zakwalifikowano do totalnej endoprotezoplastyki lewego stawu biodrowego w znieczuleniu przewodowym. Pacjent przyjmował takrolimus – 3 mg/dobę, mykofenolan mofetylu – 750 mg/dobę, prednizon – 5 mg/dobę. Z innych leków stosowano omeprazol – 20 mg, metoprolol – 2 razy 50 mg, insulinę Humalog i insulinę Humulin wg poziomu glikemii. Endoprotezę bezcementową Corail Duraloc 54/15/L założono, docierając do stawu biodrowego z cięcia wg Hardinga w znieczuleniu podpajęczynówkowym 0,5% roztworem bupiwakainy – 4 ml (ryc. 2.). Od znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego odstąpiono z powodu dużych zmian pourazowych w kręgosłupie lędźwiowym, obecności blizny pooperacyjnej w tej okolicy, niewielkich trudności technicznych ze znieczuleniem podpajęczynówkowym spowodowanych brakiem współpracy chorego z uwagi na olbrzymi komponent lękowy i konieczność sedacji. Lęk prawdopodobnie był spowodowany tym, że wszystkie operacje chory miał wykonywane w znieczuleniu ogólnym, a ponadto ostatnie lata były dla niego niezwykle trudne. Mimo akceptacji uzgodnionego wcześniej sposobu leczenia i zaufania do zespołu leczącego (operowany w Klinice Reumoortopedii na własną prośbę), chory miał prawo do poczucia zagrożenia i niepewności [2]. Odstąpiono również od zastosowania morfiny dokanałowo, głównie ze względu na zwiększone ryzyko wymioów i związanych z tym możliwych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Zastosowano profilaktykę antybiotykową cyprofloksacyną – 10 dni i przeciwzakrzepową enoksaparyną – okołooperacyjnie i 30 dni po zbiegu operacyjnym, oraz profilaktykę przeciwwrzodową omeprazolem – okołooperacyjnie dożylnie, a następnie doustnie. Znieczulenie przebiegło bez powikłań. Wartości ciśnienia tętniczego oznaczanego metodą pośrednią i tętna utrzymywały się na prawidłowym poziomie – RR 140/90–100/60 mmHg, HR 60–70/min, miarowe. Œródoperacyjna utrata krwi wynosiła ok. 500 ml. Przetoczono 1500 ml krystaloidów, 1 jednostkę koncentratu krwinek czerwonych grupy A Rh plus. Diureza godzinowa wynosiła 100 ml/godz. Podawano efedrynę i atropinę oraz ze względu na olbrzymi komponent lękowy stosowano sedację z midazolamu. Po operacji chory był wydolny oddechowo i krążeniowo. Utrata krwi w okresie pooperacyjnym wynosiła ok. 500 ml. Podaż płynów 3500 ml, w tym 1000 ml 10% roztworu glukozy. Diureza stymulowana niewielkimi dawkami preparatu Furosemid średnio 90 ml/godz. Uzupełniano niedobory magnezu. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych w 1. dobie po operacji były w normie. Ze względu na dobry stan ogólny, stabilny układ krążenia, prawidłową diurezę godzinową i immunosupresję odstąpiono od monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego i krwawego pomiaru ciśnienia tętniczego. Chory w trakcie swojej choroby i wielokrotnego leczenia operacyjnego przyjmował duże dawki leków przeciwbólowych, głównie opioidowych. Wykazano, że dolegliwości bólowe po transplantacjach narządów są niezwykle ważnym problemem, oddziałującym niekorzystnie na życie codzienne, witalność, kondycję fizyczną i ogólne zdrowie, mimo prawidłowo funkcjonującego graftu [3]. W analgezji pooperacyjnej stosowano początkowo morfinę w ciągłym wlewie dożylnym 3 mg/godz., a w kolejnych dobach analgetyki podawano drogą podskórną przez założony neoflon – początkowo morfinę, następnie petydynę, której skuteczność pacjent kwestionował, pentazocynę, a pod koniec hospitalizacji tramadol doustnie. Nie stosowano oczywiście niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamolu. W 3. dobie po operacji chory wymagał przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych z powodu znacznej anemizacji. Parametry nerkowe i wątrobowe przez cały czas hospitalizacji były w normie. W 17. dobie wykonano nakłucie i odbarczenie krwiaka operowanej okolicy. Po zabiegu operacyjnym kontrolowano stężenia leków immunosupresyjnych w surowicy, które były w granicach stężeń terapeutycznych, i nie uzyskano dodatkowych zaleceń od lekarza transplantologa. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu.
Dyskusja
Chorzy po udanej transplantacji narządów wracają do normalnego życia zawodowego i społecznego. Mimo pomyślnych wyników transplantacji, ta część pacjentów jest traktowana jako grupa zwiększonego ryzyka wystąpienia innych dolegliwości i jest często narażona na konieczność leczenia operacyjnego w trybie pilnym bądź planowym [4]. Każdy z pacjentów, który był poddany przeszczepowi narządu, do końca życia musi zażywać leki immunosupresyjne, zapobiegające procesowi odrzucenia przeszczepu. Niedostateczna immunosupresja prowadzi do odrzucenia narządu, a nadmierna – szybko ujawnia toksyczność leków immunosupresyjnych, a także indukuje nowotworzenie. Należy także pamiętać o zwiększonej podatności na infekcje, działaniach niepożądanych immunosupresji oraz możliwości wystąpienia interakcji pomiędzy stosowanymi lekami [1]. U opisanego chorego stosowano kombinację 3 przedstawionych niżej leków. Prednizon, lek hamujący transkrypcję genów odpowiedzialnych za produkcję cytokin i ich uwalnianie, hamujący także aktywację komórek T i chemotaksję leukocytów. Lek ten powoduje jednak wiele groŸnych działań niepożądanych, do których należą: hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, miopatia, uszkodzenie błony śluzowej żołądka, dyslipidemia i zaburzenia psychiczne. Takrolimus, lek alternatywny dla cyklosporyny, hamujący aktywację komórek T. Działa jednak nefrotoksycznie, sprzyja występowaniu nadciśnienia tętniczego, hiperkaliemii, hipomagnezemii i wymiotów. Mykofenolan mofetylu – jest to lek alternatywny dla azatiopryny, niedopuszczający do proliferacji limfocytów
poprzez blokowanie dehydrogenazy monofosforanu myozyny. Wywołuje biegunki, wymioty, depresję szpiku kostnego, a w rezultacie anemię i trombocytopenię. Ma ponadto działanie hepatotoksyczne [1]. Przeszczepy narządów należą w dzisiejszych czasach do standardowych procedur [5]. Znieczulając chorego po przeszczepie nerki i wątroby, należy pamiętać o patofizjologii tych narządów. Przeszczepiona nerka jest odnerwiona, przepływ krwi i wydalanie potasu są w normie, a wydalanie sodu i wodorowęglanów jest zwiększone. Wydzielanie erytropoetyny jest początkowo zwiększone, a następnie ulega normalizacji. Odnerwiona wątroba ma również zachowany przepływ przez zaopatrujące ją naczynia. Wyżej wymienione procesy oczywiście mogą przebiegać inaczej, w przypadku gdy dochodzi do procesu odrzucania [1]. Biorąc pod uwagę doniesienia dotyczące różnych rodzajów operacji wykonywanych u chorych po przeszczepach narządów, zdecydowano się na wykonanie znieczulenia i zabiegu ortopedycznego u opisanego pacjenta. Wykazano na przykład, że operacje kardiochirurgiczne nie są przeciwwskazane u chorych po uprzednich przeszczepach wątroby mimo zwiększonego ryzyka powikłań związanych z graftem, immunosupresją, ewentualną niewydolnością nerek i zespołem antyfosfolipidowym. Istnieje możliwość, że operacja i okres pooperacyjny mogą w tej grupie przebiegać bez powikłań [6]. Operacje na otwartym sercu mogą również być wykonywane u chorych po przeszczepie narządów, takich jak nerka i trzustka. Zastosowanie stresowych dawek steroidów może nie być konieczne u wybranych chorych [7]. Operacje ginekologiczne u pacjentek po uprzedniej transplantacji narządów w celu zachowania bezpieczeństwa powinny być wykonywane w dobrze wyposażonych szpitalach, o wysokiej jakości usług, z profesjonalną opieką, współpracującymi ze sobą specjalistami z różnych dziedzin medycyny (ginekolog, hepatolog, nefrolog, transplantolog i anestezjolog) [8]. Kobiety po transplantacjach narządów, mimo ciągłego leczenia immunosupresyjnego, decydują się na posiadanie potomstwa, ryzykując odrzucenie przeszczepu (ok. 3% ciężarnych poddanych badaniu), poronienie (29,2%), nadciśnienie tętnicze (16,17%), poród przed terminem (41,2%). Przy prawidłowej, wysoko rozwiniętej opiece położniczej niektóre pacjentki rodzą dwoje dzieci (7,5%) [9]. Wielu chorych jest również poddawanych operacjom onkologicznym oraz niezbędnemu leczeniu chemio i radioterapią. Mimo tak inwazyjnej terapii i ciężkości postępującej choroby nowotworowej, możliwe jest zachowanie prawidłowej czynności graftu aż do śmierci, nawet przez kilka lat [5]. W amerykańskich badaniach wykazano, że rak żołądka u biorców narządów jest stwierdzany częściej, ale we wcześniejszym stadium zaawansowania niż w ogólnej populacji ludzkiej. Wczesne wykrycie i leczenie dało 5-letnie przeżycie u 29% biorców narządów i 5–15% w populacji ogólnej [10]. Stosując wszelkie środki ostrożności, można zapewnić bezpieczeństwo okołooperacyjne chorym po transplantacji narządów. W zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego i stanu graftów należy rozważnie wybrać rodzaj znieczulenia. Dysponujemy dużą gamą bezpiecznych leków anestezjologicznych, które można stosować nawet w zaburzeniach wydolności przeszczepionego narządu, np. atrakurium w niewydolności nerki. W okresie okołooperacyjnym, niezależnie od sposobu znieczulenia, należy przede wszystkim dbać o prawidłowe wypełnienie łożyska naczyniowego, uzupełniać śród- i pooperacyjne straty krwi, utrzymać prawidłową diurezę godzinową¸ prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, prowadzić monitorowanie biochemiczne wydolności narządów, morfologii krwi i ewentualnych zaburzeń krzepnięcia, wyrównywać zaburzenia gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, wyrównywać niedobory białek, stosować wzmożony reżim sanitarny i profilaktykę infekcji. Postępowaniem z wyboru w operacjach ortopedycznych jest znieczulenie przewodowe. Zastosowano je z dobrym rezultatem u opisanego chorego i osiągnięto z tego powodu następujące korzyści:
• możliwość ciągłego kontynuowania terapii immunosupresyjnej (chory przyjął zalecane dawki leków również rano i wieczorem w dniu operacji),
• szybki powrót do odżywiania drogą doustną (następnego dnia po zabiegu), co jest istotne u chorego z cukrzycą,
• uniknięcie nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym, a więc uniknięcie istotnych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej,
• uniknięcie powikłań krążeniowych i płucnych, które są częściej związane z anestezją ogólną,
• zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych,
• zmniejszenie okołooperacyjnej utraty krwi,
• wydłużenie czasu analgezji pooperacyjnej na czas działania środka znieczulenia miejscowego,
• zadowolenie chorego ze znieczulenia i wykonanego zabiegu operacyjnego,
• satysfakcja zespołu leczącego z niepowikłanego przebiegu operacji i okresu pooperacyjnego,
• zachowanie prawidłowej wydolności przeszczepionych narządów w okresie okołooperacyjnym.
Wnioski

1. Chorzy po uprzedniej transplantacji narządów mogą być bez powikłań operowani z powodu innych przyczyn.
2. Znieczulenie przewodowe, przy braku bezwzględnych przeciwwskazań do jego wykonania, jest bardzo korzystne w ortopedii u chorych z wydolnymi przeszczepionymi narządami.
3. U chorych po przeszczepach narządów, wielokrotnie operowanych, należy zwrócić szczególną uwagę na olbrzymi komponent lękowy i zmienione zapotrzebowanie na analgetyki.
4. Należy mieć nadzieję, że ustawiczne szkolenia organizowane przez specjalistyczne ośrodki kliniczne pozwolą na pogłębianie wiedzy, pokonanie wielu obaw i w związku z tym bezpieczne leczenie okołooperacyjne chorych po transplantacji narządów.
Składam serdeczne podziękowanie organizatorom FEEA w Krakowie za doskonałe przedstawienie powyższego tematu podczas szkolenia anestezjologów.
Renata Ćwiek
Piśmiennictwo
1. Wąsowicz M. Znieczulenie chorych będących po przeszczepach narządów. Wykłady z kursu nr 6 organizowanego przez Ośrodek Regionalny FEEA w Krakowie, Anders J, Macheta A (red). PANDID 2004; 133-46. 2. Podwińska E, Niemiec A, Bednarski P, et al. Anxiety and depression in goitre patients. Anestezjologia Intensywna Terapia 2000; 32: 87-90. 3. Forsberg A, Lorenzon U, Nilsson F, et al. Pain and health related quality of life after heart, kidney, and liver transplantation. Clin Transpl 1999; 13: 453-60. 4. Prokopowicz J, Nowicka L, Guz K, et al. Pneumonectomy in the heart transplanted patent. Case report. Anestezjologia Intensywna Terapia 1999; 31: 251-3. 5. Zittell TT, Mehll CFR, Reichmann U, et al. Treatment of advanced rectal cancer in a patient after combined pancreas – kidney transplantation. Langenbeck’s Archives of Surgery. Springer-Verlag GmbH [Germany] 2004; 6-10. 6. Flecher E, Joudinaud T, Tahta S, et al. Cardiac surgery after liver transplantation. Ann Cardiol Angeiol [Paris] 2005; 54: 141-3. 7. Ono M, Wolf RK, Angouras DC, et al. Short and long-term results of open heart surgery in patients with abdominal solid organ transplant. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 1061-72. 8. Jancarkova N, Hrncarkova H, Tyl T, et al. Gynecological operations in patients after transplantation of the kidney and liver. Case report. Ces Gynek 2000; 65: 197-9. 9. Miniero R, Tardivo I, Curtoni ES, et al. Outcome of pregnancy after organ transplantation: retrospective survey in Italy. Transpl Int 2005; 17: 724-9. 10. Buell JF, Husted T, Hanaway MJ, et al. Incidental diagnosis of gastric cancer in transplant recipients improves patient survival. Israel Penn International Transplant Registry 2002; 132: 754-60.