Optymalizacja terapii dny moczanowej
Autor: Alicja Kostecka
Data: 06.08.2018
Źródło: AK/Predicting Response or Non-response to Urate-Lowering Therapy in Patients with Gout. Curr Rheumatol Rep. 2018 Jun 21;20(8):47.
Działy:
Doniesienia naukowe
Aktualności
Podstawowym celem leczenia dny moczowej jest zapobieganie ostrym epizodom choroby oraz tworzeniu złogów kwasu moczowego (KM) w tkankach. Główną grupą leków obniżających stężenie KM w surowicy są inhibitory oksydazy ksantynowej. Jednak w zakresie najczęściej stosowanych dawek pozwalają one na kontrolę stężeń KM tylko u części chorych.
W przypadku allopurynolu stosowanego w dawkach 100-300mg/dobę, optymalne stężenia KM uzyskiwane są tylko u ok. 40% pacjentów. Graham i wsp. dokonali przeglądu piśmiennictwa pod kątem możliwości optymalizacji terapii inhibitorami oksydazy ksantynowej oraz poszukiwania przyczyn ew. nieskuteczności w/w leczenia.
Pierwszym elementem jest optymalizacja dawkowania. Nadrzędna wydaje się zasada rozpoczynania leczenia od niskich dawek, a następnie stopniowe zwiększanie dawki co kilka tygodni do uzyskania docelowego stężenia KM poniżej 6mg/dl. Stosowanie większych dawek allopurynolu na początku terapii, związane jest z ryzykiem wystąpienia ciężkiego zespołu nadwrażliwości na lek (allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS). Do wystąpienia AHS predysponuje również określony genotyp - HLA-B*5801. Według zaleceń europejskich i amerykańskich dawka początkowa allopurynolu powinna wynosić 100mg/dobę u chorych z prawidłową funkcją nerek, a u chorych z wartościami GFR 15-30ml/min - 50mg/dobę. Część pacjentów może wymagać zwiększenia dawki allopurynolu do 800-900mg/dobę. Maksymalne dawki w przypadku febuksostatu wynoszą 80-120mg/dobę. Jednak, jak podkreślają autorzy pracy, chorzy na dnę mają często upośledzoną funkcję nerek, co ogranicza możliwości uzyskania dawki terapeutycznej.
Znaczenie dla uzyskania celu terapeutycznego może mieć również wyjściowe stężenie KM w surowicy. Badania na modelach matematycznych wskazują, że wysokie wyjściowo stężenie KM, zmniejsza prawdopodobieństwo uzyskania optymalnych wartości stężeń w surowicy (<6mg/dl). W wymiarze praktycznym wskazuje to na konieczność zwiększania dawki allopurynolu przy wysokich wyjściowych wartościach KM w surowicy. Czynnikami znacząco wypływającymi na powodzenie terapii inhibitorami oksydazy ksantynowej jest towarzyszące upośledzenie funkcji nerek (a tym samym obniżony klirens KM) oraz stosowanie diuretyków upośledzających wydalanie tego metabolitu. Chorzy przyjmujący diuretyki wymagają stosowania większych dawek allopurynolu i febuksosatu dla uzyskania celu terapii. Dotychczasowe wyniki badań nie wskazują, aby oznaczanie stężeń aktywnego metabolitu allopurynolu (tj. oxypurynolu) miało znaczenie dla rokowania co do odpowiedzi na leczenie. U pacjentów, u których nie ociągnięto celu terapeutycznego drogą monoterapii, skuteczne może być dołączenie do inhibitora oksydazy ksantynowej leku moczanopędnego - probenecidu, benzbromaronu lub nowszego - lesinuradu.
Pierwszym elementem jest optymalizacja dawkowania. Nadrzędna wydaje się zasada rozpoczynania leczenia od niskich dawek, a następnie stopniowe zwiększanie dawki co kilka tygodni do uzyskania docelowego stężenia KM poniżej 6mg/dl. Stosowanie większych dawek allopurynolu na początku terapii, związane jest z ryzykiem wystąpienia ciężkiego zespołu nadwrażliwości na lek (allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS). Do wystąpienia AHS predysponuje również określony genotyp - HLA-B*5801. Według zaleceń europejskich i amerykańskich dawka początkowa allopurynolu powinna wynosić 100mg/dobę u chorych z prawidłową funkcją nerek, a u chorych z wartościami GFR 15-30ml/min - 50mg/dobę. Część pacjentów może wymagać zwiększenia dawki allopurynolu do 800-900mg/dobę. Maksymalne dawki w przypadku febuksostatu wynoszą 80-120mg/dobę. Jednak, jak podkreślają autorzy pracy, chorzy na dnę mają często upośledzoną funkcję nerek, co ogranicza możliwości uzyskania dawki terapeutycznej.
Znaczenie dla uzyskania celu terapeutycznego może mieć również wyjściowe stężenie KM w surowicy. Badania na modelach matematycznych wskazują, że wysokie wyjściowo stężenie KM, zmniejsza prawdopodobieństwo uzyskania optymalnych wartości stężeń w surowicy (<6mg/dl). W wymiarze praktycznym wskazuje to na konieczność zwiększania dawki allopurynolu przy wysokich wyjściowych wartościach KM w surowicy. Czynnikami znacząco wypływającymi na powodzenie terapii inhibitorami oksydazy ksantynowej jest towarzyszące upośledzenie funkcji nerek (a tym samym obniżony klirens KM) oraz stosowanie diuretyków upośledzających wydalanie tego metabolitu. Chorzy przyjmujący diuretyki wymagają stosowania większych dawek allopurynolu i febuksosatu dla uzyskania celu terapii. Dotychczasowe wyniki badań nie wskazują, aby oznaczanie stężeń aktywnego metabolitu allopurynolu (tj. oxypurynolu) miało znaczenie dla rokowania co do odpowiedzi na leczenie. U pacjentów, u których nie ociągnięto celu terapeutycznego drogą monoterapii, skuteczne może być dołączenie do inhibitora oksydazy ksantynowej leku moczanopędnego - probenecidu, benzbromaronu lub nowszego - lesinuradu.
