Oral mucosa state in adults with Crohn’s disease in relation to disease activity, treatment methods and smoking

Wstęp

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) należy do grupy przewlekłych, nieswoistych chorób zapalnych jelit. Jej etiologia jest wieloczynnikowa – podkreśla się m.in. wpływ zaburzeń immunologicznych, mutacji genetycznych oraz czynników środowiskowych [1–6]. W przebiegu choroby typowym objawom brzusznym mogą towarzyszyć objawy pozajelitowe dotyczące skóry, oczu i stawów [2, 7, 8]. Ze względu na anatomiczno-funkcjonalne powiązanie wszystkich odcinków przewodu pokarmowego u chorych można także obserwować zmiany patologiczne zlokalizowane w jamie ustnej [9–14]. W związku z przewlekłym charakterem schorzenia oraz występowaniem okresów remisji i zaostrzeń chorzy są okresowo poddawani terapii antybiotykowej i steroidowej, hospitalizowani i niekiedy leczeni chirurgicznie [2, 15–17]. Okreś­lenie rodzaju i częstości występowania zmian ustnych może ułatwić diagnostykę kliniczną i leczenie choroby podstawowej oraz wpłynąć na poprawę komfortu życia osób z przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego. W piśmiennictwie polskim nie ma doniesień dotyczących wpływu aktywności schorzenia, metod leczenia oraz palenia papierosów na stan błony śluzowej jamy ustnej u osób z ChLC, a publikacje zagraniczne są bardzo nieliczne [18–20].

Cel

Celem pracy była ocena stanu błony śluzowej jamy ustnej u osób z ChLC w zależności od jej aktywności, metod leczenia i palenia papierosów.

Materiał i metody

Badaniem objęto 70 osób w wieku 18–79 lat (średnia 37,4 roku) z ChLC, w tym 33 kobiety w wieku 18–75 lat (średnia 37,5 roku) i 37 mężczyzn w wieku 18–79 lat (średnia 37,4 roku). Badani byli w różnym stadium klinicznym choroby, a okres jej trwania od momentu rozpo­z­nania wynosił od 0,5 roku do 25 lat (średnio 6,3 roku). Grupę kontrolną stanowiło 70 ogólnie zdrowych osób w wieku 22–78 lat (średnia 31,6 roku), w tym 46 kobiet w wieku 22–78 lat (średnia 33,5 roku) i 24 mężczyzn w wieku 22–75 lat (średnia 30,4 roku). Badane osoby były pacjentami, pracownikami i studentami Centrum Stomatologii oraz Kliniki Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Osoby z ChLC podzielono na podgrupy, uwzględniając aktywność choroby, okreś­loną na podstawie wartości wskaźnika aktywności ChLC (Crohn’s Disease Activity Index – CDAI) [17], metody leczenia (wyłącznie farmakologiczne i skojarzone – farmakologiczno-chirurgiczne) oraz palenie papierosów.

W tab. I przedstawiono strukturę grupy badanej i kontrolnej z uwzględnieniem liczby osób, wieku i płci badanych oraz podział pacjentów na podgrupy osób palących i niepalących (ChLCp/ChLCnp), osób z wysoką i niską aktywnością choroby (ChLCakt/ChLCakt) oraz osób leczonych wyłącznie farmakologicznie lub w sposób skojarzony (ChLCf/ChLCch+f).

W badaniu podmiotowym uwzględniono wiek, płeć, dolegliwości ze strony jamy ustnej zgłaszane przez pacjenta, dane dotyczące dotychczasowego leczenia stomatologicznego i zachowań prozdrowotnych oraz nałogi. Badanie przedmiotowe prowadzono w oświetleniu sztucznym przy użyciu standardowego zestawu diagnostycznego. U wszystkich badanych osób dokonano klinicznej oceny stanu błony śluzowej jamy ustnej – określono rodzaj i częstość występowania zmian patologicznych na błonie śluzowej jamy ustnej, wykonano dokumentację fotograficzną obserwowanych zmian i badanie mikologiczne na podłożach wybiórczych dla Candida (Mycomedium, Biomed). Wymazy pobierano z grzbietowej powierzchni języka, policzka i zmian patologicznych.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu programu StatExact dla systemu operacyjnego Windows z wykorzystaniem testów Manna-Whitneya, Kruskala-Wallisa, 2 i Fishera.

Wyniki

W tab. II porównano częstość występowania wybranych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej w poszczególnych badanych podgrupach: ChLCakt/ChLCakt, ChLCf/ChLCch+f, ChLCp/ChLCnp i u osób ogólnie zdrowych (grupa K).

Do zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, występujących znamiennie częściej u osób z ChLC niż u ogólnie zdrowych dorosłych z grupy kontrolnej, należały: afty przewlekłe nawracające, obrzęk błony śluzowej policzków z brukowaniem powierzchni, zmiany rumieniowo-zanikowe języka i zapalenia kątowe warg. Biały, obłożony język był najczęściej obserwowaną zmianą zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej. Stwierdzano go nieznacznie częściej u osób z ChLC niż u osób zdrowych (61,4% vs 51,4%), nie była to jednak różnica znamienna statystycznie. Biały, obłożony język z usuwalnym nalotem obserwowano najczęściej u osób poddanych złożonej terapii farmakologiczno-chirurgicznej oraz u palaczy tytoniu. Afty przewlekłe nawracające, stwierdzane ogółem u 27,1% osób z ChLC i u 8,6% osób z grupy kontrolnej, występowały najczęściej u pacjentów o wysokiej aktywności schorzenia (36,8%). Ich obecność odnotowano także wyraźnie częściej u osób niepalących tytoniu w porównaniu z palaczami (33,3% vs 6,2%). Aktywność ChLC nie wpływała na częstość występowania obrzęku błony śluzowej policzków z objawem brukowania, który stwierdzono ogółem u 31,4% osób z ChLC i u 4,3% zdrowych dorosłych z grupy kontrolnej. Zmiany tego typu obserwowano nieco częściej u osób leczonych wyłącznie farmakologicznie niż u pacjentów poddanych terapii skojarzonej. Różnice pomiędzy podgrupami nie były jednak znamienne statystycznie. Wysoka aktywność ChLC korelowała z częstszym niż w innych podgrupach występowaniem zmian rumieniowo-zanikowych języka, takich jak: język atroficzny, romboidalne zapalenie języka i język geograficzny, oraz zapaleń kątowych warg. Rumień i zanik błony śluzowej języka obserwowano również często u osób leczonych wyłącznie farmakologicznie. W porównywanych podgrupach osób z ChLC białe i ciemne nieusuwalne przebarwienia błony śluzowej jamy ustnej występowały najczęściej u palaczy tytoniu.

Występowanie Candida w poszczególnych podgrupach osób z ChLC i u osób ogólnie zdrowych przedstawiono w tab. III. Częstość występowania Candida była ogółem wyraźnie większa u osób z ChLC niż u osób ogólnie zdrowych (64,3% vs 35,7%; p < 0,001). Nie stwierdzono natomiast statystycznie znamiennych różnic w porównywanych podgrupach osób z ChLC. Obecność Candida na błonie śluzowej jamy ustnej obserwowano jednak najczęściej u osób z wysoką aktywnością choroby (78,9%), a najrzadziej u osób leczonych wyłącznie farmakologicznie (60,5%).

Omówienie

W analizie porównawczej stanu błony śluzowej jamy ustnej w poszczególnych podgrupach osób z ChLC stwierdzono różnice dotyczące częstości występowania określonych zmian patologicznych. Afty przewlekłe nawracające pojawiały się najczęściej u osób z wysoką aktywnością schorzenia (ChLCakt, 36,8%), a także wyraźnie częściej u osób niepalących tytoniu (ChLCnp) niż u palaczy (ChLCp) (33,3% vs 6,2%). Podobne spostrzeżenia do uzyskanych w badaniach własnych przedstawiono w odniesieniu do populacji ogólnej – afty przewlekłe nawracające występowały znamiennie częściej u niepalących pacjentów Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu niż u osób palących [21]. Prawdopodobnie nadmierne rogowacenie błony śluzowej, związane z jej przewlekłym drażnieniem mechanicznym i termicznym przez dym tytoniowy, powoduje jej większą odporność na mikrourazy, które są jednym z potencjalnych czynników etiopatogenetycznych aft przewlekłych nawracających [22]. Aktyw­-ność ChLC nie miała wpływu na częstość występowania obrzęku błony śluzowej policzków z objawem brukowania. Zmiany tego typu obserwowano natomiast nieco częściej u osób leczonych wyłącznie farmakologicznie (ChLCf) niż w innych porównywanych podgrupach. Stwierdzone różnice nie były jednak znamienne statystycznie. U osób z wysoką aktywnością choroby (ChLCakt) częściej niż w innych podgrupach odnotowywano zmiany rumieniowo-zanikowe języka i zapalenia kątowe warg. Rumień i zanik błony śluzowej języka obserwowano również często u osób leczonych wyłącznie farmakologicznie (ChLCf). Biały, obłożony język z usuwalnym nalotem występował najczęściej u osób poddanych złożonej terapii farmakologiczno- -chirurgicznej (ChLCch+f) oraz u palaczy tytoniu (ChLCp). Osoby poddane leczeniu chirurgicznemu i hospitalizacji stosują najczęściej niedrażniącą dietę, a wykonywanie procedur higienicznych w obrębie jamy ustnej może być u nich utrudnione ze względu na zły stan ogólny. Sprzyja to akumulacji nalotu na powierzchni języka. Białe i ciemne nieusuwalne przebarwienia błony śluzowej jamy ustnej najczęściej obserwowano również u osób palących z ChLC (ChLCp).

W piśmiennictwie krajowym i zagranicznym dostępnych jest niewiele doniesień na temat wpływu aktywności choroby oraz innych czynników uwzględnionych w obserwacjach własnych na stan błony śluzowej jamy ustnej osób z ChLC. Próbę porównania stanu jamy ustnej w zależności od aktywności choroby określonej przez CDAI podjęli Katz i wsp. Również ci badacze obserwowali częstsze występowanie usuwalnego nalotu na języku oraz zmian zapalnych języka u osób z wyższą aktywnością schorzenia [20]. Odmienne obserwacje przedstawili Halme i wsp., którzy nie wykazali statys­tycznie istotnej różnicy dotyczącej częstości występowania zmian na błonie śluzowej w zależności od aktywności ChLC [19]. Sprzeczne dane odnośnie do wpływu aktywności schorzenia na stan błony śluzowej jamy ustnej mogą wynikać z odmiennych kryteriów kwalifikacji pacjentów do poszczególnych grup badanych, niehomogenicznej struktury grup kontrolnych oraz niejednolitych metod oceny stanu błony śluzowej jamy ustnej. Częstość występowania Candida była zbliżona we wszystkich analizowanych podgrupach osób z ChLC (różnice są nieistotne statystycznie). Obecność Candida na błonie śluzowej jamy ustnej obserwowano najczęściej w grupie pacjentów z wysoką aktywnością choroby (ChLCakt, 78,9%), a najrzadziej u osób leczonych wyłącznie farmakologicznie (ChLCf) (60,5%). Podobne spostrzeżenia przedstawili Meurman i wsp. Nie wyka-zali oni statystycznie istotnej różnicy w częstości występowania Candida pomiędzy porównywanymi grupami o dużej i małej aktywności ChLC. Stwierdzili jednak tendencję do częstszej kolonizacji jamy ustnej przez grzyby z rodzaju Candida u osób z wysoką aktywnością schorzenia [18].

Wnioski

Afty przewlekłe nawracające i zmiany rumieniowo- -zanikowe języka występowały częściej u osób z dużą aktywnością ChLC niż wśród osób o małej aktywności schorzenia. Aktywność ChLC, metody jej leczenia i palenie papierosów nie wpływały znacząco na występowanie Candida w jamie ustnej badanych osób.

Piśmiennictwo

 1. Scaldaferri F, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: progress and current concepts of etiopathogenesis. J Dig Dis 2007; 8: 171-8.  

2. Rydzewska G, Małecka-Panas E (red.). Choroba Leśniowskiego--Crohna – 100 lat diagnostyki i terapii. Termedia, Poznań 2008; 37-44.  

3. Danese S, Fiocchi C. Etiopathogenesis of inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006; 12: 4807-12.  

4. Dobrowolska-Zachwieja A. Czy postęp zachodzący w poszukiwaniu przyczyn powstawania choroby Leśniowskiego-Crohna idzie w parze z postępem terapeutycznym? Przegl Gastroenterol 2006; 1: 65-9.  

5. Nielsen OH, Bjerrum JT, Csillag C, et al. Influence of smoking on colonic gene expression profile in Crohn’s disease. PLoS One 2009; 4: e6210.  

6. Rosińska A, Więckowicz M, Cichy W. Wpływ nikotyny i innych składników dymu tytoniowego na przebieg nieswoistych zapaleń jelit u dzieci i dorosłych. Gastroent Pol 2006; 13: 131-5.  

7. Ruthfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR. Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006; 12: 4819-31.  

8. Galbraith S, Drolet BA, Hugathasan S, et al. Asymptomatic inflammatory bowel disease presenting with mucocutaneous findings. Pediatrics 2005; 116: e439-44.  

9. Androsz-Kowalska O, Gieorgijewska A, Prokopowicz E i wsp. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit. Nowa Stomatol 2008; 2: 70-4.

10. Dragan M, Grzegorczyk-Jaźwińska A, Górska R i wsp. Zmiany chorobowe w jamie ustnej objawem choroby Leśniowskiego- -Crohna. Czas Stomatol 2009; 62: 886-91.

11. Paradowska A. Oral cavity at ulcerative colitis – preliminary study. Dent Med Probl 2008; 45: 382-5.

12. Triantafillidis JK, Zervou Valvi F, Merikas E, et al. Granuloma­tous cheilitis associated with exacerbations of Crohn’s disease: a case report. J Medical Case Reports 2008; 2: 60-4.

13. Latos W, Gadowska-Cicha A, Niepsuj K i wsp. Choroba Leśniowskiego-Crohna w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Wiad Lek 2005; 58: 222-6.

14. Harty S, Fleming P, Rowland M, et al. A prospective study of the oral manifestations of Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 886-91.

15. Czkwianianc E, Kolasa-Kicińska M, Trojanowska-Lipczyk J  i wsp. Analiza częstości występowania, przebiegu klinicznego oraz terapii choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci w materiale własnym. Pol Merk Lek 2009; XXVI: 446-51.

16. Baumgart DC. The diagnosis and treatment of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Dtsch Artzebl Int 2009; 106: 123-33.

17. Bartnik W. Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 216-29.

18. Meurman JH, Halme L, Laine P, et al. Gingival and dental status, salivary acidogenic bacteria, and yeast counts of patients with active or inactive Crohn’s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: 465-8.

19. Halme L, Meurman JH, Laine P, et al. Oral findings in patients with active or inactive Crohn’s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76: 175-81.

20. Katz J, Shenkman A, Stavropoulos F, et al. Oral signs and symptoms in relation to disease activity and site of involvement in patients with inflammatory bowel disease. Oral Dis 2003; 9: 34-40.

21. Szponar E, Ślebioda Z, Mania-Końsko A. Afty przewlekłe nawracające u pacjentów Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu na podstawie 10-letnich obserwacji. Czas Stomatol 2008; 61: 488-94.

22. Nowak M, Górska R, Czerniuk M. Współczesne poglądy na etiopatogenezę aft nawracających. Stomat Współcz 2000; 7: 22-4.