Original article
Early results of Roux-en-Y gastric bypass in patients with morbid obesity

Wstęp

Chirurgiczne leczenie otyłości wskazane jest w przypadku chorych z otyłością patologiczną, u których zachowawcze metody leczenia okazały się nieskuteczne. Przyjęte kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego wyznacza się na podstawie wartości wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) obliczanego według wzoru BMI = masa ciała [kg]/(wzrost [m])2. Zgodnie z nimi do operacji bariatrycznej mogą być kwalifikowani chorzy, dla których wartość BMI wynosi ³40 lub chorzy z BMI ³35 oraz chorobami towarzyszącymi otyłości, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, obturacyjny bezdech podczas snu oraz innymi, których przebieg może ulec poprawie wraz ze zmniejszeniem masy ciała. Obecnie stosowane kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego zostały zaproponowane w 1991 r. w Stanach Zjednoczonych i przyjęte przez National Institutes of Health (NIH); ostatnie modyfikacje wprowadzono w nich w 2004 roku podczas konferencji American Society for Bariatric Surgery (ASBS) [1, 2]. Problem skutecznego leczenia chorych z otyłością patologiczną przybiera na znaczeniu, ponieważ coraz więcej osób jest otyłych i wymaga leczenia. Według Światowej Organizacji Zdrowia, na świecie jest ponad 300 mln osób z patologiczną otyłością i ponad 1 mld osób z nadwagą [3]. W samych Stanach Zjednoczonych w populacji osób dorosłych u 64% można rozpoznać nadwagę lub otyłość, a otyłość patologiczną, będącą wskazaniem do leczenia chirurgicznego, u 4,7% [4]. W 2002 r. przeprowadzono w populacji polskiej badanie NATPOL PLUS [5], według którego 53% populacji miało BMI powyżej górnej granicy normy, tzn. >25, nadwagę stwierdzono u 34%, a otyłość u 19% populacji. Chorzy z otyłością patologiczną stanowią prawdopodobnie ok. 0,5–1% populacji. W ich przypadku leczenie chirurgiczne powinno być postępowaniem z wyboru. Co prawda zalecane jest, aby przed decyzją o leczeniu operacyjnym podejmowane były próby leczenia zachowawczego przy pomocy diety lub środków farmakologicznych, wiadomo jednak, że taki sposób postępowania jest nieskuteczny w perspektywie długoterminowej, a trwałe zmniejszenie masy ciała jest możliwe tylko na drodze leczenia operacyjnego.
Wśród metod chirurgicznego leczenia otyłości patologicznej wyróżnia się operacje restrykcyjne, operacje wyłączające oraz operacje łączące obie techniki. Wszystkie wykonywane obecnie zabiegi mogą być przeprowadzone metodą klasyczną i metodą laparoskopową [6]. Operacja wytworzenia małego żołądka z zespoleniem z pętlą jelitową Roux-Y (Roux-Y gastric bypass, RYGB) łączy w sobie element restrykcyjny – powstaje zbiornik żołądkowy o małej pojemności oraz element wyłączający z pasażu treści pokarmowej większą część żołądka, dwunastnicę i początkowy odcinek jelita czczego (ryc. 1.). Chory po operacji zmuszony jest ograniczać ilość spożywanych jednorazowo posiłków, ponieważ szybko osiąga uczucie sytości. Dzięki temu zmniejszona zostaje podaż kalorii. Efekt ten jest potęgowany przez wyłączenie części przewodu pokarmowego odpowiedzialnej za najbardziej aktywne wchłanianie.
Celem pracy była ocena wyników leczenia chorych z otyłością patologiczną z zastosowaniem metody wytworzenia małego żołądka z zespoleniem z pętlą Roux-Y.

Materiał i metody

W okresie od stycznia 2002 do lipca 2005 r. leczono operacyjnie 38 chorych z otyłością patologiczną. Wśród nich było 20 kobiet i 18 mężczyzn, których średnia wieku wynosiła 37,63±9,3 lat. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego był brak odpowiedzi na leczenie zachowawcze oraz BMI ³40 lub BMI ³35 przy współistniejących dodatkowych chorobach, takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, obturacyjny bezdech podczas snu, dyslipidemia. Średnia masa ciała przed leczeniem wynosiła 147,0±28,8 kg, średnia wartość BMI 49,2±7,0. Nadmiar masy ciała pacjenta oceniany względem górnej granicy normy (BMI = 25) wynosił średnio 72,4±23,6 kg. Każdy chory przygotowywany do operacji miał oceniane podstawowe parametry biochemiczne, wykonywany spoczynkowy elektrokardiogram, zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, badanie spirometryczne, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, ocenę przepływów w żyłach kończyn dolnych metodą Dopplera oraz badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto oceniano stężenia frakcji lipidowych osocza (TC, TG, HDL i LDL) oraz obliczano wartość wskaźnika aterogenności (według wzoru AI = TC/HDL). U większości chorych stwierdzono obecność chorób towarzyszących otyłości; najczęściej były to dyslipidemie, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 i bezdechy podczas snu (tab. I.).
W przypadku nieprawidłowości przeprowadzano konsultacje specjalistyczne i wdrażano leczenie tak, aby przed operacją choroby towarzyszące były dobrze kontrolowane. Chorzy byli oceniani przez anestezjologa pod względem ryzyka znieczulenia i powikłań w okresie okołooperacyjnym. Wszyscy chorzy byli operowani jednakową metodą. Mieli oni wytworzony mały żołądek poprzez przeszycie ściany żołądka przy użyciu staplera mechanicznego z 4 rzędami zszywek (TA 90B, Tyco). Tak wytworzony mały żołądek o pojemności około 15–20 ml był zespalany ręcznie na przedniej ścianie bok do boku z pętlą jelitową typu Roux-Y o długości 100 cm, wytworzoną w odległości 100 cm od więzadła Treitza i przeprowadzoną przedokrężniczo. Pęcherzyk żółciowy był usuwany, jeśli stwierdzono kamicę. Pozostawiano pojedynczy dren lateksowy w okolicy zespolenia żołądkowo-jelitowego oraz dwa dreny Redona w tkance podskórnej. W jednym przypadku z powodu śródoperacyjnego uszkodzenia torebki śledziony wykonano splenektomię.
Okres hospitalizacji po operacji wynosił średnio 9,7±2,3 dni. W 5.–6. dobie po operacji wykonywano kontrolne zdjęcie górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem wodnym w celu oceny szczelności i drożności zespolenia. (ryc. 2.) Po otrzymaniu pozytywnego wyniku rozpoczynano odżywianie doustne dietą płynną. W okresie pooperacyjnym wszyscy pacjenci otrzymywali suplementację witaminową, a miesiączkujące kobiety przyjmowały doustnie preparaty żelaza. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił średnio 24,4±11,1 miesięcy. Wszyscy pacjenci w 6. i 12. miesiącu po operacji mieli oceniane parametry antropometryczne (waga, wzrost, BMI), podstawowe parametry biochemiczne i stężenia poszczególnych frakcji lipidowych osocza (TC, TG, HDL i LDL).

Analizę statystyczną wyników w poszczególnych okresach obserwacji przeprowadzono z wykorzystaniem jednoczynnikowej analizy wariancji ANOVA z zastosowaniem testu Bonferroniego dla wielokrotnych porównań. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p<0,05. Wyniki przedstawiono w postaci: średnia ± odchylenie standardowe.

Wyniki

W okresie pooperacyjnym, zarówno po 6, jak i 12 miesiącach obserwacji, stwierdzano istotną poprawę w zakresie ocenianych parametrów antropometrycznych oraz biochemicznych (tab. II). Średnia masa ciała oraz BMI pacjentów uległy istotnemu zmniejszeniu (ryc. 3. i 4.). Utrata nadmiaru masy ciała (excess weight loss, EWL) pacjentów 6 miesięcy po operacji wynosiła 49,9%, natomiast po 12 miesiącach od operacji osiągnęła wartość 67,1% (ryc. 5.). Obserwowano poprawę w zakresie wartości stężeń frakcji lipidowych osocza. Średnie stężenia cholesterolu całkowitego (ryc. 6.), trójglicerydów (ryc. 7.) oraz frakcji LDL-cholesterolu (ryc. 8.) zmniejszyły się istotnie po 6 miesiącach od operacji. Po 12 miesiącach obserwowano dalsze zmniejszanie się tych wartości. Uzyskana poprawa była mniejsza niż w okresie pierwszych 6 miesięcy, natomiast wyniki również osiągnęły istotność statystyczną (p<0,05). Wartość średniego stężenia frakcji HDL-cholesterolu zwiększała się stopniowo po 6 i 12 miesiącach od operacji (ryc. 9.). Zmniejszeniu uległa natomiast wartość wskaźnika aterogenności zarówno po 6, jak i 12 miesiącach od operacji (ryc. 10.). U części chorych uzyskano całkowite ustąpienie stwierdzanych przed operacją zaburzeń lipidowych (tab. III).
W okresie pooperacyjnym obserwowano również znaczne zmniejszenie nasilenia objawów innych chorób towarzyszących oraz zmniejszenie wielkości dawek przyjmowanych leków. Największą poprawę obserwowano u chorych z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym oraz obturacyjnym bezdechem podczas snu (tab. III). Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca nadal wymagali leczenia, natomiast w okresie pooperacyjnym nie obserwowano zaostrzeń przebiegu choroby. Wśród powikłań pooperacyjnych u 1 chorej (2,5%) wystąpiło krwawienie z okolicy zespolenia żołądkowo-jelitowego wymagające reoperacji, w 2 przypadkach (5%) doszło do zakażenia rany oraz w 1 przypadku (2,5%) do powstania przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Powikłania pooperacyjne dotyczyły łącznie 10% chorych.

Dyskusja

W prezentowanej pracy przedstawiono wstępne wyniki chirurgicznego leczenia otyłości patologicznej metodą wytworzenia małego żołądka z zespoleniem z pętlą jelitową Roux-Y. Ważnym zagadnieniem jest właściwy dobór pacjentów, u których można spodziewać się korzyści z zastosowanego leczenia. Przyjęliśmy kryteria kwalifikacji zalecane przez ASBS i NIH [1, 2]. Wszyscy uczestnicy podejmowali wcześniej próby leczenia otyłości polegające na zmianie stylu życia, modyfikacji diety i/lub stosowaniu środków farmakologicznych. W badanej grupie chorych po 6 i 12 miesiącach od operacji obserwowano znaczne zmniejszenie masy ciała, co odpowiada wynikom badań innych autorów [7]. Po 12 miesiącach średni odsetek utraty nadmiaru masy ciała wynosił 67,1%. Według ASBS, chirurgiczne leczenie otyłości można uznać za skuteczne, gdy dzięki operacji można uzyskać utratę ponad 50% nadmiaru masy ciała i utrzymać ten wynik w obserwacji odległej. Opierając się na wcześniej publikowanych pracach, należy spodziewać się, że po 12 miesiącach obserwacji masa ciała pacjentów będzie nadal się zmniejszać [9]. Wskazują na to również wyniki dotyczące grupy najdłużej obserwowanych przez nas pacjentów. W szeregu publikowanych do tej pory badań, w których oceniano różne sposoby leczenia otyłości, stwierdzono, że w porównaniu z innymi metodami operacyjnymi o niewielkim odsetku powikłań operacja wytworzenia małego żołądka z zespoleniem z pętlą Roux-Y prowadzi do największej utraty masy ciała [8, 10]. U chorych kwalifikowanych do chirurgicznego leczenia otyłości często stwierdza się choroby towarzyszące [11]. W grupie operowanych przez nas chorych u większości stwierdzano występowanie co najmniej jednej choroby współistniejącej z otyłością. Zmniejszenie objawów, a w niektórych przypadkach całkowite wyleczenie chorób towarzyszących, takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 czy dyslipidemie stanowią dodatkowy korzystny efekt chirurgicznego leczenia otyłości. W przypadku nadciśnienia tętniczego istotną poprawę obserwuje się przeważnie po 1–2 latach od operacji, co ma wyraźny związek ze zmniejszeniem masy ciała [12, 13]. W przypadku chorych na cukrzycę typu 2 poprawę kontroli glikemii, zmniejszenie dawek insuliny, zmianę sposobu leczenia z insuliny na leki doustne lub całkowite wyleczenie obserwowano już w krótszym okresie pooperacyjnym [14]. Niektórzy autorzy uważają, że na poprawę parametrów gospodarki węglowodanowej w większym stopniu wpływa samo wyłączenie początkowego odcinka jelita cienkiego z pasażu treści pokarmowej niż utrata masy ciała [15]. W przypadku zaburzeń lipidowych stwierdzanych u osób z patologiczną otyłością leczenie operacyjne również przynosi korzyści. Potwierdzają to wyniki badania SOS (Swedish Obese Subjects), w którym po 10 latach obserwacji chorych leczonych operacyjnie z powodu otyłości patologicznej stwierdzono poprawę w zakresie gospodarki lipidowej oraz innych czynników ryzyka chorób układu krążenia [16, 17]. W badanej grupie chorych obserwowano również poprawę w zakresie wartości wskaźnika aterogenności. Wskaźnik aterogenności definiowany jako AI = TC/HDL jest uznany za dobry wykładnik potencjału aterogennego osocza, ponieważ duże wartości tego wskaźnika są stwierdzane u osób ze zwiększonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca [18]. Dobre wyniki w zakresie poprawy parametrów metabolicznych pozwalają przypuszczać, że leczenie operacyjne może być szczególnie korzystne w przypadku pacjentów, u których otyłości towarzyszą choroby związane z tzw. zespołem metabolicznym [19, 20].

Wnioski

Wstępne wyniki operacyjnego leczenia otyłości metodą zmniejszenia żołądka i zespolenia go z pętlą jelitową Roux-Y są bardzo obiecujące. Po operacji następuje szybka utrata masy ciała, a zadowalający efekt utraty 50% nadmiaru masy uzyskuje się już po 6 miesiącach. Odzwierciedleniem korzystnego wpływu tego typu operacji na metabolizm ustroju jest poprawa parametrów lipidowych osocza oraz ustąpienie objawów chorób współistniejących.

Piśmiennictwo

1. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55 (2 Suppl.): 615S–9S. 2. Buchwald H. Consensus conference statement bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. Surg Obes Relat Dis 2005; 1 (3): 371–81. 3. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894: 1–253. 4. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL i wsp. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA 2002; 288 (14): 1723–7. 5. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P i wsp. Arterial hypertension in Poland in 2002. J Hum Hypertens 2004; 18 (8): 557–62. 6. Magnuson TH. Surgical Management of Obesity. Adv Stud Med 2003; 3: 195–204. 7. Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass: Roux-en-Y – 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg 2000; 10 (3): 233–9. 8. Sugerman HJ, Londrey GL, Kellum JM i wsp. Weight loss with vertical banded gastroplasty and Roux-Y gastric bypass for morbid obesity with selective versus random assignment. Am J Surg 1989; 157 (1): 93–102. 9. Blackburn GL. Solutions in weight control: lessons from gastric surgery. Am J Clin Nutr 2005; 82 (Suppl 1): 248S–52S. 10. Capella JF, Capella RF. The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass? Am J Surg 1996; 171 (1): 74–9. 11. Lisik W, Wierzbicki Z, Buksińska-Lisik M i wsp. Stan kliniczny chorych zakwalifikowanych do chirurgicznego leczenia otyłości. Diabetol Pol 2003; 10: 232–5. 12. Carson JL, Ruddy ME, Duff AE i wsp. The effect of gastric bypass surgery on hypertension in morbidly obese patients. Arch Intern Med 1994; 154 (2): 193–200. 13. Foley EF, Benotti PN, Borlase BC i wsp. Impact of gastric restrictive surgery on hypertension in the morbidly obese. Am J Surg 1992; 163 (3): 294–7. 14. Pories WJ, MacDonald KG Jr, Morgan EJ i wsp. Surgical treatment of obesity and its effect on diabetes: 10-y follow-up. Am J Clin Nutr 1992; 55 (2 Suppl): 582S–5S. 15. Hickey MS, Pories WJ, MacDonald KG Jr i wsp. A new paradigm for type 2 diabetes mellitus: could it be a disease of the foregut? Ann Surg 1998; 227 (5): 637–43. 16. Sjostrom CD, Lissner L, Wedel H i wsp. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes Res 1999; 7 (5): 477–84. 17. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M i wsp. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351 (26): 2683–93. 18. Garrison RJ, Wilson PW, Castelli WP i wsp. Obesity and lipoprotein cholesterol in Framingham offspring study. Metabolism 1980; 29 (11): 1053–60. 19. Blackburn GL, Mun EC. Therapy insight: weight-loss surgery and major cardiovascular risk factors. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005; 2 (11): 585–91. 20. Turkoglu C, Duman BS, Gunay D i wsp. Effect of abdominal obesity on insulin resistance and the components of the metabolic syndrome: evidence supporting obesity as the central feature. Obes Surg 2003; 13 (5): 699–705.