Original article
Laparoscopic cholecystectomy – is it a safe operation method? Our experiences

Wprowadzenie
Ostatnie lata XX wieku to okres dynamicznego rozwoju wideochirurgii. Systematycznie wzrasta liczba zabiegów wykonywanych tą techniką, zwiększa się również ich zakres. Cholecystektomia laparoskopowa, uznana za złoty standard w leczeniu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego, jest najczęściej wykonywaną operacją z użyciem toru wizyjnego. W wielu ośrodkach w Polsce liczba operacji wykonywanych tą metodą jest wyższa od liczby cholecystektomii klasycznych (CHK). Rozwój nowych technik, oprócz niewątpliwych korzyści, niesie ze sobą niebezpieczeństwo specyficznych powikłań śród- i pooperacyjnych, nieobserwowanych po zabiegach wykonywanych sposobem tradycyjnym. Również cholecystektomia laparoskopowa nie jest od nich wolna.
Cel pracy
Celem pracy była ocena powikłań i trudności śródoperacyjnych cholecystektomii laparoskopowej oraz ocena bezpieczeństwa tej metody operacyjnej.
Materiał i metodyka
Analizie poddano 1411 kolejnych zabiegów CHL, wykonanych w latach 1993–2005 (do 30 kwietnia 2005 r.) na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA i na Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach. Przedmiotem szczegółowej oceny były wszystkie trudności śródoperacyjne i powikłania. Odmę otrzewnową wytwarzano, używając CO₂, głównie sposobem zamkniętym, tzn. przy użyciu igły Veressa, którą wkłuwano poprzez cięcie skórne wykonane nieco poniżej pępka. W 94 przypadkach konieczne było wytworzenie pneumoperitoneum metodą otwartą, tzn. poprzez mikrolaparotomię – miało to miejsce w wypadku trudności i nieudanych prób wkłucia igły Veressa (najczęściej po wcześniejszych laparotomiach). Standardowo zakładano 4 troakary (2 troakary 10 mm i 2 troakary 5 mm), rzadziej 3 troakary (2 troakary 10 mm i 1 troakar 5 mm). Ciśnienie odmy otrzewnowej podczas trwania zabiegu operacyjnego utrzymywano w granicach 10–13 mmHg. Używano standardowego zestawu narzędzi do cholecystektomii aparoskopowej. Pęcherzyk żółciowy preparowano zawsze od strony szyi, stosując technikę flagową. W razie przedziurawienia pęcherzyka żółciowego pole operacyjne przepłukiwano kilkakrotnie solą fizjologiczną oraz 1–2% roztworem betadyny. U wszystkich chorych stosowano pooperacyjny drenaż jamy otrzewnej sposobem Redona, utrzymywany przez dobę, a przy większej ilości drenowanej treści – 2 i więcej dób. W każdym przypadku stosowano profilaktykę antybiotykową, podając cefalosporynę I generacji (cefazolin w dawce 1 g i.v.) i metronidazol (w dawce 0,5 g i.v.) w okresie premedykacji. W razie przedziurawienia pęcherzyka żółciowego lub stwierdzenia jego ostrego stanu zapalnego (wodniak, ropniak itp.) przedłużano profilaktykę, podając oba leki w 3 dawkach co 8 godz. lub stosowano leczenie innym antybiotykiem (np. cefuroksym + metronidazol). U chorych powyżej 40. roku życia i z wywiadami wskazującymi na zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej stosowano ponadto profilaktykę przeciwzakrzepową – heparynę drobnocząsteczkową we wstrzyknięciu podskórnym – początkowo 2 godz. przed zabiegiem, a ostatnio, w związku z zaobserwowaną większą skłonnością do krwawień śród- i pooperacyjnych – dopiero 6–8 godz. po zabiegu. Chorzy z kamicą żółciową, po przebytym ostrym zapaleniu trzustki i z hiperbilirubinemią w wywiadach zasadniczo byli kwalifikowani do zabiegu klasycznego ze śródoperacyjną kontrolą cholangiograficzną. Tylko w wybranych przypadkach, po przedoperacyjnym wykluczeniu kamicy przewodowej (USG, ERCP) lub jej leczeniu endoskopowym, wykonywano CHL. Podczas zabiegów CHL nie wykonywano cholangiografii śródoperacyjnej.
Wyniki
W 1251 przypadku wskazaniem do CHL była objawowa kamica żółciowa, w 160 przypadkach – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. W grupie 1411 chorych poddanych CHL śródoperacyjne trudności wystąpiły w 220, a powikłania chirurgiczne w 10 przypadkach. Niepowikłany przebieg operacji i okresu pooperacyjnego zanotowano w 1181 przypadkach. W analizowanej grupie 230 chorych, u których wystąpiły powikłania oraz trudności śródoperacyjne, było 177 kobiet – średnia wieku 51,3 lat (18–78) – i 53 mężczyzn – średnia wieku 54,1 lata (22–79). Średni czas oczekiwania na zabieg na oddziale wyniósł 0,68 dnia (0–6), a średni czas pobytu na oddziale – 5 dni (2–39). W 160 przypadkach zaistniałe trudności śródoperacyjnie zostały zaopatrzone laparoskopowo podczas trwania zabiegu, były to: krwawienie z tętnicy pęcherzykowej lub jej gałązki (18), przedziurawienie pęcherzyka żółciowego i wypadnięcie złogów do jamy otrzewnej (117), konieczność uwolnienia zrostów utrudniających dostęp do pola operacyjnego (14), krwawienie z miejsca wkłucia troakaru (3), konieczność wkłucia dodatkowego troakaru (2) oraz pojedyncze przypadki np. upuszczenia pęcherzyka żółciowego, zsunięcia się klipsa z przewodu pęcherzykowego od strony pęcherzyka, konieczności zaopatrzenia dodatkowego przewodziku żółciowego (6). W 60 przypadkach (4,25%) konieczne było wykonanie konwersji: wymuszonej – z powodu krwawienia śródoperacyjnego z kikuta tętnicy pęcherzykowej lub z loży po pęcherzyku (10–0,7%), wysypania się licznych, drobnych złogów do jamy otrzewnej (1–0,07%), nagłego wzrostu stężenia CO₂ we krwi chorego (1–0,07%); planowej – związanej z niejasnymi stosunkami anatomicznymi (48–3,4%). Wykonania laparotomii – doraźnie lub w późniejszym okresie – wymagało 10 chorych (0,7%); w 3 przypadkach (0,2%) przyczyną laparotomii było krwawienie (naczynie krwionośne w loży po pęcherzyku), w 1 (0,07%) – przedziurawienie (punktowe) dwunastnicy, w 2 (0,14%) – przedziurawienie ściany jelita cienkiego, w 1 (0,07%) – przedziurawienie (punktowe) przewodu żółciowego wspólnego (PŻW), w 1 (0,07%) – zsunięcie się klipsów z szerokiego przewodu pęcherzykowego z powodu nadciśnienia wewnątrz przewodu żółciowego wspólnego, spowodowanego kamicą przewodową, w 1 (0,07%) – wyciek żółci z przewodu pęcherzykowego poniżej założonych klipsów, w 1 (0,07%) – rozległy podtorebkowy krwiak wątroby. Nie zanotowano ciężkich uszkodzeń dróg żółciowych w postaci ich przecięcia, wycięcia lub zaklipsowania oraz uszkodzeń dużych naczyń krwionośnych. Nie zanotowano również zgonów pooperacyjnych. Rodzaj obserwowanych trudności śródoperacyjnych i powikłań oraz sposoby ich zaopatrzenia przedstawiają tab. I–III.
Omówienie
Według dotychczasowych doniesień całkowita liczba powikłań po CHL wynosi 2,1–5,1%, podczas gdy po CHK – 4,5–21% [1]. Z tego porównania wynika, że CHL jest zabiegiem bezpiecznym, chociaż, jak każde działanie chirurgiczne, nie pozbawionym ryzyka i pewnych niebezpieczeństw wynikających ze specyfiki metody. Wśród potencjalnych powikłań CHL można wyróżnić następujące: 1) powikłania związane z wytwarzaniem odmy otrzewnowej, 2) powikłania związane z wprowadzaniem troakarów, 3) powikłania (trudności) śródoperacyjne, 4) powikłania pooperacyjne wymagające reoperacji. W przedstawionym materiale nie stwierdzono powikłań związanych z wytwarzaniem odmy otrzewnowej – poza bólami barków (jednego lub obu) u części chorych. Jest to dolegliwość dość często obserwowana, ustępująca samoistnie po 24–48 godz., będąca prawdopodobnie wynikiem bezpośredniego drażnienia przepony przez CO₂ i występująca głównie wtedy, gdy wytwarzanie pneumoperitoneum odbywa się zbyt szybko lub desulfacja wykonana jest niestarannie [5, 6]. Nie obserwowano również najgroźniejszych powikłań związanych z wprowadzaniem igły Veressa i troakarów, jakimi są uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych (żyły głównej dolnej, żył biodrowych, aorty); uszkodzenia te, chociaż wyjątkowo rzadkie, są szczególnie dramatyczne i często śmiertelne [7, 8]. W 2 przypadkach doszło natomiast do przedziurawienia grotem troakaru ściany jelita cienkiego – w jednym przypadku uszkodzenie zostało zauważone i zaopatrzone podczas zabiegu laparoskopowego, natomiast w drugim przypadku uszkodzenia pierwotnie nie zauważono, stwierdzono je dopiero podczas laparotomii wykonanej z powodu narastających objawów zapalenia otrzewnej, w 3. dobie po CHL. Do najczęstszych trudności śródoperacyjnych należało przedziurawienie pęcherzyka żółciowego i wypadnięcie złogów do jamy otrzewnej (118). Tylko w 1 przypadku wymagało to dokonania konwersji i starannego oczyszczenia jamy brzusznej z żółci i bardzo licznych, różnej wielkości konkrementów; w pozostałych 117 przypadkach zarówno uszkodzony pęcherzyk, jak i wypadnięte złogi umieszczano w plastikowym lub gumowym woreczku i usuwano przez cięcie pępkowe, a jamę otrzewnej przepłukiwano roztworem betadyny i izotonicznym roztworem soli fizjologicznej. Takie postępowanie zaleca się, aby zapobiec ewentualnym powikłaniom zapalnym, jakim jest powstanie ropnia wewnątrzbrzusznego [9–12]. Krwawienia śródoperacyjne (z tętnicy pęcherzykowej lub jej gałązki, z naczyń w obrębie loży po pęcherzyku) w prezentowanym materiale w większości były zaopatrzone laparoskopowo poprzez założenie dodatkowych klipsów lub przy pomocy elektrokoaguacji, jedynie w 10 przypadkach konieczne było dokonanie konwersji i podkłucie lub podwiązanie krwawiących naczyń. Najlepszym postępowaniem w celu uniknięcia tego powikłania jest delikatne preparowanie i dokładne uwidocznienie tętnicy pęcherzykowej oraz delikatne, w odpowiedniej warstwie, oddzielanie pęcherzyka, ze stałą kontrolą hemostazy [5, 7, 13]. Podawana w piśmiennictwie częstość występowania większego krwawienia śródoperacyjnego wynosi 0,6–1,1% [5]. Do istotnych trudności śródoperacyjnych należą również zrosty otrzewnowe, utrudniające dostęp do pola operacyjnego; w przedstawianym materiale uwolnienie takich zrostów było konieczne u 14 operowanych chorych. Pozostałe trudności śródoperacyjne (krwawienie z miejsca wkłucia troakaru, konieczność wkłucia dodatkowego troakaru, upuszczenie pęcherzyka żółciowego, zsunięcie się klipsa z kikuta przewodu pęcherzykowego od strony pęcherzyka, konieczność zaklipsowania dodatkowego przewodziku żółciowego) miały miejsce w pojedynczych przypadkach i nie stanowiły istotnego problemu technicznego (tab. III). Zamiana CHL na cholecystektomię otwartą (konwersja) w wypadku wystąpienia trudności identyfikacyjnych w zakresie dróg żółciowych nie jest powikłaniem, lecz działaniem zapobiegającym powikłaniom w pełnym tego słowa znaczeniu. Zdarza się w 2–8% zabiegów laparoskopowych [5, 7]. W naszym materiale niejasności anatomiczne w obrębie trójkąta Calota były przyczyną konwersji w 48 przypadkach (3,4%). W całej grupie 1411 chorych zarówno z rozpoznaniem cholelithiasis, jak i cholecystitis, poddanych zabiegowi cholecystektomii laparoskopowej, konwersje (planowe i wymuszone) wykonano w 60 przypadkach, co stanowiło 4,25% (tab. II). Wyższy odsetek konwersji obserwuje się podczas CHL wykonywanej z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Również inne powikłania zdarzają się częściej. W grupie 268 chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, opisywanych przez Sutera i wsp. [14], wykonano konwersję u 42 chorych (15,6%), powikłania żółciowe wystąpiły u 7 chorych (2,6%), w tym uszkodzenie przewodu żółciowego u 3 chorych (1,1%), podczas gdy w grupie kamicy objawowej uszkodzenie PŻW miało miejsce tylko w 0,3% przypadków (3/944). W analizowanym materiale powikłania wymagające reoperacji wystąpiły w 10 przypadkach (tab. I). W 3 przypadkach przyczyną reoperacji (laparotomii) było krwawienie pooperacyjne; w 2 przypadkach laparotomię wykonano w trybie doraźnym, kilka godzin po CHL, przy podjęciu decyzji kierowano się stanem klinicznym chorych (obfity wyciek treści krwistej przez dren Redona, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia); w 3. przypadku laparotomię wykonano w 1. dobie po CHL, bo dopiero wówczas u chorej wystąpiły objawy krwawienia do jamy otrzewnej (spadek ciśnienia tętniczego krwi, spadek wartości hematokrytu i hemoglobiny niewspółmierny do krwawienia śródoperacyjnego, wolny płyn w jamie brzusznej w badaniu USG, podrażnienie otrzewnej). We wszystkich 3 przypadkach uzyskano hemostazę, podwiązując krwawiące naczynia (w 2 przypadkach – naczynia tętnicze w loży po pęcherzyku, w 3. – grupę drobnych naczyń żylnych, również w loży po pęcherzyku). Dalszy przebieg pooperacyjny u tych chorych był niepowikłany – opuściły oddział w 11., 7. i 6. dobie po operacji. W piśmiennictwie ocenia się, że krwawienie pooperacyjne po CHL zdarza się z taką samą częstością, jak po zabiegach klasycznych [5]. Pozostałych 7 przypadków, które wymagały reoperacji, to: punktowe przedziurawienie dwunastnicy (najprawdopodobniej było to uszkodzenie termiczne) – 1, przedziurawienie ściany jelita cienkiego – 2, punktowe przedziurawienie PŻW – 1, zsunięcie się klipsa z przewodu pęcherzykowego u chorej z kamicą przewodową – 1, wyciek żółci z przewodu pęcherzykowego poniżej założonych klipsów – 1, rozległy podtorebkowy krwiak wątroby – 1. Uszkodzenia termiczne związane z używaniem elektrokoagulacji najczęściej wynikają z nieostrożnego lub nieumiejętnego manipulowania narzędziami, szczególną uwagę należy zwracać na to, aby nieizolowana końcówka narzędzia koagulującego zawsze pozostawała w całości w polu widzenia operatora. Z powikłaniami związanymi z używaniem elektrokoagulacji podczas CHL należy liczyć się w 0,1–0,3% przypadków. Opisywane są uszkodzenia zarówno dużych naczyń i dróg żółciowych, jak i narządów sąsiednich [6, 13, 17–19]. W obserwowanym przez nas przypadku doszło do punktowego termicznego przedziurawienia dwunastnicy (otwór 2–3 mm), tuż poniżej odźwiernika, od strony krzywizny większej. Chorą operowano w 1. dobie po CHL (objawy podrażnienia otrzewnej, wyciek treści żółciowej przez dren Redona, USG – wolny płyn w jamie brzusznej), uszkodzenie zaopatrzono dwoma piętrami pojedynczych szwów (dexon 2/0). Dalszy przebieg okresu pooperacyjnego był niepowikłany, chora opuściła oddział w 12. dobie po CHL. Uszkodzenia dróg żółciowych należą do najbardziej dramatycznych powikłań CHL. Sprzyjają im nierzadko występujące anomalie anatomiczne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, niekiedy bardzo trudne do rozpoznania i oceny w widzeniu dwupłaszczyznowym podczas zabiegu laparoskopowego. Częstość występowania tego powikłania jest różnie oceniana: 0–2,7% [7, 20–24]. Przyczyny uszkodzenia dróg żółciowych podczas CHL mogą być różne: krótki przewód pęcherzykowy, zbyt intensywne podciąganie pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w przypadku wąskich dróg żółciowych, nieprawidłowa identyfikacja elementów trójkąta Calota, niewłaściwa technika chirurgiczna. Uszkodzenia dróg żółciowych rozpoznane śródoperacyjnie wymagają doraźnej laparotomii i operacji naprawczej. W przypadku uszkodzeń nierozpoznanych, które ujawniają się pod postacią żółtaczki, wycieku żółci czy zbiornika w okolicy podwątrobowej, konieczna jest odpowiednia diagnostyka (USG, wsteczna cholangiopankreatografia, tomografia komputerowa) i postępowanie, w zależności od rodzaju uszkodzenia, zgodne z zasadami chirurgii naprawczej dróg żółciowych [20–26]. We własnym materiale autorzy obserwowali przypadek uszkodzenia PŻW w postaci jego punktowego przedziurawienia (otwór 3 mm) w miejscu ujścia do niego przewodu pęcherzykowego (uszkodzenie klipsem). W 11. dobie po CHL chora, której przebieg nie budził zastrzeżeń, została zakwalifikowana do laparotomii ze względu na objawy przetoki żółciowej. Śródoperacyjnie znaleziono uszkodzenie PŻW opisane wyżej, odcięto kikut przewodu pęcherzykowego, przez otwór po nim założono drenaż PŻW sposobem Kehra (śródoperacyjna cholangiografia przez dren – prawidłowa). Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany, chora opuściła oddział w 27. dobie po CHL. W obserwowanym przypadku doszło do zsunięcia się klipsa z przewodu pęcherzykowego i powstania przetoki żółciowej (z żółciowym zapaleniem otrzewnej) w wyniku wytworzenia się nadciśnienia w PŻW u chorej z kamicą przewodową (niestwierdzaną przed CHL: obraz USG dróg żółciowych i stężenie bilirubiny – prawidłowe). Podczas laparotomii u chorej wykonano jedynie drenaż PŻW sposobem Kehra i drenaż jamy otrzewnej – od usunięcia złogów z dróg żółciowych odstąpiono ze względu na ich rozległy, twardy naciek zapalny. Po ustąpieniu objawów zapalenia otrzewnej chora była skutecznie, wieloetapowo, leczona endoskopowo (ERCP, protezowanie dróg żółciowych, usunięcie złogów). W przypadku przecieku żółci poniżej założonych na przewodzie pęcherzykowym klipsów (bez objawów zapalenia otrzewnej, jedynie przedłużający się wyciek treści żółciowej przez dren Redona i potwierdzona badaniem ERCP nieszczelność kikuta przewodu pęcherzykowego) postępowanie podczas laparotomii ograniczyło się do założenia podwiązki na kikut przewodu pęcherzykowego. Dwa przypadki uszkodzenia jelita cienkiego (grotem pierwszego troakaru, zakładanego zwykle na ślepo) – 1 zauważony śródoperacyjnie i zaopatrzony doraźnie, a 1 rozpoznany w 3. dobie po CHL (przebieg pierwotnej operacji wg oceny operatora gładki) – zakończyły się pomyślnie. Przypadek rozległego krwiaka podtorebkowego wątroby, który powstał najprawdopodobniej w wyniku pęknięcia niewidocznego w rutynowym badaniu USG (a także śródoperacyjnie) naczyniaka, ze względu na dramatyczny, ale ostatecznie pomyślny dla chorej przebieg tego powikłania, zostanie przedstawiony w osobnym doniesieniu. Być może przyczyną pęknięcia naczyniaka były zmiany ciśnienia w jamie otrzewnej, powstające podczas wykonywania insuflacji i desuflacji CO₂. Podczas wykonanej laparotomii nie stwierdzono uszkodzenia torebki Glissona, uszkodzeń w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego ani w obrębie loży po pęcherzyku, które mogłyby spowodować wystąpienie takiego powikłania (prof. M. Krawczyk).
Podsumowanie
1. W przedstawionym materiale liczba powikłań, które wymagały wykonania operacji klasycznej i zaopatrzenia – doraźnie lub w późniejszym czasie, jest niska: 10/1411 (0,7%). 2. Nie obserwowano ciężkich uszkodzeń zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i dużych naczyń krwionośnych. Nie zanotowano zgonów pooperacyjnych. 3. Dobre teoretyczne i praktyczne przygotowanie zespołu operacyjnego, staranna ocena przedoperacyjna chorego, prawidłowa kwalifikacja do zabiegu laparoskopowego, a podczas samej operacji staranna, ostrożna technika chirurgiczna, unikanie przedłużającego się preparowania w przypadku niejasności anatomicznych lub innych szczególnych trudności śródoperacyjnych i wczesna konwersja w takich przypadkach – pozwalają uniknąć wielu groźnych powikłań i sprawiają, że CHL jest bezpieczną metodą leczenia.
Piśmiennictwo
1. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J i wsp. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161: 385-387. 2. Deizel DD, Millikan KW, Economou SG i wsp. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national surgery of 4,292 hospitals and analysis of 77,604 cases. Am J Surg 1993; 165: 9-14. 3. Barkun JS, Barkun AN, Sampalis JS i wsp. Randomized Controlled trial of laparoscopic versus minicholecystectomy. Lancet 1992; 340: 1116-1119. 4. Kama NA, Doganay M, Dolapci M i wsp. Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Surg Endosc 2001; 15: 965-968. 5. Krawczyk M. Powikłania cholecystektomii laparoskopowej. W: Cholecystektomia laparoskopowa. Krawczyk M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993; 122-144. 6. Pracki W, Retecka B. Powikłania związane ze stosowaniem dwutlenku węgla do zabiegów laparoskopowych. Pol Przegl Chir 1999; 71: 33-39. 7. Głuszek S, Stanowski E, Herjan L. Cholecystectomia laparokopowa w Polsce – wyniki i powikłania. Pol Przegl Chir 1995; 67: 386-394. 8. Usal H, Sayad P, Hayek N i wsp. Major vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: an institutional review of experience with 2589 procedures and literature review. Surg Endosc 1998; 12: 960-962. 9. Majewski W, Sulikowski T. Kamienie żółciowe pozostawione w jamie brzusznej – czy jest to problem terapeutyczny? Videochirurgia 1998; 3: 37-41. 10. Petit F, Vons C, Tahrat M i wsp. Jaundice following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998; 12: 450-451. 11. Sch (fer M, Suter C, Klaiber C i wsp. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy: a relevant problem? A retrospective analysis of 10174 laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc 1998; 12: 305-309. 12. Zamir G, Lyass S, Pertsemlidis D i wsp. The fate of the dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13: 68-70. 13. Zadrożny D, Śledziński Z. Odrębności stosowania elektrokoagulacji w czasie operacji laparoskopowych. Pol Przegl Chir 2000; 72: 757-763. 14. Suter M, Meyer A. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 2001; 15: 1187-1192. 15. Colonval P, Navez B, Cambier E i wsp. La cholecystectomie coelioscopique est-elle performante et fiable en cas de cholecystite aigue? Ann Chir 1997; 51: 689-696. 16. Koo KP, Thirlby RC. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: what is the optimal time for operation? Arch Surg 1996; 131: 540-545. 17. Barrat C, Capelluto E, Champault G. Intraperitoneal thermal variations during laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999; 13: 136-138. 18. Croce E, Golia M, Russo R i wsp. Duodenal perforations after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13: 523-525. 19. Vancaillie TG. Active electrode monitoring. How to prevent unintentional thermal injury associated with monopolar electrosurgery at laparoscopy. Surg Endosc 1998; 12: 1009-1012. 20. Matuszczak W, Gontarz W, Gryz M i wsp. Obrażenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej. Pol Przegl Chir 1995; 67: 54-59. 21. Stanowski E, Paczyński A, Koziarski T i wsp. Uszkodzenia laparoskopowe dróg żółciowych – rozpoznawanie i sposoby postępowania. Videochirurgia 1996; 1: 27-28. 22. Calvete J, Sabater L, Camps B i wsp. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000; 14: 608-611. 23. Moody FG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000; 14: 605-607. 24. Topal B, Aerts R, Penninckx F. The outcome of major biliary tract injury with leakage in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13: 53-56. 25. Sarli L, Costi R, Sansebastiano G. Mini-laparoscopic cholecystectomy vs laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 614-618. 26. Thompson MH, Benger JR. Cholecystectomy, conversion and complications. Surg 2000; 11 (6): 373-378.