Original article
Laparoscopy in bariatric surgery in Poland – present status

Wprowadzenie i cel pracy

Historia chirurgicznego leczenia otyłości liczy sobie ponad 50 lat [1]. W Polsce chirurgia bariatryczna została wprowadzona do leczenia w latach 70. ubiegłego stulecia [2]. W tym okresie metody operacyjne w chirurgii bariatrycznej ewoluowały wraz z postępem nauk medycznych i wdrażaniem nowych technologii. Wprowadzenie techniki laparoskopowej do chirurgii bariatrycznej przyczyniło się do zwiększenia akceptacji chirurgicznego leczenia otyłości wśród lekarzy, a przede wszystkim wśród pacjentów. Aktualnie wszystkie rodzaje operacji bariatrycznych mogą być wykonywane techniką laparoskopową [3–7]. Celem pracy jest analiza liczby i rodzaju wykonanych operacji techniką laparoskopową w zestawieniu z całkowitą liczbą operacji bariatrycznych wykonanych w naszym kraju.


Materiał i metody

Analizę opracowano na podstawie badania ankietowego przeprowadzonego we wrześniu 2006 r. wśród członków Sekcji Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich.** Ze względu na brak precyzyjnych danych na temat liczby i rodzajów zabiegów bariatrycznych wykonanych w Polsce przed 1993 r. dane obejmują okres od 1993 do końca czerwca 2006 r.


Wyniki

Ogółem w okresie od 1993 do końca czerwca 2006 r. wykonano w Polsce 2584 operacje bariatryczne. W latach 1993–2002 wykonano łącznie 944 zabiegi operacyjne, w tym 216 w latach 1993–1997, a ponad trzykrotnie więcej – 728 w latach 1998–2002 (ryc. 1.).
Kolejne lata przyniosły dalszy wzrost liczby wykonywanych operacji. W 2003 r. wykonano 355 operacji bariatrycznych, natomiast nieco mniej – 305 operacji w roku 2004. W roku 2005 odnotowano dynamiczny, ponaddwukrotny wzrost liczby wykonanych operacji – do 613 (ryc. 2.). Od stycznia do czerwca 2006 r. wykonano 366 operacji.
Analizując liczbę wykonanych zabiegów operacyjnych w odniesieniu do liczby ośrodków wykonujących operacje bariatryczne, można stwierdzić, że w początkowym okresie, czyli w latach 1993–1997 zabiegi
bariatryczne były wykonywane w dwóch ośrodkach, natomiast w latach 1998–2002 liczba ta wzrosła do sześciu, w roku 2003 ośrodków było 10, w 2004 – 12, a w 2005 – 15. Średnie liczby wykonywanych operacji w pojedynczym ośrodku wynosiły od 22 w latach 1993–1997 do 41 w roku 2005 (ryc. 3.).
Biorąc pod uwagę rodzaje operacji bariatrycznych wykonywanych w kolejnych okresach, stwierdzamy,
że plastyka żołądka (VBG/SRVG – ang. Vertical Banded Gastroplasty/Silastic Ring Vertical Gastroplasty) w latach 1993–1997 była metodą dominującą (213 operacji na 216 wszystkich wykonanych w tym okresie). W kolejnych latach liczba wykonanych VBG w odniesieniu do ogólnej liczby operacji stale spadała – do 19% w 2006 r. Plastyka żołądka była wypierana systematycznie przez opasanie żołądkowe (AGB – ang. Adjustable Gastric Banding) i wyłączenie żołądkowe (RYGB – ang. Roux-en-Y Gastric Bypass). W latach 1998–2004 odsetek operacji wykonywanych z zastosowaniem opasek dostosowywalnych wzrósł z 1,4% do 18,7%, a w latach 2005 i 2006 wynosił odpowiednio 48,4% oraz 45,6%. Wyłączenie żołądkowe, zastosowane po raz pierwszy w naszym kraju w 1999 r., stanowiło 16% ogółu operacji wykonanych w latach 1998–2002, a w pierwszej połowie 2006 r. odsetek ten wzrósł do 32,1% (ryc. 4.).
Udział operacji z komponentą wyłączającą w ogólnej liczbie zabiegów bariatrycznych wahał się w latach 1998–2005 pomiędzy 21,7% (1998–2002) a 32% (2003). Najwyższy był w pierwszej połowie 2006 r. i wynosił 34,3% ogółu operacji (ryc. 5.).
Spośród wszystkich 15 ośrodków bariatrycznych w Polsce w siedmiu (46,7%) wykonuje się operacje zarówno restrykcyjne, jak i wyłączające: AGB/VBG/SG (SG – ang. Sleeve Gastrectomy) lub RYGB/BPD (BPD – ang. Biliopancreatic Diversion), w pięciu (33,3%) zabiegi wyłącznie restrykcyjne (VBG/AGB), natomiast w trzech (20%) jedynie wyłączające (RYGB).
Od 1998 r., kiedy po raz pierwszy w Polsce wykonano zabieg bariatryczny metodą laparoskopową [8], obserwujemy ciągły wzrost odsetka operacji laparoskopowych w stosunku do liczby operacji wykonanych metodą klasyczną. Obecnie w Polsce dostęp laparoskopowy wykorzystuje się we wszystkich rodzajach operacji bariatrycznych: od 1998 r. do opasania żołądkowego
(AGB – Zabrze), od 2000 r. do wyłączenia żołądkowego (RYGB – Zabrze), od 2004 r. do gastroplastyki
(VBG – Szczecin), od 2005 r. do wyłączenia żołądkowo-trzustkowego (BPD – Zabrze) oraz od 2005 r. do mankietowej resekcji żołądka (SG – Warszawa). I tak technikę laparoskopową w operacjach bariatrycznych w latach 1998–2004 wykorzystywano w około 20% zabiegów. Dynamiczny wzrost liczby operacji wykonywanych laparoskopowo nastąpił w 2005 r., kiedy to stanowiły one 63% wszystkich przeprowadzonych operacji. Podobne proporcje zaobserwować można w minionym roku, gdyż do końca czerwca 2006 odsetek ten wyniósł 64,6% (ryc. 6.). Obecnie chorzy operowani są techniką laparoskopową w 12 ośrodkach.
W analizowanym okresie spośród 701 wykonanych operacji opasania żołądka (AGB) 697 przeprowadzono laparoskopowo i tylko w przypadku konwersji posłużono się techniką poprzez laparotomię. Na 1221 plastyk żołądka 103 operacje wykonano poprzez laparoskopię, co stanowi 8,4% wszystkich VBG. Wyłączenie żołądkowe wykonano łącznie 514 razy, z czego laparoskopowo 74 razy, co stanowi 14,4% wszystkich RYGB.
Analizując poszczególne rodzaje operacji, zaobserwować można także stopniowy wzrost odsetka operacji wykonanych poprzez laparoskopię. W przypadku plastyki żołądka odsetek operacji wykonanych laparoskopowo w stosunku do ogółu operacji wzrósł z 2,2% w roku 2004 do 49,3% w pierwszej połowie 2006 r. (ryc. 7.). W wyłączeniu żołądkowym odsetek operacji wykonanych techniką laparoskopową w stosunku do wszystkich operacji wzrósł z 0,72% w latach 2000–2002 do 29,9% w roku 2006. Natomiast w przypadku opasania żołądka odsetek zabiegów laparoskopowych w stosunku do całkowitej liczby operacji utrzymuje się od 1998 r. na prawie niezmiennym poziomie 100%.


Dyskusja

Światowa Organizacja Zdrowia uznała w 1997 r., że nadwaga i otyłość przybierają w rozwiniętych krajach charakter epidemii [9]. Szacunkowe dane mówią, iż w 2005 r. na świecie było 1,6 mld osób powyżej 15. roku życia z nadmierną masą ciała. Należy podkreślić, że w grupie powyższej 400 mln osób chorowało na otyłość [10]. W Polsce brak jest aktualnych i reprezentatywnych danych epidemiologicznych na temat otyłości o charakterze ogólnokrajowym. Badania przeprowadzone na populacji Dolnego Śląska w latach 1993–2003 wykazały wzrost liczby otyłych kobiet w tych latach z 8,9% do 15% i nieznaczny wzrost liczby otyłych mężczyzn z 6,3% do 6,5% [11]. Z badania NATPOL PLUS przeprowadzonego na reprezentatywnej grupie dorosłych Polaków w 2002 r. wynika, że co drugi Polak cierpi na nadwagę lub jest otyły, gdyż nadmierną masę ciała wykazano u 53% badanych, natomiast otyłość u 19% osób poddanych badaniu. Te same badania wskazują, iż chorych z otyłością olbrzymią (BMI>40; BMI – Body Mass Index) jest w Polsce około 1%, natomiast osób ze wskaźnikiem masy ciała wyższym od 35 około 5% [12]. W 2003 r. przeprowadzono badania pilotażowe programu „Polski Projekt 400 miast” i na ich podstawie stwierdzono, iż nadmierną masę ciała ma 46,4% mężczyzn i 38,9% kobiet, przy czym otyłość stwierdzono u 28,0% kobiet i 27,3% mężczyzn [13].
Problem narastania otyłości na świecie dotyczy także dzieci. W 2005 r. na świecie było co najmniej 5 mln dzieci poniżej piątego roku życia z nadmierną masą ciała [10]. Stwierdzono, że 3,6 % polskich dzieci w wieku od siedmiu do dziewięciu lat choruje na otyłość [14].
Powszechnie wiadomo, że nadmierna masa ciała przyczynia się do rozwoju licznych chorób, takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, zmiany zwyrodnieniowe stawów i inne [15–17]. W szczególności dotyczy to chorych z otyłością olbrzymią [18]. W oczywisty sposób przyczynia się to do wzrostu kosztów opieki medycznej nad tą grupą chorych [19]. Szacunkowe koszty związane z opieką zdrowotną nad osobą z nadmierną masą ciała są o 10% wyższe niż w wypadku osoby z prawidłową masą ciała, natomiast aż o 36% wyższe u osoby chorującej na otyłość [20]. Wiadomo, iż redukcja masy ciała przyczynia się do ustępowania wyżej wymienionych chorób [21, 22]. Chirurgiczne leczenie otyłości jest w dzisiejszych czasach jedynym skutecznym sposobem leczenia otyłości olbrzymiej [23, 24].
W roku 2003 wykonano na świecie ogółem ponad 146 tysięcy operacji bariatrycznych, z czego w Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie 103 tysiące. W tym okresie w Polsce zoperowano zaledwie 355 chorych. Dla porównania w Niemczech wykonano około 1100, we Włoszech 3000, a we Francji 12 000 operacji [25]. W Polsce w 2005 r. liczba operacji bariatrycznych wzrosła dwukrotnie w porównaniu z latami 2003 i 2004. Natomiast w pierwszej połowie 2006 r. wyniosła 366, co pozwala na przypuszczenie, że do końca roku wyniesie ponad 700. Biorąc jednak pod uwagę dane epidemiologiczne wskazujące na fakt, że około 300 tysięcy Polaków choruje na otyłość olbrzymią, należy stwierdzić, że przy ogólnej liczbie 2584 operacji wykonanych od 1993 r. zaledwie mniej niż jeden chory na stu był leczony właściwie.
Niekwestionowane zalety laparoskopii wymusiły stopniowe wdrażanie tej techniki także do chirurgii bariatrycznej. Z drugiej strony wzrost liczby operacji wykonanych z użyciem techniki laparoskopowej przyczynia się zapewne do zwiększenia akceptacji chirurgii bariatrycznej zarówno wśród pacjentów, jak i wśród lekarzy zajmujących się leczeniem zachowawczym otyłości. Na świecie w roku 2003 laparoskopowo wykonywano 62,85% wszystkich zabiegów bariatrycznych, w tym samym okresie w Polsce odsetek ten wyniósł zaledwie 20,75%. W ostatnim roku operacje wykonane laparoskopowo stanowiły 64,6% ogółu operacji bariatrycznych w naszym kraju. W tym samym okresie w większości innych krajów europejskich laparoskopowo wykonywano już wszystkie operacje bariatryczne.
Wzrastająca liczba ośrodków wykonujących w Polsce operacje bariatryczne, a także chirurgów posiadających odpowiednie kwalifikacje pozwala na właściwe leczenie pacjentów chorujących na otyłość olbrzymią. Na przeszkodzie stoją jednak ograniczenia finansowe. Procedura chirurgicznego leczenia otyłości jest nadal niedoszacowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Sytuacja ta jest o tyle zastanawiająca, że jednocześnie NFZ wydaje na leczenie powikłań otyłości, takich jak chociażby: cukrzycy, nadciśnienia, hiperlipidemii i innych, miliardy złotych rocznie. Przykładowo sama refundacja leków stosowanych w cukrzycy kosztowała w 2004 r. NFZ ponad 525 mln złotych [26]. Należy podkreślić, że jedną z podstawowych zasad terapeutycznych jest leczenie przyczynowe, a za takie właśnie należy uznać leczenie otyłości u pacjentów chorujących na wymienione powyżej patologie. Leczenie zachowawcze otyłości jest leczeniem przewlekłym, a w przypadku otyłości olbrzymiej praktycznie nieskutecznym, tymczasem refundacja środków farmakologicznych na leczenie otyłości kosztowała NFZ w 2004 r. ponad
4 mln złotych [26]. Leczenie operacyjne jest zatem uzasadnione nie tylko ze względów medycznych, ale także ze względów ekonomicznych, gdyż jak wykazano,
nakłady poniesione na przeprowadzenie operacji są
rekompensowane w ciągu 3,5 roku dzięki trwałemu ustępowaniu patologii towarzyszących i brakiem konieczności finansowania ich leczenia [27].


Wnioski


1. Liczba operacji bariatrycznych wykonywanych w Polsce, pomimo wzrostu w ostatnich latach, jest nadal nieadekwatna do liczby osób otyłych wymagających leczenia operacyjnego m.in. ze względu na niedostateczny poziom finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia

2. Liczba ośrodków prowadzących leczenie operacyjne otyłości olbrzymiej, jak i chirurgów posiadających stosowne umiejętności pozwala na poddanie leczeniu odpowiedniej do potrzeb liczby pacjentów

3. Chorzy są leczeni metodami powszechnie uznanymi w innych krajach, a liczba operacji wykonywanych techniką laparoskopową systematycznie wzrasta.


Autorzy składają podziękowania koledze Krzysztofowi Nowakowskiemu za pomoc w przygotowaniu pracy.


Przypisy

* Praca prezentowana w ramach XII Sympozjum Wideochirurgii w Kielcach (12–14.10.2006).
** Członkowie Sekcji Bariatrycznej TChP współpracujący przy powstaniu opracowania: prof. dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. dr hab.
Z. Śledziński, prof. dr hab. Z. Wierzbicki, prof. dr hab. J. Strzelczyk, prof. dr hab. R. Paluszkiewicz, dr hab. K. Kołomecki, dr J. Cywiński, dr M. Gluck, dr K. Kaseja, dr J. Kazanowski, dr W. Lisik, dr W. Makarewicz, dr H. Razak, dr P. Remiszewski, dr W. Szczęsny,
dr T. Szewczyk, dr O. Szyroki-Gniazdowska, dr M. Umiński.


Piśmiennictwo

1. Kremen AJ, Linner JH, Nelson CH. An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg 1954; 140: 439-48.
2. Pardela M, Wiewiora M, Sitkiewicz T i wsp. The progress in
bariatric surgery. J Physiol Pharmacol 2005; 56 Suppl 6: 35-44.
3. Broadbent R, Tracey M, Harrington P. Laparoscopic Gastric
Banding: a preliminary report. Obes Surg 1993; 3: 63-7.
4. Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic Gastric
Bypass, Roux-en-Y: Preliminary Report of Five Cases. Obes Surg 1994; 4: 353-7.
5. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic
biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10: 514-23.
6. Fried M, Peskova M. New Approach in Surgical Treatment of Morbid Obesity: Laparoscopic Gastric Banding. Obes Surg 1995; 5: 74-6.
7. Catona A, Gossenberg M, La Manna A i wsp. Laparoscopic
Gastric Banding: preliminary series. Obes Surg 1993; 3: 207-9.
8. Wylezol M, Pardela M, Gluck M i wsp. Swedish adjustable
gastric band (SAGB) implanted laparoscopically in the
treatment of morbid obesity – the first experience in Poland. Med Sci Monit 2000; 6: 441-5.
9. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation presented at: the World Health Organization. June 3–5, 1997. Geneva, Switzerland.
10. Facts about overweight and obesity http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs311/en/ from September 2006.
11. Milewicz A, Jedrzejuk D, Lwow F i wsp. Prevalance of obesity
in Poland. Obes Rev 2005; 6: 113-4.
12. www.natpol.pl.
13. Wierucki Ł, Zdrojewski T, Mogilnaya I i wsp. Polski Projekt 400 Miast – wyniki badań pilotażowych. Nadciśnienie Tętnicze 2004; 8: 307-7.
14. Malecka-Tendera E, Klimek K, Matusik P i wsp./The Polish
Childhood Obesity Study Group. Obesity and overweight prevalence in Polish 7- to 9-year-old children. Obes Res 2005; 13: 964-8.
15. Esler M, Straznicky N, Eikelis N i wsp. Mechanisms of sympathetic activation in obesity-related hypertension. Hypertension 2006; 48: 787-96.
16. Ridderstrale M, Gudbjornsdottir S, Eliasson B i wsp./Steering Committee of the Swedish National Diabetes Register (NDR). Obesity and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes:
results from the Swedish National Diabetes Register. J Intern Med 2006; 259: 314-22.
17. Martin LJ, Woo JG, Daniels SR i wsp. The relationships of
adiponectin with insulin and lipids are strengthened with
increasing adiposity. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4255-9.
18. Sugerman HJ, Wolfe LG, Sica DA i wsp. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss. Ann Surg 2003; 237: 751-6.
19. Anderson LH, Martinson BC, Crain AL i wsp. Health care charges associated with physical inactivity, overweight, and obesity.
Prev Chronic Dis 2005; 2: A09.
20. Thompson D, Brown JB, Nichols GA i wsp. Body mass index and future healthcare costs: a retrospective cohort study.
Obes Res 2001; 9: 210-8.
21. Kushner RF, Noble CA. Long-term outcome of bariatric surgery: an interim analysis. Mayo Clin Proc 2006; 81 (10 Suppl): S46-51.
22. Geloneze B, Pareja JC. Does bariatric surgery cure the metabolic syndrome? Arq Bras Endocrinol Metabol 2006; 50: 400-7.
23. Buchwald H. 2004 ASBS Consensus Conference Statement,
Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for
patients, health professionals, and third party payers. SOARD 2005; 1: 371-8.
24. Sauerland S, Angrisani L, Belachew M i wsp./European Association for Endoscopic Surgery. Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 2005; 19: 200-21.
25. Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg 2004; 14: 1157-64.
26. http://www.nfz.gov.pl/new/art/1627/analiza_szczeg_atc.pdf – Analiza wydatków NFZ z tytułu refundacji leków w 2004 r.
27. Sampalis JS, Liberman M, Auger S i wsp. The impact of weight reduction surgery on health-care costs in morbidly obese
patients. Obes Surg 2004; 14: 939-47.