Original article
Results of treatment of cholecystitis and appendicitis with laparoscopic technique in General Surgery of Western Hospital in Grodzisk Mazowiecki

Wprowadzenie

Oddział Chirurgii Ogólnej w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim został otwarty 28.02.2005 r. Pierwszą operację techniką laparoskopową (cholecystectomia – ChL) wykonano 11.05.2005 r. W dniu 03.08.2005 r. uruchomiony został w sali operacyjnej do zabiegów technikami wideochirurgicznymi system OR1 firmy Storz. Zabiegi wykonywane są tu zarówno w trybie planowym, jak i doraźnym, co możliwe jest dzięki 24-godzinnej dostępności systemu laparoskopowego.

Cel pracy

Celem opracowania jest prezentacja i analiza wskazań, techniki operacyjnej i wyników najczęściej wykonywanych zabiegów laparoskopowych – cholecystektomii i appendektomii w nowo powstałym Oddziale Chirurgii Ogólnej w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim w okresie 12 miesięcy wykonywania operacji wideochirurgicznych.

Materiał i metody

W okresie 11.05.2005–11.05.2006 na naszym oddziale wykonano techniką laparoskopową 378 cholecystektomii i 36 appendektomii. Stanowiło to odpowiednio 87% i 8,3% wszystkich zabiegów wykonywanych technikami wideochirurgicznymi. Do operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego kwalifikowani byli zarówno pacjenci „planowi”, jak i przyjmowani w ramach „ostrego dyżuru”. Ostre schorzenia pęcherzyka żółciowego (wodniak, ropniak) stwierdzono u 48 operowanych chorych (12,7%). W 4 przypadkach dodatkowo wykonano śródoperacyjną cholangiografię przez przewód pęcherzykowy (pacjenci z poszerzeniem przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) lub żółtaczką w wywiadzie).
Cholecystektomia laparoskopowa wykonywana jest po typowym wprowadzeniu zwykle 4 trokarów. Pęcherzyk o pogrubiałej ścianie, wodniak, ropniak wymagają nakłucia i opróżnienia z treści, co wykonywane jest specjalną, długą igłą punkcyjną wprowadzaną przez trokar.
Zła wizualizacja elementów trójkąta Calota, spowodowana najczęściej naciekiem zapalnym, powinna być wskazaniem do konwersji na operację otwartą. Niekiedy uwolnienie zrostów i delikatne rozpreparowanie nacieku okolicy trójkąta umożliwia prawidłową identyfikację struktur anatomicznych. Przy odcinaniu zmienionego zapalnie pęcherzyka występujące powierzchowne krwawienia należy koagulować stopniowo, w miarę usuwania narządu. Należy unikać wchodzenia w miąższ wątroby ze względu na krwawienie ze splotów żylnych i możliwy późniejszy wyciek żółci z uszkodzonych, drobnych przewodzików żółciowych. Aby uniknąć powikłań ropnych w okolicy pępka, co zdarza się u 2–3% chorych, zmieniony zapalnie pęcherzyk usuwamy w worku foliowym. Warto dodać, że na podstawie doniesień z wielu ośrodków przesunięcie operacji „ostrego” pęcherzyka o 2–3 doby w nadziei, że leczenie zachowawcze przyniesie poprawę warunków technicznych przy ChL, jest złudne i podnosi tylko koszty pobytu chorego w szpitalu, a nie poprawia warunków technicznych wykonywanego zabiegu [1].
Na naszym oddziale wszystkich chorych operowano, stosując 4 trokary wprowadzane w miejscach typowych i u wszystkich pacjentów po wykonanej ChL pozostawiano dren Redona bez czynnej aspiracji. W kilku przypadkach w wypadku poszerzenia lub pogrubienia ściany przewodu pęcherzykowego zabezpieczano go dodatkowo pętlą Roedera. Przy ostrym stanie zapalnym pęcherzyka lub przy wycieku żółci po uszkodzeniu ściany podczas preparowania kilkakrotnie płukano loże oraz okolicę nad- i podwątrobową roztworem betainy. Pacjentów wypisywano z oddziału w 1. lub 2. dobie po zabiegu. Decyzje o konwersji podejmowano zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami, jeżeli nie uzyskiwano postępu w przebiegu operacji przez 30–40 minut lub nie było możliwości identyfikacji elementów anatomicznych [2].
Appendektomię laparoskopową (AL) wykonał po raz pierwszy w 1981 r. ginekolog Kurt Semm. Od tego czasu operacja ta stała się w wielu ośrodkach standardem w leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Po wytworzeniu odmy otrzewnowej układamy chorego w pozycji Trendelenburga. Usunięcie wyrostka można wykonać wewnątrzotrzewnowo z użyciem 3 lub 4 trokarów lub na zewnątrz jamy brzusznej z użyciem 2 lub 3 trokarów. Druga z metod możliwa jest przy ruchomym wyrostku – wprowadzany jest on progresywnie do trokara 10mm i po zlikwidowaniu odmy brzusznej trokar wyprowadzany jest z dystalną częścią wyrostka na powierzchnię jamy brzusznej w celu klasycznej appendektomii.
W technice wewnątrzotrzewnowej krezeczka wy-rostka przecinana jest koagulacją lub za pomocą innych narzędzi (Ligasur, nóż harmoniczny). Na podstawę wyrostka zakładana jest gotowa lub wykonana śród-operacyjnie podwiązka z pętlą Roedera. Wyrostek zmieniony ropowiczo lub zgorzelinowo usuwany jest w osłonie poprzez trokar 10mm. Nie ma konieczności zaopatrywania kikuta szwem kapciuchowym.
Na naszym oddziale do operacji wewnątrzotrzewnowej wprowadzano trokar optyczny nad pępkiem, trokar roboczy 10mm 2–3 cm przyśrodkowo i w górę od prawego kolca biodrowego oraz trokar roboczy 5mm nad spojeniem łonowym 1 cm w lewo od linii pośrodkowej. W przypadkach trudnych technicznie wprowadzano dodatkowy trokar 5mm w lewym podbrzuszu.

Wyniki


W ciągu roku do ChL zakwalifikowano 407 chorych. Techniką laparoskopową wykonano 378 (93%) cholecystektomii. U 6 chorych (1,6%) operowanych z powodu schorzeń pęcherzyka żółciowego wystąpiły powikłania związane z zastosowaną techniką operacyjną:
W 2 przypadkach (0,53%) doszło do uszkodzenia dróg żółciowych. U chorej operowanej z powodu ropniaka pęcherzyka z ropniem okołopęcherzykowym doszło do całkowitego przecięcia dróg w okolicy przy-wnękowej, którego nie rozpoznano w czasie operacji. Próba operacji naprawczej po kilku dniach ze względu na duży naciek zapalno-ropny okolicy wnęki była nieudana – wykonano wtedy skuteczny drenaż zewnętrzny okolicy wnęki wątroby. Pacjentka zmarła jednak po 6 tygodniach w przebiegu niewydolności oddechowej i ciężkiego zespołu pozapiramidowego. U 2. chorego (ropniak pęcherzyka żółciowego) doszło do stycznego uszkodzenia PŻW rozpoznanego w czasie ChL i po konwersji zeszyto PŻW na drenie Kehra. Kontrolna cholangiografia wykazała dobry efekt naprawczy. W 1 przypadku doszło do uszkodzenia surowicówki poprzecznicy oklejającej pęcherzyk żółciowy – uszkodzenie zaopatrzono laparoskopowo pojedynczymi szwami w trakcie tego samego zabiegu. W 3 przypadkach wystąpiły powikłania późne (po wypisaniu pacjentów z oddziału), rozpoznane w oparciu o obraz kliniczny i badanie USG. Były to 2 ropnie około-wątrobowe – jeden drenowany poprzez laparotomię (po 3 tygodniach od zabiegu laparoskopowego), drugi drenaż założono laparoskopowo (7 dni po zabiegu laparoskopowym). W obu przypadkach wskazaniem do pierwotnej operacji były ropniaki pęcherzyka, w którym doszło do perforacji ściany w trakcie preparowania. W 1 przypadku w 10. dobie po zabiegu laparoskopowym konieczne było wykonanie laparotomii i drenażu dużego zbiornika żółci spowodowanego wyciekiem z przewodów dodatkowych zloka-lizowanych w okolicy dna pęcherzyka.
W 29 przypadkach wykonano konwersję do zabiegu metodą otwartą. Główną przyczyną konwersji (21 pacjentów – 72%) był duży naciek zapalny, najczęściej w przypadkach ropniaka pęcherzyka, obejmujący okolicę trójkąta Calota i uniemożliwiający prawidłową identyfikację elementów tej okolicy. W 7 przypadkach przyczyną były zrosty po przebytych operacjach uniemożliwiające wprowadzenie trokarów roboczych. W jednym przypadku przyczyną konwersji było uszkodzenie dróg żółciowych opisane powyżej.
Appendektomię laparoskopową wykonano u 36 pacjentów spośród 57 chorych operowanych w tym okresie z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (63%). Głównym ograniczeniem wykonywania zabiegów było doświadczenie zespołu dyżurnego. Operowano z użyciem 3 lub 4 trokarów. Krezeczkę przecinano za pomocą Ligasure lub koagulacji monopolarnej. Podstawę wyrostka podwiązywano, stosując endoloop lub zakładając podwiązkę z założonym węzłem Roedera. W przypadkach stwierdzenia treści ropnej w jamie otrzewnej wykonywano płukanie roztworem betadiny. W każdym przypadku zostawiano dren Redona. Operowano zarówno przypadki prostego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak i zapalenia ropowicze i zgorzelinowe z położeniem wyrostka zakątniczym lub zaotrzewnowym.
Powikłania pooperacyjne wystąpiły w 1 przypadku – u pacjentki wykonano appendektomię laparoskopową z powodu zgorzelinowego zapalenia wyrostka. Reoperowano ją w 5. dobie drogą laparotomii z powodu licznych ropni międzypętlowych. W 3 przypadkach wykonano konwersję z powodu dużego nacieku zapalnego okolicy kątnicy i zgorzelinowego zapalenia wyrostka, gdy nie było możliwości bezpiecznego wypreparowania.
Nie stwierdzono w żadnym przypadku powikłań ropnych w miejscach wprowadzenia trokarów. Pacjentów wypisywano w 2. lub 3. dobie po zabiegu.

Omówienie


Cholecystektomia laparoskopowa stanowi od kilku lat złoty standard w leczeniu operacyjnym schorzeń pęcherzyka żółciowego [3]. Przy obecnie dostępnym wyposażeniu operacyjnym (Ligasure, nóż harmoniczny) możliwe jest wykonywanie tych zabiegów u chorych po przebytych wcześniej operacjach w obrębie jamy brzusznej, u których występują zrosty pooperacyjne. Warunkiem tego jest bezpieczne wprowadzenie (naj-częściej techniką otwartą przez minilaparotomię) trokaru optycznego i jednego trokaru „roboczego”. Coraz częściej standardem staje się wykonywanie appendektomii technikami laparoskopowymi [4]. Przemawia za tym mniejszy pooperacyjny ból, krótsza hospitalizacja, mniejsza liczba powikłań (głównie ropienie powłok) oraz mniejsza tendencja do tworzenia zrostów pooperacyjnych jelit u chorych operowanych technikami endoskopowymi. Ograniczeniem wykonywania tych zabiegów jest głównie doświadczenie „ostrodyżuro-wego” zespołu operacyjnego i brak całodobowej dostępności systemu endoskopowego [5].
Na naszym oddziale wykonano w ciągu 12 miesięcy 378 cholecystektomii laparoskopowych. Do wytworzenia odmy brzusznej używano igły Veresa (wkłuwanej w okolicy pępka lub pod lewym łukiem żebrowym) z wyjątkiem chorych uprzednio operowanych w obrębie jamy brzusznej – standardowo wprowadzano w tych przypadkach trokar optyczny poprzez minilaparotomię. Nie stwierdzono przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej na tym etapie operacji.
Uzyskane wyniki operacji pęcherzyka żółciowego i wyrostka robaczkowego techniką laparoskopową porównywalne są z danymi z piśmiennictwa [6]. Rodzaj i liczba powikłań po operacjach po ChL i AL zgodna jest z danymi publikowanymi przez ośrodki o znacznie większym doświadczeniu w chirurgii laparoskopowej. W miarę nabywania tego doświadczenia możliwe będzie zdecydowane rozszerzenie wskazań do stosowania technik laparoskopowych w operacjach planowych i doraźnych [7].

wnioski


1. Przy doświadczeniu zespołu operacyjnego i z wykorzystaniem nowoczesnych narzędzi możliwe jest wykonanie u większości pacjentów zabiegów cholecystektomii i appendektomii technikami wideo-skopowymi.
2. Nadal najczęstszą przyczyną konwersji z wykonywaniem cholecystektomii laparoskopowych jest naciek zapalny okolicy dróg żółciowych, uniemożliwiający prawidłową identyfikację struktur.
3. Najcięższym powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej pozostaje nadal uszkodzenie dróg żółciowych.
4. Appendektomia laparoskopowa jest dobrą metodą operacyjną dającą mniejszą liczbę powikłań, większy komfort dla chorego i – przy odpowiednim doświadczeniu zespołu – możliwą do wykonania w większości przypadków.

Piśmiennictwo

1. Wróblewski T, Krawczyk M. Laparoskopia w chirurgicznym leczeniu ostrych chorób jamy brzusznej. Postępy Nauk Medycznych 2006; 1: 48–52. 2. Stanowski E, Paczyński A, Gołębiowski G i wsp. Konwersje w cholecystectomii laparoskopowej. Komentarz: M. Krawczyk. Pol Przegl Chir 2002; 74: 869–74. 3. Begos DG, Modlin IM. Laparoscopic cholecystectomy: from gimmick to gold standard. J Clin Gastroenterol 1994; 19: 325–30. 4. Hellberg A, Rudberg C, Kullman E i wsp. Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J Surg 1999; 86: 48–53. 5. Marzouk M, Khater M, Elsadek M i wsp. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective comparative study of 227 patients. Surg Endosc 2003; 17: 721–4. 6. Stanowski E, Paczyński A, Koziarski T i wsp. Powikłania cholecy-stectomii laparoskopowej – wyniki ankiety