Original article
Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus in adult patients – our experience

Wstęp
Przetrwały przewód tętniczy (PDA) jest naczyniem łączącym aortę z tętnicą płucną (TP). Jest pozostałością krążenia płodowego i zwykle zamyka się w pierwszych dniach życia noworodka. Z reguły PDA jest rozpoznawany i zamykany u dzieci, jak uczy jednak doświadczenie kliniczne, nierzadko bywa rozpoznawany w wieku dorosłym. Typowym objawem dużego PDA w badaniu fizykalnym jest chybkie tętno oraz ciągły szmer maszynowy zlokalizowany pod lewym obojczykiem. Ponadto stwierdza się objawy przerostu i poszerzenia lewego przedsionka i lewej komory (badanie EKG oraz echokardiograficzne). Kliniczne konsekwencje PDA to objawy niewydolności krążenia oraz rozwój nadciśnienia płucnego (zależą od wielkości PDA). W wypadku przewodów o mniejszej średnicy szmer może być tylko skurczowy, a wspomniane wyżej objawy mniej nasilone lub nieobecne. W każdym jednak przypadku PDA istnieje ryzyko rozwinięcia się bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub endarteritis [1]. Dlatego istnieje raczej konsensus odnośnie do konieczności zamykania PDA w momencie ustalenia takiego rozpoznania (poza okresem niemowlęcym). Dyskusje toczą się nad koniecznością takiego postępowania w wypadku najmniejszych PDA, tzw. silent PDA, bez objawów klinicznych [2]. Przetrwały przewód tętniczy u dorosłych jest zwykle strukturą kruchą, często zwapniałą, co czyni potencjalnie ryzykownym jego kardiochirurgiczne podwiązanie – stąd jednoznaczna wyższość cewnikowania terapeutycznego, chociaż doświadczenia w tym zakresie nie są duże [3–5]. Przedstawiamy własne doświadczenia w przezcewnikowym zamykaniu PDA u dorosłych.
Materiał i metody
Z grupy 403 chorych, u których w latach 1992–2007 zamykano przezcewnikowo PDA, wyodrębniono 75 pacjentów w wieku 16–84 (średnio 32) lat. Ich masa ciała wynosiła 34–100 kg (średnio 63 kg), średnica PDA 1–10 mm (średnio 3,7 mm). U wszystkich tych pacjentów na podstawie obrazu klinicznego oraz badania echokardiograficznego (2D i doplerowskiego) rozpoznano PDA i zakwalifikowano ich do cewnikowania serca. U każdego z nich (oprócz jednego omówionego dalej) na tej podstawie wykluczono nadciśnienie płucne (PH) (średnia wartość ciśnienia w tętnicy płucnej (TP) wynosiła 18 mmHg). Za istotne PH uznano te przypadki, w których stosunek średniej wartości ciśnienia w TP do średniego ciśnienia w aorcie był >0,5. Implant wybierano zależnie od morfologii PDA (określanej angiograficznie) oraz aktualnej dostępności na rynku. Aortografię najczęściej wykonywano w projekcji LAO 90°. Na jej podstawie mierzono średnicę przewężenia PDA oraz określano typ PDA. U 5 pacjentów z nietypową morfologią PDA najkorzystniejsza okazała się projekcja RAO 30°. U 7 pacjentów poszerzona aorta i szerokie światło PDA nakładały się na siebie, co przy „rozmywaniu się” kontrastu (w wyniku dużego przecieku) uniemożliwiało precyzyjny pomiar średnicy PDA. We wszystkich tych przypadkach pomiarów średnicy PDA dokonano za pomocą kalibracyjnych balonów firmy AGA Med Corp. (stosowanych zwykle do określania wymiarów tzw. rozciągniętego ubytku międzyprzedsionkowego – ang. stretched diameter). Balon wprowadzano odżylnie po prowadniku extrastiff 35’’ × 260 cm do PDA i napełniano roztworem soli fizjologicznej i kontrastu radiologicznego. Pozwalało to precyzyjnie określić średnicę PDA, odnosząc ją do kalibracyjnych markerów umieszczonych na balonowym cewniku [5]. Anatomiczny typ przewodu określano na podstawie klasyfikacji Krichenki [6], gdzie typ A oznacza PDA typu stożkowatego (47 chorych w materiale własnym), typ B –„okienko” (6 chorych), typ C – tubularny (3 chorych), typ D – złożony (tzw. complex) (1 chory), typ E – wydłużony (11 chorych). Dodatkowo wyodrębniono typ S – po chirurgicznym podwiązaniu z rezydualnym przeciekiem (7 chorych) (ryc. 1.). W odniesieniu do średnicy przewody podzielono na małe – o średnicy w najwęższym miejscu <2,5 mm (22 chorych), średnie – o średnicy 2,5–4 mm (27 chorych) oraz duże – o średnicy >4 mm (26 chorych). W zależności od czasu wykonania zabiegu (dostępności implantów), typu PDA i jego średnicy stosowano następujące urządzenia zamykające: w latach 1992–2000 u 7 chorych układ podwójnych parasolek Rashkinda (firmy USCI Bard, MA), od roku 1996 odczepialne sprężynki wewnątrznaczyniowe (tzw. coile) typu Jackson lub PDA (William Cook Europe) – u 29 chorych, od roku 1998 korki typu Amplatzer Duct Occluder (ADO) (firmy AGA Med, MN) – u 39 chorych, od roku 2001 zestawy parasolek CardioSEAL/Starflex (NMT, MA) u 4 pacjentów, a u jednego w 2005 roku do zamknięcia PDA o średnicy 10 mm zastosowano Amplatzer Muscular Ventricular Septal Occluder (MVSDO). Techniki zabiegów implantacji poszczególnych urządzeń zamykających były standardowe, opisane przez innych autorów [7–10]. U 10 chorych w związku z trudnościami z przejściem prowadnikiem przez PDA od strony poszerzonej TP wykonano pętlę tętniczo-żylną, która posłużyła później jako rusztowanie do wprowadzenia systemu transportującego. Za rezydualny przeciek po założeniu implantu uważano ten, który utrzymywał się >6 miesięcy po zabiegu.
Wyniki U 75 dorosłych chorych w celu zamknięcia PDA przeprowadzono 81 cewnikowań interwencyjnych. W efekcie u wszystkich uzyskano szczelne zamknięcie PDA. W przypadku parasolek Rashkinda rezydualny przeciek obserwowano u 1 z 7 chorych (implantacja skuteczna u 86%). U tej pacjentki resztkowy przeciek uszczelniono po 9 miesiącach, kiedy podczas kolejnego cewnikowania interwencyjnego zaimplantowano coila 5-PDA-5. Spośród 25 chorych, u których wyjściowo do zamknięcia PDA stosowano odczepialne sprężynki wewnątrznaczyniowe, implantacja była skuteczna u 21 (84%). U 2 chorych po odczepieniu od systemu transportującego wystąpiła embolizacja coila do TP (oba implanty usunięto podczas tego samego cewnikowania przy zastosowaniu pętli firmy Microvena). U kolejnych 2 chorych pozycja coila była niestabilna (jeszcze przed odczepieniem od systemu transportującego przemieszczał się on do TP). Było to powodem wycofania całego systemu wraz ze sprężynką i odstąpienia od zabiegu. W każdym z wymienionych przypadków PDA miał średnicę >2,5 mm. U 3 spośród tych pacjentów podczas kolejnego cewnikowania zastosowano ADO, a u 1 większy rozmiar sprężynki wewnątrznaczyniowej – z dobrym skutkiem. U 2 z 21 pacjentów (9,5%), u których pierwotnie udało się skutecznie wprowadzić coila, obserwowano rezydualny przeciek. U obu PDA uszczelniono podczas kolejnego cewnikowania za pomocą następnej sprężynki wewnątrznaczyniowej. U 3 pacjentów ze średnim PDA zastosowano z dobrym efektem (szczelne zamknięcie) równocześnie 2 coile (jeden odtętniczo, drugi z dostępu odżylnego). Korki ADO zastosowano u 39 pacjentów. U wszystkich z PDA o średnicy >2,5 mm (średnie lub duże). Szczelne zamknięcie potwierdzono badaniem echokardiograficznym doplerowskim u wszystkich po upływie 24 godzin od zabiegu. W tej grupie nie obserwowano żadnych powikłań w trakcie zabiegu ani w dalszej obserwacji (follow-up). Zestaw podwójnych parasolek typu CardioSEAL bądź Starflex zastosowano u 3 pacjentów z dużym lub średnim PDA typu B i u 1 z PDA typu S. U wszystkich uzyskano szczelne zamknięcie PDA; nie obserwowano żadnych powikłań w trakcie zabiegu ani w dalszej obserwacji. U jednego pacjenta z szerokim PDA i PH zastosowano z dobrym efektem implant Amplatzer MVSDO.
Dyskusja
Zalety przezcewnikowego zamykania PDA są powszechnie znane i zostały przez nas opisane już ponad 10 lat temu [3]. Unika się w ten sposób zabiegu kardiochirurgicznego, który u osób dorosłych ze zwapniałym PDA musiałby być przeprowadzony w krążeniu pozaustrojowym (ryzyko pęknięcia przewodu podczas jego podwiązywania – konieczność założenia łaty zamykającej światło PDA od strony TP i aorty). Doświadczenia naszego zespołu dotyczą głównie dzieci (prezentowany w tej pracy materiał to 19% pacjentów, u których zamykano PDA). Przedstawione tutaj doświadczenia własne (jak również dane innych autorów) potwierdzają skuteczność zastosowania coili do zamykania PDA o małym świetle lub uszczelniania rezydualnych przecieków po nie do końca skutecznym pierwszym cewnikowaniu interwencyjnym [5, 8, 11]. W prezentowanym tu materiale dotyczyło to parasolek Rashkinda i coili. Bardzo istotna wydaje się też rola cewnikowań interwencyjnych w zamykaniu resztkowych przecieków po uprzednim podwiązaniu chirurgicznym [12]. Innym ciekawym spostrzeżeniem jest nowatorskie zastosowanie zestawu parasolek CardioSEAL czy Starflex (przeznaczonych wyjściowo do przezcewnikowego zamykania ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej) do zamykania PDA typu B – „okienko” [10]. W tych przypadkach wszystkie inne implanty wystają do światła aorty czy też TP. Wspomniane wyżej zestawy parasolek, poprzez dociskanie się przeciwstawnych ramionek zestawu i niski profil, wydają się być tu idealnym implantem. Ostatnio zastosowaliśmy zestaw Starflex z bardzo dobrym skutkiem u 75-letniego chorego z rezydualnym przeciekiem po chirurgicznym podwiązaniu PDA, u którego morfologia PDA była podobna do obserwowanej w typie B. Znaczenie ADO w zamykaniu PDA typu stożkowatego o większej średnicy (typ A według Krichenki) zostało udokumentowane już dawno i nasze doświadczenia w pełni potwierdzają wcześniejsze doniesienia [5, 9]. Osobnego omówienia wymaga przypadek pacjenta z PDA o średnicy 10 mm, u którego zastosowanie ADO było ryzykowne ze względu na wielkość przewodu i obecność PH. Próba okluzyjna potwierdziła w tym przypadku reaktywność płucnego łożyska naczyniowego (spadek ciśnienia do połowy po okluzji PDA). Zdecydowaliśmy się na zastosowanie implantu Amplatzer Muscular VSD Occluder 22 mm. Implant ten przeznaczony jest wyjściowo do zamykania mięśniowych ubytków międzykomorowych. Dodatkową jego zaletą, w PDA z towarzyszącym PH, jest obecność dwóch retencyjnych dysków (również od strony TP), co zapewnia po implantacji jego stabilną i bezpieczną pozycję (zabezpieczenie przed embolizacją do aorty w razie wzrostu ciśnienia w TP) [13].
Wnioski
Przezskórne zamykanie PDA u dorosłych pacjentów jest skuteczne, bezpieczne i powinno być metodą leczenia z wyboru.
Piśmiennictwo
1. Campbell M. Natural history of persistent ductus arteriosus. Br Heart J 1968; 30: 4-13. 2. Latson LA, Hofschire PJ, Kugler JD i wsp. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus in pediatric patients. J Pediatr 1989; 115: 549-553. 3. Białkowski J, Bermudez-Canete R, Ballerini L i wsp. Przeznaczyniowe zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego u dorosłych. Kardiol Pol 1994; 61: 474-478. 4. Harrison DA, Benson LN, Lazzam C i wsp. Percutaneous catheter closure of the persistently patent ductus arteriosus in the adult. Am J Cardiol 1996; 77: 1094-1097. 5. Kępka C, Demkow M, Rużyłło W i wsp. Nieoperacyjne zamykanie przetrwałych przewodów tętniczych u dorosłych. Podstępy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1: 78-85. 6. Krichenko A, Benson LN, Burrows P i wsp. Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter occlusion. Am J Cardiol 1989; 67: 877-880. 7. Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE i wsp. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus clinical application of the Rashkind occluder system. Circulation 1987; 75: 583-592. 8. Uzun O, Hancock S, Parsons JM i wsp. Transcatheter closure of the arterial duct with Cook detachable coils: early experience. Heart 1996; 76: 269-273. 9. Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B i wsp. Catheter closure of moderate- to large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer duct occluder: immediate and short-term results. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 878-892. 10. Białkowski J, Szkutnik M, Kusa J i wsp. Percutaneous closure of window-type patent ductus arteriosus: using the CardioSEAL and STARFlex devices. Tex Heart Inst J 2003; 30: 236-239. 11. Bermudez-Canete R, Santoro G, Białkowski J i wsp. Patent ductus arteriosus occlusion using detachable coils. Am J Cardiol 1998; 82: 1547-1549. 12. Alekyan B, Bialkowski J, Szkutnik M i wsp. Percutaneous closure of recanalized PDA after surgical ligation. Catheter Cardiovasc Interv 2007 (In press). 13. Demkow M, Rużyłło W, Siudalska H i wsp. Transcatheter closure of a 16 mm hypertensive patent ductus arteriosus with the Amplatzer muscular VSD occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 54: 205-213.