Original articles
Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer – our own experience

Wprowadzenie
Od kilkudziesięciu lat częstość występowania przedziurawienia wrzodu trawiennego jako powikłania choroby wrzodowej jest zbliżona i nie zmniejsza się mimo wprowadzenia coraz skuteczniejszych metod leczenia farmakologicznego, między innymi inhibitorami pompy protonowej (IPP) [1]. Jest ono jednym z głównych powodów zgonów w grupie starszych pacjentów przyjmowanych na oddział chirurgii w ramach ostrego dyżuru [2].
Wprowadzenie technik małoinwazyjnych, rozwój laparoskopii, postępy w leczeniu zachowawczym choroby wrzodowej, powszechność eradykacji Helicobacter pylori skłoniły do zmiany w podejściu do leczenia tego powikłania. Mimo wieloletniego doświadczenia w leczeniu choroby wrzodowej, wciąż w środowisku chirurgicznym brak jest zgody na to, jaki powinien być złoty standard leczenia tego powikłania. Niektórzy autorzy uważają, że zeszycie przedziurawienia metodą laparoskopową należy traktować jako leczenie z wyboru [3], inni nie widzą wyższości tego sposobu leczenia nad operacją klasyczną [4]. Jeszcze inni twierdzą, że powikłanie to powinno się leczyć bardziej radykalnie [5, 6]. Znane są także doniesienia mówiące o skuteczności leczenia zachowawczego przedziurawionego wrzodu trawiennego [7].
Od lat wraz z potwierdzeniem skuteczności leczenia farmakologicznego choroby wrzodowej, obserwuje się tendencję do ograniczania zakresu operacji w tych przypadkach do prostego zeszycia przedziurawienia, zakładając, że jest to postępowanie wystarczające w świetle zalecanej później terapii IPP.
W 1989 roku Mouret i wsp. wykonali pierwsze próby laparoskopowego zaopatrzenia przedziurawienia wrzodu trawiennego [8]. Pojawienie się wielu doniesień o dobrych wynikach leczenia tego powikłania przez zeszycie laparoskopowe skłoniło autorów pracy do próby wprowadzenia tej metody do codziennej praktyki.


Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie doświadczeń własnych wczesnych wyników leczenia przedziurawień wrzodów trawiennych metodą laparoskopową oraz ocena korzyści stosowania tej metody. Niewielka liczba publikacji krajowych przyczyniła się do prezentacji tego sposobu leczenia. .


Materiał i metody
Od 30.11.2004 do 30.07.2006 roku (18 miesięcy) na oddziale leczono 32 chorych z powodu przedziurawionego wrzodu trawiennego. U 22 (68%) z nich wykonano operację laparoskopową. Dwukrotnie operujący chirurg zdecydował o konwersji na metodę otwartą. Podejrzewano, że owrzodzenie, które uległo przedziurawieniu, ma charakter nowotworowy. W tych przypadkach wykonano subtotalne resekcje żołądka, a badanie histopatologiczne potwierdziło trafność wstępnej diagnozy.
Do leczenia tą metodą wytypowano z zespołu dwóch lekarzy – specjalistów chirurgii ogólnej, mających 7-letnie doświadczenie laparoskopowe, głównie w wykonywaniu cholecystektomii i appendektomii, oraz odbyte kursy i szkolenia w zakresie chirurgii laparoskopowej. Chorzy kwalifikowani do leczenia tą metodą byli w wieku od 18 do 70 lat, zgodnie z oceną anestezjologiczną należeli do grupy I–III według ASA. .


Przygotowanie przedoperacyjne
Wszystkim chorym oznaczono typowe badania biochemiczne krwi, wykonano radiogramy klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz ultrasonografię jamy brzusznej. Przed zabiegiem zakładano zgłębnik do żołądka przez nos, pozostawiany na okres pooperacyjny. W profilaktyce przeciwbakteryjnej dożylnie podawano cefuroksym w dawce 1,5 g.

Technika laparoskopowego zeszycia przedziurawionego wrzodu trawiennego
Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym. Chorego układano na stole operacyjnym z odwiedzionymi kończynami dolnymi. Operator ustawiał się między nogami chorego, asysta po stronie prawej operatora, pielęgniarka instrumentująca po lewej. Po znieczuleniu i zwiotczeniu wytwarzano odmę dwutlenkiem węgla do ciśnienia 12 mmHg, techniką na otwarto przez cięcie o długości 1,5 cm wykonane nad pępkiem w linii pośrodkowej z użyciem trokaru Bluntport Plus 5–12 mm firmy TYCO lub igłą Veressa z trokarem o średnicy 10 mm w pępku. Oglądano jamę otrzewną w celu identyfikacji miejsca przedziurawienia, rozmieszczenia zbiorników płynu bądź też weryfikacji wstępnej diagnozy i ustalenia ostatecznego rozpoznania. Następnie wprowadzano 2 trokary robocze o średnicy 5–10 mm po prawej i lewej stronie pępka w linii środkowoobojczykowej, a w razie konieczności odsunięcia wątroby – dodatkowy trokar o średnicy 10 mm w nadbrzuszu w linii pośrodkowej. Wszystkim pacjentom pobierano do badania bakteriologicznego płyn z jamy otrzewnej. Po odessaniu włóknika, resztek pokarmowych i płynu (w tym czasie pacjenta układano w pozycji Trendelenburga i anty-Trendelenburga) identyfikowano i mierzono przedziurawienie względem 5-milimetrowego ssaka. Przedziurawienie zaopatrywano jednym, dwoma lub – w jednym przypadku – trzema pojedynczymi szwami 0 lub 2–0 Vicryl (Ethicon) lub Dexon (Tyco) wiązanymi na zewnątrz lub wewnątrz otrzewnej, w zależności od preferencji chirurga (w tym czasie pacjenta układano w odwróconej pozycji Trendelenburga pod kątem od 15 do 20°). Jeżeli było to możliwe, miejsce zeszycia pokrywano płatkiem sieci. Nie kontrolowano szczelności zeszycia powietrzem ani błękitem metylenowym. Jamę otrzewnową płukano ogrzanym 0,9-procentowym roztworem NaCl w objętości od 2 do 6 l, odpowiednio zmieniając pozycję chorego. W zachyłku pęcherzowo-odbytniczym i w okolicy podwątrobowej, tuż przy miejscu zeszycia pozostawiano dwa dreny Nelatona o średnicy 16F. Śródoperacyjnie nie pobierano wycinków z wrzodu do badania histopatologicznego. .


Postępowanie pooperacyjne
Wszyscy chorzy otrzymywali standardowe nawodnienie dożylne, leczenie przeciwwrzodowe (inhibitory pompy protonowej), leki przeciwbólowe – w 1. dobie hydrochlorek petydyny 1 mg/kg/m.c. domięśniowo, w dobie 2. i 3. – hydrochlorek tramadolu w dawce 50–100 mg co 4–6 godzin; od 4. doby leki przeciwbólowe na żądanie. W antybiotykoterapii stosowano amoksycylinę 1,2 γ dożylnie 3 razy dziennie przez 4 dni. Utrzymywanie zgłębnika żołądkowego i wprowadzenie odżywiania doustnego uzależniano od zalegania w żołądku i pojawienia się perystaltyki jelit. Nie wykonywano radiologicznej kontroli szczelności zeszycia.
Wszystkim chorym zalecono typowe postępowanie poszpitalne – zwolnienie z pracy przez 14 dni, dietę wrzodową, doustne inhibitory pompy protonowej, a w razie konieczności doustne leki przeciwbólowe. Ponadto polecono również badanie kontrolne w poradniach chirurgicznej i gastrologicznej, z wykonaniem gastroskopii w ciągu 3 miesięcy po zabiegu. Nie przeprowadzano eradykacji Helicobacter pylori. .


Materiał własny
Wśród 20 operowanych chorych było 15 mężczyzn w wieku od 19 do 55 lat (średnia 40 lat) i 5 kobiet w wieku od 27 do 57 lat (średnia 45 lat).
W 12 przypadkach przedziurawiony wrzód zlokalizowano w odźwierniku, u 5 chorych miejscem perforacji była dwunastnica, u 3 – okolica przedodźwiernikowa.
Średnicę otworu przedziurawienia oceniano względem średnicy 5-milimetrowego ssaka i mieściła się ona w zakresie od 2 do 7 mm, średnio 5 mm.
W 8 przypadkach otwór przedziurawienia zaopatrzono pojedynczym szwem, u 11 chorych założono dwa szwy, 1 otwór przedziurawienia wymagał założenia trzech szwów. W 11 przypadkach naszyto dodatkowo płatek z sieci większej.
Czas trwania operacji, liczony od pierwszego nacięcia skóry do założenia ostatniego szwu skórnego, trwał od 50 do 180 minut (średnio 85 minut), z tym że 4 ostatnie operacje trwały po około 50 minut.
W okresie pooperacyjnym czas utrzymywania drenów w jamie otrzewnej wynosił średnio 2,4 doby. Sondę żołądkową usuwano średnio w 2,4 doby pooperacyjnej, uzależniając decyzję o usunięciu od zalegania treści w żołądku.
Podaż płynów doustnie rozpoczynano z reguły w 3. dobie pooperacyjnej, po pojawieniu się perystaltyki jelit i oddaniu gazów przez chorego. W następnej dobie zaczęto podawanie diety płynnej, a w kolejnej – ogólnej.
W badanym materiale nie było zgonów, nie stwierdzono ropienia ran.
Pobyt na oddziale trwał od 4 do 21 dni, średnio 6 dni. Konieczność 3-tygodniowej hospitalizacji wystąpiła w jednym przypadku wymagającym reoperacji. Był to 53-letni mężczyzna z wywiadem choroby wrzodowej, przyjęty z powodu przedziurawienia przewodu pokarmowego. Chorego doraźnie operowano – laparoskopowo zeszyto wrzód dwunastnicy. Przebieg pooperacyjny do 4. doby był niepowikłany, wdrożono dietę płynną. W 5. dobie pojawiła się podwyższona ciepłota ciała 38°C, dołączyły bóle w nadbrzuszu. Ze względu na podejrzenie ropnia wewnątrzotrzewnowego w obrazie tomografii komputerowej i brak poprawy w leczeniu zachowawczym, w 10. dobie wykonano laparotomię. Śródoperacyjnie stwierdzono naciek zapalny otrzewnej i zlepy narządów nadbrzusza, niewielką ilość płynu surowiczo-krwistego, zlokalizowaną podprzeponowo po stronie prawej bez cech ropnia. W 8. dobie po laparotomii pojawiło się odmiedniczkowe zapalenie lewej nerki. Zastosowano antybiotykoterapię w postaci hydrochlorku doksycykliny, ceftazydymu, metronidazolu, mleczanu cyprofloksacyny. Chory w 21. dobie opuścił szpital w stanie ogólnym dobrym. .


Dyskusja
Rozwój laparoskopowych technik chirurgicznych obejmuje coraz większą liczbę możliwych do wykonania procedur. W niektórych przypadkach korzyści wynikające z zamiany metody klasycznej na laparoskopową są tak ewidentne i jednoznaczne, że zabieg wykonywany tym sposobem staje się złotym standardem. Dotyczy to przede wszystkim cholecystektomii. Za pewne i udowodnione przyjmuje się już, że w razie tej operacji dostęp laparoskopowy wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym, mniejszą liczbą powikłań infekcyjnych ran, krótszym pobytem w szpitalu i szybszą rekonwalescencją chorego [9, 10].
W przypadku innych operacji korzyści i przewaga metody laparoskopowej nie są już tak jednoznaczne. Dotyczy to również zaopatrywania przedziurawienia wrzodu trawiennego sposobem laparoskopowym. Przydatność i ewentualne korzyści wynikające z tej procedury nie są jeszcze ostatecznie określone.
Postęp w leczeniu farmakologicznym choroby wrzodowej doprowadził do znacznego zmniejszenia liczby planowych operacji w tej jednostce chorobowej. Mimo to liczba pacjentów wymagających interwencji chirurgicznej z powodu wystąpienia powikłania choroby wrzodowej, jakim jest przedziurawienie, utrzymuje się na niezmienionym poziomie.
Po pierwszym doniesieniu o laparoskopowym zaopatrzeniu przedziurawienia [8], szybko pojawiły się kolejne prace omawiające różne sposoby zamknięcia otworu przedziurawienia, tj. zeszycie pojedynczymi szwami [11], aplikacja gąbki żelatynowej lub kleju fibrynowego [12, 13], zaopatrzenie płatem sieci odciętej przy użyciu staplera [14] czy też wspomagane gastroskopowo zaopatrzenie więzadłem obłym wątroby [15].
Podczas operacji przeprowadzonych przez autorów, otwór przedziurawienia zaopatrywano pojedynczymi szwami, z reguły umocowując na nim dodatkowo płatek z sieci. Stosowano więc metodę sprawdzoną już w chirurgii konwencjonalnej, unikając pozostawiania ciał obcych w jamie brzusznej.
Do operacji laparoskopowych kwalifikowano także chorych, którzy przebyli już otwarcie jamy otrzewnej; czterokrotnie z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (OZWR), w jednym przypadku ze względu na przedziurawienie wrzodu żołądka przed ponad
20 laty i raz po operacji z powodu choroby przydatków. Nie obserwowano istotnych trudności w przeprowadzeniu operacji. Autorzy sądzą, że dyskwalifikacja od tej procedury, wynikająca jedynie z faktu przebytej uprzednio laparotomii, nie jest uzasadniona.
W materiale autorskim średni czas operacji metodą laparoskopową wynosił 85 minut. Analizując czas kolejnych zabiegów, należy podkreślić dużą rolę tzw. krzywej uczenia. Następne operacje wykonywano w znacząco krótszym czasie, osiągając średni czas zabiegu 50 minut liczony dla czterech ostatnich zabiegów, a więc zbliżony do metody klasycznej. W większości prac, porównujących metodę otwartą i laparoskopową, czas trwania procedury laparoskopowej jest istotnie dłuższy niż klasycznej [4, 16, 17], chociaż znane są również doniesienia, gdzie czas trwania operacji laparoskopowej okazał się istotnie krótszy [3].
Najbardziej czasochłonnym i często technicznie najtrudniejszym etapem operacji za każdym razem były odessanie treści zalegającej w wolnej jamie otrzewnej, usunięcie włóknika oraz jej wypłukanie. Trudności te są w naturalny sposób związane i proporcjonalne do czasu, jaki upłynął od wystąpienia przedziurawienia (określanego momentem pojawienia się typowego, silnego, nagłego bólu brzucha) do chwili przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia operacji. Kwalifikując chorych do operacji, autorzy stopniowo wydłużali ten czas. Początkowo granicznym okresem między początkiem choroby a rozpoczęciem operacji było 6 godzin, ale ostatecznie operowano chorych, u których pierwsze objawy pojawiły się 12 godzin, a w jednym przypadku ponad 24 godziny wcześniej.
Piśmiennictwo dotyczące laparoskopowego zaopatrywania przedziurawienia skupia się na zestawieniu tej metody z operacją otwartą. Porównywane są takie parametry, jak czas trwania operacji, podaż leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym, czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji, liczba i charakter powikłań [3, 4, 16, 17]. Z reguły zestawienie tych parametrów wypada nieznacznie na korzyść metody laparoskopowej lub nie wykazuje się istotnej przewagi którejś z tych dwóch technik.
Jednoznacznie podkreślany jest natomiast lepszy efekt kosmetyczny metody laparoskopowej.
Według autorów bardzo istotna jest rola laparoskopii w weryfikacji rozpoznania wstępnego w przypadkach niepewnych diagnostycznie, gdzie przyczyną zapalenia otrzewnej mogą być również inne schorzenia. Inspekcja wideoskopowa pozwala łatwo postawić właściwe rozpoznanie, umiejscowić ewentualne cięcie powłok i wybrać najodpowiedniejszą strategię postępowania.
Laparoskopowe zeszycie przedziurawionego wrzodu jest metodą godną polecenia i szerszego stosowania. Okazuje się być w pełni bezpieczna dla chorego. Technika tego zabiegu jest stosunkowo łatwa do opanowania przez chirurga mającego doświadczenie tylko w podstawowych technikach laparoskopowych. Ma wszelkie cechy, aby wejść do grona procedur wykonywanych rutynowo, obok laparoskopowej cholecystektomii i appendektomii w ramach ostrego dyżuru. .


Piśmiennictwo.

1. Svanes C, Lie RT, Kvåle G i wsp. Incidence of perforated ulcer in Western Norway 1935-1990: cohort- or period-dependent time trends? Am J Epidemiol 1995; 141: 836-44.
2. Koo J, Ngan YK, Lam SK. Trends in hospital admission, perforation and mortality of peptic ulcer in Hong Kong from 1970-1980. Gastroenterology 1983; 84: 1558-62.
3. Siu WT, Leong HT, Law BK i wsp. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. A randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 313-9.
4. Naesgaard JM, Edwin B, Reiertsen O i wsp. Laparoscopic and open operations in patients with perforated peptic ulcer. Eur J Surg 1999; 165: 209-14.
5. McGuire HH Jr, Horsley JS 3rd. Emergency operations for gastric duodenal ulcer in high risk patients. Ann Surg 1986; 203: 551-7.
6. Jordan GL Jr, DeBakey ME, Duncan JM Jr. Surgical management of perforated peptic ulcer. Ann Surg 1974; 179: 628-33.
7. Crofts TJ, Park KG, Steel RJ i wsp. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Engl J Med 1989; 320: 970-3.
8. Mouret P, Francois Y, Vignal J i wsp. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1990; 77: 1006.
9. Vagenas K, Karamanakos SN, Spyropoulos C i wsp. Laparoscopic cholecystectomy: a report from a single center. World J Gastroenterol 2006; 12: 3887-90.
10. Keus F, de Jonq JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD006231.
11. Sunderland GT, Chisholm EM, Lau WY i wsp. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1992; 79: 785.
12. Lau WY, Leung KL, Zhu XL i wsp. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1995; 82: 814-6.
13. Lau WY, Leung KL, Kwong KH i wsp. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg 1996; 224: 131-8.
14. Darzi A, Cheshire NJ, Somers SS i wsp. Laparoscopic omental patch repair or perforated duodenal ulcer with an automated stapler. Br J Surg 1993; 80: 1552.
15. Costalat G, Dravet F, Noel P i wsp. Coelioscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatis. Surg Endosc 1991; 5: 154-5.
16. Michelet I, Agresta F. Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach. Eur J Surg 2000; 166: 405-8.
17. Lunevicius R, Morkevicius M. Comparison of laparoscopic vs. open repair for perforated duodenal ulcers. Surg Endosc 2005; 19: 1565-70.