Original paper
A retrospective evaluation of adverse drug reactions of azathioprine in patients with autoimmunological skin diseases

Wprowadzenie
Azatiopryna (AZA) jest immunosupresyjnym prolekiem, stosowanym w prewencji odrzutu przeszczepów narządów wewnętrznych oraz leczeniu m.in. nieswoistych zapaleń jelit, ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci, reumatoidalnego zapalenia stawów i autoimmunologicznych chorób skóry. W dermatologii jest szeroko stosowana w leczeniu kolagenoz oraz chorób pęcherzowych [1, 2]. W wątrobie AZA ulega rozpadowi do 6-merkaptopuryny, która następnie pozawątrobowo jest metabolizowana do cytotoksycznych nukleotydów – pochodnych 6-tioguaniny (6-TGN) [3]. Nukleotydy te, po wbudowaniu do DNA hamują dalszy proces replikacji nici DNA. W konsekwencji dochodzi do zahamowania proliferacji komórek, m.in. komórek układu immunologicznego, a tym samym do osłabienia odpowiedzi immunologicznej [4, 5]. W organizmie człowieka 6-merkaptopuryna podlega również enzymatycznym przemianom, wiodącym do powstania nietoksycznych metabolitów [6, 7]. Jednym z kluczowych enzymów tych przemian jest S-metyltransferaza tiopuryny (TPMT, EC 2.1.1.67) [8]. Wykazano odwrotną zależność pomiędzy wewnątrzkomórkową akumulacją 6-TGN a aktywnością TPMT; u pacjentów z obniżoną aktywnością TPMT dochodzi do wzrostu stężenia 6-TGN we krwi i jej akumulacji w tkankach, a tym samym zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych [9, 10]. Działania niepożądane azatiopryny obejmują szeroką gamę objawów, z których najbardziej niebezpieczne jest toksyczne uszkodzenie wątroby i supresja szpiku. Efektem uszkodzenia szpiku może być rozwój infekcji, wstrząs septyczny, a nawet zgon chorego. Nadwrażliwość na omawiany lek może się również objawiać zapaleniem trzustki, gorączką, bólami stawowo-mięśniowymi, nudnościami, wymiotami, biegunką oraz zmianami rumieniowymi skóry [11, 12]. Stwierdzono również, że akumulacja 6-TGN uwrażliwia komórki na promieniowanie ultrafioletowe typu A, prowadząc do wystąpienia mutacji, czego kliniczną konsekwencją może być nowotwór skóry [13, 14]. Potencjalna toksyczność AZA wymaga, aby podczas jej stosowania monitorować funkcję narządów wewnętrznych oraz szpiku kostnego [15–17]. Wydaje się, że analiza występowania działań niepożądanych w określonych grupach pacjentów może dostarczyć informacji, które przyczynią się do zminimalizowania ryzyka wystąpienia takich działań. Ponadto scharakteryzowanie grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku występowania objawów niepożądanych jest istotnym elementem obecnie postulowanej indywidualizacji terapii, która w znacznym stopniu przyczynia się do ograniczenia hospitalizacji spowodowanej niepożądanymi reakcjami polekowymi [18, 19]. Ograniczona liczba opracowań dotyczących występowania działań niepożądanych azatiopryny, w szczególności u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami skóry, stała się motywacją do niniejszej pracy.
Cel pracy
Celem pracy było scharakteryzowanie działań niepożądanych azatiopryny u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami skóry.
Materiał i metody
Materiał badawczy stanowiły historie chorób pacjentów, którzy w latach 1979–2005 byli hospitalizowani w Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej w Gdańsku. W tym okresie opieką było objętych 294 pacjentów z rozpoznanymi (na podstawie obrazu klinicznego i laboratoryjnych badań dodatkowych) autoimmunologicznymi chorobami skóry. Spośród historii chorób tych pacjentów wyodrębniono i poddano analizie dokumentację chorych leczonych AZA. W tej grupie znalazło się 151 pacjentów: 135 kobiet i 16 mężczyzn (K/M – 89,4%/10,6%), w przedziale wiekowym 10–95 lat; średni wiek chorych wynosił 51,1 roku. Występowanie działań niepożądanych analizowano w oparciu o informacje pochodzące z badania podmiotowego i przedmiotowego oraz z badań laboratoryjnych (morfologia krwi obwodowej, aktywność aminotransferazy alaninowej i asparaginowej oraz amylazy we krwi). Z grupy pacjentów leczonych AZA wyodrębniono tych chorych, u których pojawiły się działania niepożądane, i zaklasyfikowano ich do grupy A. Pozostałych pacjentów włączono do grupy B. Badania morfologiczne i biochemiczne zostały przeprowadzone w Laboratorium Centralnym Państwowego Szpitala Klinicznego w Gdańsku.
Wyniki
W latach 1979–2005 pod opieką Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM w Gdańsku znajdowało się 151 pacjentów leczonych AZA z powodu różnych autoimmunologicznych chorób skóry (tab. 1.). U 37,7% chorych z tej grupy rozpoznano toczeń rumieniowaty układowy, u 19,2% różne odmiany pęcherzycy, a u 15,2% twardzinę układową. Pozostałe 27,9% pacjentów stanowili chorzy z innymi schorzeniami z autoagresji (tab. 2.). W poszczególnych grupach chorób liczba kobiet wielokrotnie przewyższała liczbę mężczyzn, a jedynie wśród pacjentów z pęcherzycami odnotowano znamienny udział mężczyzn, wynoszący 25,6% (tab. 2.). Największą grupę pacjentów stanowili chorzy w wieku 40–59 lat (47%) (tab. 3.). Stosowana dawka AZA mieściła się w zakresie 50–200 mg/dobę, przy czym 79,5% pacjentów otrzymywało AZA w dawce 100 mg/dobę (tab. 4.). U 86,8% pacjentów okres przyjmowania AZA był krótszy niż 6 mies. (tab. 5.). Działania niepożądane stwierdzono u 19 (12,6%) chorych leczonych AZA. W grupie tej było 18 kobiet i 1 mężczyzna (tab. 1., grupa A). Najwyższy odsetek działań niepożądanych, wynoszący 25, stwierdzono u pacjentów w przedziale wiekowym 20–29 lat. Zaobserwowano również tendencję wzrostową działań niepożądanych w odsetku pacjentów grupy A korelującą ze wzrostem dawki AZA. Odsetek pacjentów przyjmujących AZA w dawce 50 mg/dobę, u których wystąpiły objawy niepożądane, wynosił 10,5%, natomiast przy dawce AZA 150–200 mg/dobę – 16,7% (tab. 4.). Działania niepożądane występowały przede wszystkim w pierwszych 6 mies. terapii AZA (grupa to obejmowała 73,7% pacjentów) (tab. 5.). Najczęściej obserwowano mielosupresję, uszkodzenie wątroby (ponad 3-krotny wzrost aktywności ALT i AST), nudności, wymioty, bóle głowy (tab. 6.). Mielosupresja występowała najwcześniej, tj. pomiędzy 1. a 3. tyg. terapii. W badaniu krwi obwodowej stwierdzano leukopenię (liczba leukocytów 1,92–3,35 x 10⁹/l), trombocytopenię (liczba trombocytów 114–142 x 10⁹/l) oraz anemię (hemoglobina 10,6–11,1 g/dl). Spośród pacjentów, u których wykazano mielosupresję, u 2 zaobserwowano pancytopenię. U kolejnych 2 leukopenię i anemię, a u 1 trombocytopenię. U pacjenta z trombocytopenią stwierdzono równocześnie ostre zapalenie trzustki. U pozostałych pacjentów objawy niepożądane leku pojawiły się po przynajmniej rocznym okresie przyjmowania AZA i obejmowały: mielosupresję, uszkodzenie wątroby oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Należy zaznaczyć, że spośród wszystkich chorych przyjmujących AZA 88,7% przyjmowało równocześnie glikokortykosteroidy w dawce 30–60 mg/dobę w przeliczeniu na prednison. Odsetek pacjentów leczonych AZA i steroidami był podobny w grupie A i B.
Omówienie wyników
Od 1979 do 2005 r. pod opieką Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej w Gdańsku znajdowało się 294 pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami skóry. 52% spośród nich było leczonych AZA (50–200 mg/dobę). U 19 pacjentów z tej grupy odnotowano działania niepożądane. Występowanie działań niepożądanych u 12,6% pacjentów leczonych danym lekiem pozwala zaliczyć azatioprynę, zgodnie z klasyfikacją WHO, do leków wywołujących bardzo często objawy niepożądane [20]. Jak wynika z wcześniej opublikowanych danych, tak wysoki odsetek działań niepożądanych po stosowaniu AZA stwierdzono również w innych ośrodkach. Wykazano np., że u chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit działanie niepożądane AZA występuje u 15–28% leczonych [21]. Ponadto dane z piśmiennictwa wskazują, że ok. 1/4 pacjentów nie odpowiada na leczenie AZA, a u 30% pacjentów leczonych AZA należy spodziewać się nawrotu choroby [11]. Biorąc powyższe obserwacje pod uwagę, wydaje się istotne, aby scharakteryzować tych pacjentów, którzy są szczególnie podatni na toksyczne działanie AZA. Poszerzenie wiedzy na temat toksycznego działania leku u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami skóry ma znaczenie przede wszystkim ze względu na możliwość ograniczenia skutków działań niepożądanych AZA. Retrospektywna analiza działań niepożądanych azatiopryny wykazała, że występowały one częściej wśród młodszych pacjentów, szczególnie w grupie wiekowej 20–29 lat. Częstość objawów była również zależna od dawki leku. Tak jak przedstawiono w tab. 4, im większa dawka AZA, tym wyższy odsetek pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane. Analizując częstość występowania działań niepożądanych AZA w poszczególnych grupach chorób autoimmunologicznych, nie stwierdzono znamiennych różnic, co może wskazywać, że zaburzenia prowadzące do rozwoju poszczególnych chorób nie są czynnikami wpływającymi na występowanie działań niepożądanych AZA. Najczęstszym stwierdzanym działaniem niepożądanym po stosowaniu azatiopryny była mielosupresja. Pomimo że w większości przypadków mielosupresję stwierdzono po bardzo krótkim okresie stosowania AZA (1–3 tyg. od początku terapii), to należy podkreślić fakt, że działanie to ujawniało się również w póŹniejszym okresie, tj. po roku, 2, a nawet 4 latach stosowania AZA. Wśród innych działań niepożądanych występujących w czasie krótkotrwałego i długotrwałego stosowania AZA stwierdzono uszkodzenie wątroby. Reasumując, ryzyko wystąpienia mielosupresji oraz uszkodzenia wątroby jest największe w początkowym okresie leczenia, ale również istnieje w dowolnym czasie terapii AZA. Potwierdza to postulowaną tezę, by w trakcie terapii AZA monitorować funkcję szpiku kostnego oraz wątroby. I tak Brytyjskie Towarzystwo Dermatologiczne w opublikowanych wytycznych dotyczących stosowania AZA zaleca, aby morfologia krwi obwodowej oraz parametry funkcji wątroby były wykonywane raz na tydzień przez 1. mies. terapii, a następnie raz na 3 mies. prowadzonego leczenia [1]. Powszechnie postulowanym czynnikiem sprzyjającym występowaniu działań niepożądanych jest zmniejszona aktywności enzymów inaktywujących AZA lub jej metabolity. Jednym z nich jest S-metyltransferaza tiopuryny (TPMT, EC 2.1.1.67); enzym, którego gen podlega polimorfizmowi [22]. Opisano 2 dzikie allele, którym fenotypowo odpowiada prawidłowa aktywność TPMT oraz co najmniej 9 wariantów alleli, które fenotypowo charakteryzują się zmniejszoną aktywnością TPMT [23, 24]. Ok. 90% populacji kaukaskiej wykazuje wysoką aktywność TPMT, natomiast 1 na 300 osób wykazuje bardzo niską aktywność TPMT, a 10% populacji aktywność pośrednią [25, 26]. Szacuje się, że obniżona aktywność TPMT występuje u 5–10% pacjentów, u których stwierdzono mielosupresję. Pozostałe przypadki mielosupresji u pacjentów leczonych AZA nie znajdują wytłumaczenia w polimorfizmie TPMT [21]. Wśród innych czynników prowadzących do mielosupresji u pacjentów leczonych AZA wymienia się współistniejącą infekcję wirusową oraz przyjmowane leki, np. aminosalicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antykoagulanty i diuretyki [11]. W obecnej pracy poddano analizie pacjentów, którzy jednocześnie z AZA przyjmowali steroidy lub cyklofosfamid. W grupie pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane, i w grupie bez nich, stwierdzono zbliżony odsetek chorych i na tej podstawie nie wydaje się, że stosowanie steroidów zwiększało ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych AZA. Podobnie nie ma podstawy sądzić, że cyklofosfamid uwrażliwia pacjentów na AZA. Podsumowując, można stwierdzić, że pacjenci z autoimmunologicznymi chorobami skóry przed 30. rokiem życia są najbardziej narażeni na wystąpienie działań niepożądanych AZA. Działanie takie występuje niezależnie od choroby podstawowej. Mielosupresja oraz zaburzenia funkcji wątroby są najczęściej występującymi objawami niepożądanymi zarówno podczas krótkotrwałego, jak i długotrwałego leczenia AZA, dlatego też monitorowanie funkcji szpiku kostnego oraz wątroby należy prowadzić przez cały czas leczenia AZA.
Praca została wykonana w Samodzielnej Pracowni Terapii Monitorowanej i Farmakogenetyki oraz Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Piśmiennictwo
1. Anstey AV, Wakelin S, Reynolds NJ. Guidelines for prescribing azathioprine in dermatology. Br J Dermatol 2004, 151: 1123-32. 2. Armstrong VW, Oellerich M. New developments in the immunosuppressive drug monitoring of cyclosporine, tacrolimus and azathioprine. Clin Biochem 2000, 34: 1009-14. 3. Rowland K, Lennard L, Lilleyman JS. In vitro metabolism of 6-mercaptopurine by human liver cytosol. Xenobiotica 1999; 29: 615-28. 4. Pan BF, Nelson JA. Characterization of the DNA damage in 6-thioguanine-treated cells. Biochem Pharmacol 1990; 40: 1063-9. 5. Swann PF, Waters TR, Moulton DC, et al. Role of postreplicative DNA mismatch repair in the cytotoxic action of thioguanine. Science 1996; 273: 1109-12. 6. Coulthard SA, Hogarth LA. The thiopurines: An update. Invest New Drugs DOI 10.1007/s10637-005-4020-8. 7. Lennard L. The clinical pharmacology of 6-mercaptopurine. Eur J Clin Pharmacol 1992; 43: 329-39. 8. Reuther LO, Vainer B, Sonne J, et al. Thiopurine methyltransferase (TPMT) genotype distribution in azathioprine-tolerant and -intolerant patients with various disorders. The impact of TPMT genotyping in predicting toxicity. Eur J Clin Pharmacol 2004; 59: 797-801. 9. Coulthard SA, Hogarth LA, Little M, et al. The effect of thiopurine methyltransferase expression on sensitivity to thiopurine drugs. Mol Pharmacol 2002; 62: 102-9. 10. Lennard L, Van Loon JA, Weinshilboum RM. Pharmacogenetics of acute azathioprine toxicity: Relationship to thiopurine methyltransferase genetic polymorphism. Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 149-54. 11. Hadithy AF, de Boer NK, Derijks LJ, et al. Thiopurines in inflammatory bowel disease: Pharmacogenetics, therapeutic drug monitoring and clinical recommendations. Dig Liver Dis 2005; 37: 282-97. 12. Tassaneeyakul W, Srimarthpirom S, Reungjui S, et al. Azathioprine-induced fatal myelosuppression in a renal-transplant recipient who carried heterozygous TPMT*1/*3C. Transplantation 2003; 76: 265-6. 13. Fortina AB, Piaserico S, Caforio AL, et al. Immunosuppressive level and other risk factors for basal cell carcinoma and squmous cell carcinoma in heart transplant recipients. Arch Dermatol 2004; 140: 1079-85. 14. O’Donovan P, Prrett CM, Zhang X, et al. Azathioprine and UVA light generate mutagenic oxidative DNA damage. Science 2005; 309: 1871-4. 15. Armstrong VW, Shipkova M, von Ahsen N, et al. Analytic aspects of monitoring therapy with thiopurine medications. Ther Drug Monit 2004; 26: 220-6. 16. Berth-Jones J, Takwele A, Tan E, Barclay G, et al. Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Br J Dermatol 2002; 147: 324-30. 17. Murphy LA, Atherton D, Chir MB. Azathioprine as a treatment for severe atopic eczema in children with a partial thiopurine methyl transferase (TPMT) deficiency. Pediatric Dermatology 2003; 20: 531-4. 18. Veal G, Coulthard SA, Boddy AV. Chemotherapy individualization. Invest New Drugs 2003; 21: 149-56. 19. Weinshilboum R. Inheritance and drug response. N Engl J Med 2003; 348: 529-37. 20. Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HY i wsp. Niepożądane działanie leków. W: Farmakologia i toksykologia. Danysz A (red.). Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław, 2004: 89-99. 21. Lennard L. TPMT in the treatment of Crohn’s disease with azathioprine. Gut 2002; 51: 143-6. 22. Yates CR, Krynetski EY, Loennechen T, et al. Molecular diagnosis of thiopurine S-methyltransferase deficiency: genetic basis for azathioprine and mercaptopurine intolerance. Ann Intern Med 1997; 126: 608-14. 23. Krynetski EY, Tai HL, Yates CR, et al. Genetic polymorphism of thiopurine S-methyltransferase: clinical importance and molecular mechanism. Pharmacogenetics 1996; 6: 279-90. 24. Weinshilboum R. Thiopurine pharmacogenetics: clinical and molecular studies of thiopurine methyltransferase. Drug Metab Dispos 2001; 29: 601-5. 25. Collie-Duguid ES, Prichard SC, Powrie RH, et al. The frequency and distribution of thiopurine methyltransferase alleles in Caucasian and Asian population. Pharmacogenetics 1999; 9: 37-42. 26. Spire-Vayron da la Moureyre C, Debuysere H, Mastain B, et al. Genotypic and phenotypic analysis of the polymorphic thiopurine S-methyltransferase gene (TPMT) in a European population. Br J Pharmacol 1998; 125: 879-87.